Dra. Leandra Piana
19 de febebreo de 2014
 Enf. ampollar autoinmune que se produce en asociación
con ciertos tipos de canceres.
 Es la forma menos común pero más grave de
pénfigo.
 En 2001 Nguyen y col. propusieron el término
síndrome multiorgánico autoinmune
paraneoplásico en lugar de PNP. Esto es debido a que
los autoanticuerpos se unen a varios tejidos además de
la piel (riñón, intestino delgado, colon, tiroides)
Sin embargo, no ha ganado una amplia aceptación y
PNP es todavía utilizado.
 La incidencia es desconocida, pero es mucho menos
frecuente que el pénfigo vulgar o el pénfigo foliáceo.
 No parece haber ninguna predilección sexo.
 45 y 70 años y en niños y adolescentes.
Tumores asociados
Casi todos los pacientes tienen una neoplasia maligna o
benigna asociada.
Oculta
Diagnosticarse
juntos
Después del tto
del Tx
Tx hematológicos (84%)
-LNH (38,6%)
-LLC (18,4%)
-Enf. Castleman (18,4%)
-Timoma (5,5%)
-Macroglobulinemia de
Waldenström (1,2%)
-Linfoma Hodgkin (0,6 %)
-Gammapatía monoclonal
(0,6%)
Tx no hematológicos
-Carcinomas de origen
epitelial (8,6%)
-Sarcomas de origen
mesenquimal (6,2%)
-Melanoma (0,6 %)
En niños y adolescentes, PNP es más comúnmente asociado con EC y suele
ser el signo de presentación. Este tumor es poco frecuente en la población
general, pero es la tercera neoplasia más común asociada con PNP.
Etiología y genética
Asociado con los alelos:
HLADRB1 *3
Cw * 14
en pctes caucásicos
en pctes chinos
A diferencia del PV y PF: Alelos HLA-DR4 y
DR14
Patogenia
Los antígenos contra los cuales van dirigidos los
autoanticuerpos son:
PLAQUINAS
Envoplaquina, periplaquina, desmoplaquinas I
y II, plectina
Característico del PNP
Son proteínas q se encuentran en las placas intracelular es de desmosomas y
hemidesmosomas y están involucradas en la unión de los filamentos de queratina.
DESMOGLEINAS 3 y 1
También en PV y PF
ANTIGENO PENFIGOIDE AMPOLLAR 1 (BPAG1)
PROTEINA NO IDENTIFICADA
Interviene tanto la inmunidad humoral como la celular, a
diferencia del PV y del PF.
Se han propuesto diferentes hipótesis:
Producción de autoanticuerpos contra las proteínas epiteliales por los tumores
Reactividad cruzada de Ag tumores y Ag epidermicos (Plaquinas)
Niveles elevados de IL-6
Difusión de epítopes
Inmunidad celular
Clínica
Lesiones en mucosas
Estomatitis
Signo mas constante y precoz
Afecta orofaringe,
lengua y labios,
sobretodo borde
de lengua y
bermellón de los
labios.
También afecta
mucosa de nariz,
faringe, laringe,
esófago, conjuntivas
y región anogenital
Semejante a eritema multiforme y Sme de Stevens-Johnson
Lesiones cutáneas
Aparecen después de las
lesiones de la mucosa
Afecta cualquier sitio.
Predomina en la parte
superior del cuerpo
Lesiones semejantes a pénfigo, penfigoide, eritema
multiforme, enfermedad injerto contra huésped o
liquen plano.
Cada tipo de presentación se produce con una incidencia
similar.
La morfología de las lesiones depende de si predomina
la citotoxicidad mediada por células u humoral.
Pueden coexistir diferentes morfologías a la vez y
una morfología puede evolucionar a otra en el
tiempo.
 En la presentación de ampollas flácidas, las lesiones
pueden parecerse a los de PV y PF.
 Estas ampollas pueden convertirse en grandes áreas de
denudación con una apariencia similar a necrólisis
epidérmica tóxica (NET).
● Cuando las ampollas se producen en las regiones
acrales, se diferencia del PV xq éste rara vez afecta estas
zonas.
● Cuando
las ampollas aparecen en las extremidades
distales y son tensas, pueden imitar al penfigoide
bulloso
● La erupción tiende a ser predominantemente
liquenoide cuando la enfermedad es crónica o después
del inicio del tratamiento.
Compromiso de otros órganos
A diferencia de otras formas de pénfigo que sólo afecta
epitelio escamoso, PNP puede afectar a otros tipos de
epitelios, tales como el pulmonar, gastrointestinal y
respiratorio.
Las manifestaciones pulmonares incluyen enf.
obstructiva, que puede progresar a bronquiolitis
obliterante y la muerte.
-Incidencia de 50% o más.
-Más fcte en niños asociados a EC.
-Disnea, radiografía tórax normal.
