Dra. Georgina Cruz Morales
Residente de Primer Año
Ginecología Oncológica
• Cáncer cérvico uterino  problema mundial de salud
• Tercer lugar en frecuencia entre los tumores
malignos de la mujer
• 75% de los diagnósticos corresponde a países en vías
de desarrollo
– 20 a 30% de los cánceres femeninos
• Mayores tasas de incidencia se encuentran en
algunos países de África, Asia, Centro y Sudamérica
Torres-Lobatón A, et al. Ginecol Obstet Mex 2013; 81:71-76.
EMBRIOLOGÍA
ANATOMÍA
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
CUADRO CLÍNICO
PATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
ESTADIFICACIÓN
FACTORES PRONOSTICOS
SEGUIMIENTO
Generalidades CaCu
EMBRIOLOGÍA
Sadler. Langman: Embriología Médica: con orientación clínica. 10ª Edición
Generalidades CaCu
ANATOMÍA
Moore. Anatomía con orientación clínica 3 ed.
ANATOMÍA
Tercio inferior del útero
Porción fibromuscular
Forma cilíndrica o cónica
Longitud 3 a 4 cm
Diámetro 2,5 cm
Canal EC 6-8 mm
2 porciones:
• Supravaginal
• Infravaginal
Moore. Anatomía con orientación clínica 3 ed.
ANATOMÍA
Medios de Fijación
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
ANATOMÍA
Irrigación y Drenaje Venoso
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
ANATOMÍA
Inervación
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
ANATOMÍA
PRIMER GRUPO
GANGLIONAR
Drenaje linfático
SEGUNDO GRUPO
GANGLIONAR
HENRIKSEN
- Para-cervicales
- Iliacos comunes
- Parametriales
- Para-aórticos
- Obturadores
- Paracavales
- Hipogástricos
- Inguinales
- Iliacos externos
- Retrocavales
- Sacros
- Intercavoaorticos
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
Disaia Ginecología Oncológica 2008: 197.
Generalidades CaCu
Incidencia
527624 casos (7.6%)
Mortalidad
265653 casos (7.5%)
Prevalencia
1547161 casos (9%)
Generalidades CaCu
INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El + importante.
Infección por VPH de alto riesgo es necesaria pero
no suficiente
Detectable en el 99.7% con CaCu
Persistencia**
Cofactores que aumentan el riesgo y persistencia de la
infección
Ann Intern Med 2011; 155:698-705
INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Holowaty P, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91:252-258
FACTORES DE RIESGO
Raza blanca
Nivel socioecómico bajo
INFECCION VIH /CLAMIDYA /
HERPES VIRUS
FACTORES
SOCIOECONÓMICOS
HABITOS
SEXUALES
FACTORES
REPRODUCTIVOS
Ann Inter Med 2001:155:698-705
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
•
No. Parejas sexuales (+6)
• RR 3.00(2.50-3.60) para c. escamoso
• RR 2.95 (2.11-4.13) para adeno
Edad de primer embarazo
(<18)
• RR 2.09 (1.95-2.24) para c. escamoso
• RR 1.91 (1.66-2.20) para adeno
No. partos de término
(+5)
• RR 2.12(1.95-2.24) para c. escamoso
• RR 1.76 (1.48-2.11) para adeno
Edad de primer parto
(<17)
• RR 2.77(2.42-3.19) para c. escamoso
• RR 1.85 (1.34-2.56) para adeno
Uso de AO
• RR 1.08 (1.06-1.09) para c. escamoso
• RR 1.07 (1.04-1.11) para adeno
IMC
Tabaquismo
Tamizaje (Pap)
• SIN SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA
• RR 1.33 (1.19-1.49) para c. escamoso
• RR 1
8,097 CaCU escamoso
1,374 CaCU adeno
26,445 controles
12 estudios epidemiológicos
FACTORES REPRODUCTIVOS
11.161 mujeres con carcinoma invasivo
5402 mujeres con NIC 3
33.542 mujeres sin CaCu
25 estudios epidemiológicos con
carcinoma invasivo
MULTIPARAS: RR 1,76 ( IC del 95 % : 1,53 a 2,02 )
EDAD DEL PRIMER EMBARAZO A TÉRMINO (< 17