Diagnóstico
HISTOLOGIA
Se correlacionan con la morfología de las lesiones clínicas:
Acantolisis suprabasal
Dermatitis de interfaz y
liquenoide
ampollas no inflamatorias
lesiones
maculopapulares
inflamatorias
(I)
Acantolisis suprabasal con hendiduras
Se observa con más frecuencia en las lesiones orales
Acantólisis suprabasal puede acompañarse de hendiduras que pueden
parecerse al pénfigo vulgar
(II)
Dermatitis Interfaz
Exocitosis de células inflamatorias en la epidermis
Ocurre con o sin acantólisis
Puede acompañarse de melanófagos en la dermis papilar
Cuadro histológico puede parecerse a lupus eritematoso cutáneo o
dermatomiositis
(III) Disqueratosis
Una característica distintiva del PNP es que la disqueratosis aparece con
acantólisis suprabasal
El número de queratinocitos disqueratósicos es variable y se puede
encontrar en todos los niveles de la epidermis, pero más a menudo dentro
de las zonas de acantólisis
Puede parecerse a los cambios observados en el eritema multiforme o de
enfermedad injerto contra huésped
(IV) Cambios liquenoides
Una banda liquenoide puede verse a lo largo de la unión dermo-epidérmica
Puede ser mal diagnosticada como liquen plano
ESTUDIOS INMUNOLOGICOS
●IFD (biopsia perilesional)
Depósitos de autoanticuerpos IgG y C3 en los espacios
intercelulares epidérmicos
Depósitos lineales de IgG o C3 en la zona de la membrana
basal, debido a la unión de autoanticuerpos a BPAG1
ayuda a diferenciar de otros tipos de pénfigo, en el que
los depósitos de Ig se encuentran entre los queratinocitos
pero no en membrana basal.
DIF es negativo en la
mitad de los pacientes
Falsos negativos:
-en las biopsias de la
mucosa x abundante
tejido necrótico
-en las lesiones
liquenoides donde
predomina la
inmunidad celular
DIF positiva no es
obligatoria para el
diagnóstico
● IFI (usando vejiga de rata)
Detecta autoAc. circulantes contra la zona intercelular del
epitelio estratificado o de transición.
-envoplaquina
-periplaquina
-desmoplaquina I y II
Más específicas
S: 75% E: 83%
Esto es porque el epitelio de transición de la vejiga de rata
contiene desmoplaquina y no las demás.
No todos los pacientes con PNP tiene anticuerpos contra todos
los antígenos del complejo plaquina.
Una IFI positiva
por sí sola no es
diagnóstica
Falsos positivos:
-Ac antidesmoplaquinas:
PV, eritema multiforme
-Ac antiperiplaquina:
PF y TEN
-Antienvoplaquina:
rara vez en PF y PV
● INMUNOPRECIPITACION
Prueba más sensible y
específica para la
demostración de Ac. antiplaquinas
Disponibilidad limitada.
Criterio
importante para
diagnóstico de
PNP.
● Immunoblotting y ELISA
Detecta autoAc contra plaquinas
● ESTUDIOS DE IMAGENES
Realizar TAC tórax, abdomen y pelvis
Buscar
Neoplasia
asociada
Criterios diagnósticos
No existen criterios diagnósticos globalmente
aceptados para PNP.
En 1993, Camisa y Helm revisaron estos criterios
Diagnóstico:
3 Mayores
0
2 Mayores y 1 menor
Diagnóstico diferenciales
D/D entre PNP de PV o PF:
-Asociación con un
desorden linfoproliferativo
-IFI positiva
-Immunoblotting positivo
para bandas de envoplaquina
o periplaquina
Tratamiento
Aunque un mejor pronóstico se puede esperar cuando la
malignidad subyacente es menos agresiva, a veces son las
lesiones de piel y mucosa las que llevan a la muerte.
● Tratamiento del tumor
-Resecar el tumor siempre que sea posible. Esto puede
llevar a la resolución completa del PNP en los tumores
benignos.
-Se recomienda indicar Ig EV perioperatoria en una dosis
total de 1-2 g kg para bloquear la liberación de
autoanticuerpos por el tumor durante la cirugía.
Después de la cirugía:
-Los títulos de autoanticuerpos en suero disminuyen
significativamente dentro de 6 a 8 semanas.
-Las lesiones cutáneas suelen mejorar o remitir dentro de
6 a 11 semanas.
La recuperación de lesiones de la mucosa tiende a ser más
lento y puede tardar medio año.
La enfermedad a menudo progresa a pesar de la escisión
quirúrgica y quimioterapi.a
 Manejo de los fenómenos autoinmunes
Primera línea: altas dosis de corticosteroides.
El uso concomitante de inmunosupresores tales como
Azatioprina, Ciclosporina y Mofetil Micofenolato reduce la
dosis de esteroides.
La combinación de prednisolona a 0,5-1,0 mg/kg/día y
ciclosporina a 5 mg/kg/día o ciclofosfamida en 1 a 2
mg/kg/dia ha demostrado ser eficaz.
Terapias menos convencionales:
-Plasmaféresis
-Inmunoglobulina ev
-Rituximab, anticuerpo monoclonal para CD20 en pctes
con linfomas de celulas B.
-El Alemtuzumab, anticuerpo monoclonal humanizado
contra CD52, utilizado para inducir la remisión a largo
plazo en paciente con LLC de celulas B
Pueden ser considerados cuando el tratamiento inicial
falla, cuando el paciente está gravemente enfermo o
cuando se requiere una intervención rápida
● Manejo de las complicaciones
-Mayor susceptibilidad a infecciones de la piel por la
pérdida de integridad y el uso inmunosupresores.
Tto ATB temprano.
-Analgesia
-SNG para alimentación
Pronóstico
Mortalidad asociada a tx maligno: 90%
Es de mejor Px. cuando está asociado con tumores benignos e
incluso pueden remitir cuando tumores como timoma y
EC son extirpados.
La muerte ocurre por complicaciones de la enfermedad o del
tratamiento, tales como sepsis, falla multiorgánica, hemorragia
gastrointestinal e insuficiencia respiratoria.
La afectación pulmonar se produce en 30 a 92 %. La
bronquiolitis constrictiva puede seguir aumentando a pesar de
la mejora en las manifestaciones mucocutáneas.
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Penfigo Paraneoplásico. A. Anning Yong and Hong Liang Tey