AÑOS): RR 1,77 ( IC DEL 95 % : 1,42 A 2,23 )
* Fue similar en todos los estratos geográficos y sociales, la
educación, el tabaquismo, la historia de Prueba de
Papanicolaou y el uso de métodos anticonceptivos
•
•
•
•
PH del embarazo (concentraciones de estrógeno y
progesterona)
Traumatismo en el periodo expulsivo
• Ectopia
Inmunosupresión asociada al embarazo
Uso de anticonceptivos orales durante 10 años a partir
de los 20 años a 30 años  incidencia acumulada de
CaCu
FACTORES DE RIESGO
13,541 mujeres CaCU
23.017 mujeres sin CaCU
23 estudios epidemiológicos
FUMADORES ACTUALES Aumento del riesgo de
carcinoma de células escamosas del cuello uterino
en comparación a los NO fumadores
(RR 1.60 IC 95 % : 1,48 a 1,73)
Aumento de riesgo de los EX
FUMADORES aunque en menor medida
( RR 1.12 IC 95%: 01.01 a 01.25)
NO HUBO ASOCIACIÓN ENTRE EL TABAQUISMO Y
EL ADENOCARCINOMA DEL CUELLO UTERINO
(RR 0,89 ( 0,74-1,06 ) y RR 0,89 ( 0,72-1,10 ) para
los fumadores actuales y ex fumadores,
respectivamente)
Metabolitos acción directa en el ADN
Disminución de las cél de Langerhans (alteración
de la respuesta mediada por células)
Inhibición de genes supresores de la familia FHIT
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
•
•
Duración < 5 años
• RR 1,1 ( IC 95 % 1.1 -1.2 )
5-9 años
• RR 1,6 ( IC 95% 1.4 -1.7 )
10 o más años
• RR 2,2 ( IC 95% 1.9 -2.4 )
28 estudios
12 531 mujeres CaCU
VPH serotipo 16 secuencia de nucleótidos
progesterona transcripción génica del virus
Estrógenos: inducen la actividad de c-Jun y las prots de la
familia API, aumentando la transcrip E6 y E7 del serotipo 16
Interacción directa en el CC
Se aplica para AO
***HI
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
Estudio de casos y controles
1238 casos de CaCu y 1.100
controles
Detección de anticuerpos en
suero se realizó por
microfluorescencia
Infecciones genitales por C. trachomatis
son clínicamente caracterizadas por atipia cervical y la
inflamación
•
Entre los casos de VPH - positivo
y los controles
• Riesgo de desarrollar CaCu escamoso en
pacientes seropositivas fue elevado
• OR 1.8 ; IC del 95 % 1.2 a 2.7)
• El efecto de C. trachomatis no asoció con
adenocarcinoma o adenoescamoso
• OR 1,0 ; IC del 95%: 0,53 a 1,9)
Puede inducir la metaplasia inmadura
No se relaciona con el adenocarcinoma: células
glandulares endocervicales su objetivo
La cronicidad de la infección por C. trachomatis en
cofactor con el VPH
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
•
•
Estudio de casos y controles
1.263 casos de pacientes con cáncer
invasivo
•
1.158 CE
•
105 adeno – o AE
1117 controles
Western Blot : VHS - 2 y HSV - 1
Inmunofluorescencia: Chlamydia
trachomatis
VSH- 2  UEC
•
•
VHS- 2 fue mayor entre los casos con CE
(44.4 %)
VPH + y VSH–2 + se asoció con un mayor
riesgo de CaCu
• CE: OR = 2,19 , IC 95 % = 1,41-3,40
• A/AE: OR = 3,37 , IC 95 % = 1,47-7,74
Cervicitis Herpética  70% -90%
Lesiones genitales externos recurrentes en un
12-25%
Facilitan
el acceso de VPH a la capa de células basales
RI inducida por VHS pueden interferir
en la resp vs VPH (Supresión de TCD4 / Inducen producción de ON)
Generalidades CaCu
• 1970: Dr. Harald Hausen.
• Familia: Papillomaviridae.
• Virus de tamaño pequeño: 45 a
55 nm de diámetro.
• Estructura icosaédrica: 72
capsómeros.
• Doble cadena de ADN circular
• 8000 PB.
• Amplia distribución.
• Tropismo epitelial (piel y
mucosas).
• Clasificación: secuencia
genómica.
López -Saavedra y Li zano-Soberón,
Cancerología 1 (2006): 31-55
Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897
40 tipos infectan el
tracto genital.
BAJO RIESGO
6, 11, 42, 43, 44, 53.
80% de las lesiones
intraepiteliales se
asocian a VPH
(detección por
métodos
moleculares)
International
Agency for
Research on
Cancer (IARC) los
clasifica de
acuerdo al riesgo
oncogénico.
ALTO RIESGO
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66.
Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897
Adenocarcinoma
CE
•
•
•
•
•
16 (59 %)
18 (13%)
58 (5%)
33 (5%)
45 (4%)
•
•
•
•
•
16 (36 %)
18 (37%)
45 (5 %)
31( 2%)
33 (2%)
Li N, et al. Int J Cancer 2011; 128:927
Cérvix
normal
• 60% Regresión 2-3 años
Infección
latente
Depuración
• 15% Progresión 3-4 años
Infección
Lesión
premaligna
Depuración
• 30-70% Progresión 10 años
Progresión
Cáncer
Invasión
Dallenbach-Hellweg G. Doeberitz M. Histopathology of the cervix
uteri. 2a ed. 2006.
Crosbie E, et al. Lancet. 2013.
Generalidades CaCu
Colposcopy. De Palo 2007
SE. Histology for pathologists. 3a ed. 2007.
Clasificación histológica del CaCu
•
•
Carcinoma de células escamosas 80-85%
– No queratinizante
Queratinizante
– Verrucoso
– Linfoepitelioma
DeVita, 2011
•
Clasificación histológica del CaCu
Adenocarcinoma 15 a 20%
– Mucinoso (endocervical, intestinal)
– Endometroide
– Villoglandular
– Adenoma maligno
– Células claras
– Seroso
– Mesonéfrico
DeVita, 2011
Clasificación histológica del CaCu
•
Otros
– Adenoescamoso
– Células vidriosas
– Adenoide quístico
– Células pequeñas
DeVita, 2011
EUA
•
•
•
•
•
•
Howlader y colaboradores
Registros del SEER, del 2005 al 2009
Incidencia de cáncer de cérvix de 8.1 por cada 100 mil mujeres
16 952 casos reportados
67.1% fueron carcinomas epidermoides (el más frecuente células no
queratinizantes 9%)
26.6% correspondió a adenocarcinomas
13.9% adenoescamosos
Howlader et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009
DISTRITO FEDERAL
•
•
•
•
RHNM 2004 2006
7,817 casos nuevos de cáncer cervical
El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma epidermoide (66.6%)
• Células grandes no queratinizante (35.1%)
Adenocarcinoma (12.1%)
Adenoescamoso (4%)
RHNM 2004-2006
Generalidades CaCu
• Los síntomas están relacionados con la
extensión de la enfermedad
• 100% de las lesiones precursoras / Ca
etapas tempranas son asintomáticas
• Tumores del canal endocervical también
asintomáticos aun en etapas tardías
DiSaia, 2007
El primer síntoma: hemorragia vaginal
Flujo fétido seroso
En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de
miembros inferiores
Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome
urémico
DiSaia, 2007
Generalidades CaCu
HC y EF
Patología
• Revisión
• Biopsia
• Cono
BH, PFH, QS
Imagen
• Rx tórax
• TAC/PET-CT
• RM
Cistoscopía
Proctoscopía
EXPLORACION FISICA
•Etapas tempranas: Inspección general normal.
•Etapas intermedias * Lesión palpable / visible en cervix
y avanzadas:
exofítica, infiltrante, ulcerativa
* Afección loco regional
* diseminación linfática
Generalidades CaCu
La Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia
• Sistema de clasificación clínica del CaCU
• Incluye la inspección , la palpación ( si es necesario
bajo anestesia ) , colposcopia, histeroscopia ,
cistoscopia, proctoscopia , urografía intravenosa, y
evaluación radiográfica de los pulmones y el
esqueleto
• Tasa de error de 24 a 39 %
Journal of Clinical Imaging Science 2012; 2(3).
• ESTADIFICACIÓN QUIRURGICA Y AFECCIÓN GANGLIOS
LINFÁTICOS
• Factor de mal pronostico independiente para
extensión de la enfermedad
• Sin embargo al no ser un recurso que se lleve a cabo
en países de bajos recursos  ESTADIFICACIÓN
CLINICA
Cambios:
• Tamaño del tumor
• Etapa 0
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009;
105:103-104
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009;
105:103-104
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009;
105:103-104
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009;
105:103-104
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009;
105:103-104
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009;
105:103-104
Supervivencia a 5ª
Etapas tempranas
Localmente avanzado
Invasión directa
• A través de los
ligamentos de fijación
• Hacia conducto
endocervical
Diseminación
ganglionar
Diseminación
hematógena
• Relación con la invasión
estromal
• De modo secuencial
• Etapas avanzadas
• Pulmón,hueso e
hígado
Herrera y Granados , 2013
OBJETIVO: Comparar los hallazgos preoperatorios de TC abdominal / pélvica y de la RM con el estadio
clínico de la FIGO y los hallazgos anatomo patológicos en pacientes con cáncer primario de cérvix
+ Estudio retrospectivo
36 pacientes con CaCu
+ Parámetros para la
estadificación TNM
+ TC se realizó en 32
pacientes
+ RM ( imágenes
potenciadas en T2 T1- y )
en 29 pacientes .
•
•
•
•
Estadio 0 (in situ) : 1 , Ia: 1 , Ib: 8 , IIa: 2 , IIb : 12, IIIa: 4 , IVa : 6 , y IVb : 2 pacientes
La precisión global para el examen clínico , la TC y la RM fue de 47 , 53 y 86 % ,
respectivamente.
RM y TC 2 pacientes no visualizaron dos tumores ; uno era un in situ y etapa IA.
RM es más precisa que la TC y ambos son superiores a las del examen clínico en la
evaluación de la extensión locorregional y la estadificación preoperatoria
Generalidades CaCu
ESTADIO
AFECCIÓN
GANGLIONAR
TAMAÑO TUMOR
PROFUNDIAD DE
INVASIÓN AL
ESTROMA
CERVIAL
INVASIÓN
LINFOVASCULAR
TIPO
HISTOLOGICO
GRADO
Cancer 1991; 67 (11): 2776-85.
• En etapas tempranas
– Enfermedad ganglionar
– Invasión del espacio vascular y linfático
– Tamaño desarrollado del tumor
– Profundidad de la penetración del estroma
cervical
Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216
• En estadios localmente avanzados
– Enfermedad ganglionar
– Tamaño del tumor
– Hb
– Estado funcional
Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216
ESTADIO
GANGLIOS LINFATICOS
PELVICOS POSITIVOS
(%)
GANGLIOS LINFATICOS
PARAAORTICOS
POSITIVOS
(%)
0
0
IA1
0.6
O
IA2
4.8
<1
IB
15.9
2.2
IIA
24.5
11
IIB
31.4
19
III
44.8
30
IVA
55
40
Ca In Situ
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000
Badder A, et al. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:678.
DiSaia, 2007
Estudio prospectivo
Julio 2000 y marzo de 2009
560 pacientes con cáncer cervical con PET
previo tratamiento
TX: QX sola, QX + RT postoperatoria , RT + QT
• Factor de riesgo importante
– En estadios tempranos
– Se relaciona con el volumen tumoral, la
profundidad de invasión en milímetros absolutos y
la fracción de penetración al estroma
Int J Gynecol Cancer 2001; 11(3)
• Profundidad de invasión
– PLE
• Permeación vascular y linfática
– Supervivencia a 5ª
Gynecol Oncol 1990; 39:127
•
Estudio
retrospectivo
• 125 pacientes
tratados conq qx
etapa IB
• Características:
Tamaño tumor
Grado de
queratinización ,
polimorfismo nuclear
patrón de la invasión ,
y el grado de
infiltración
linfovascular
Central
Bajo riesgo
• Tumores menores a 4cm
• Ganglios negativos
• PVL
• Afección estromal máxima
1/3
Pelvis
Mets
Riesgo intermedio
Riesgo alto
• Tumor mayores a 4cm
• Con o sin PVL
• Invasión de uno o dos tercios
del cérvix
• Ganglios positivos
• Márgenes positivos
• Afección parametrial
• Invasión hasta el 1/3 externo
de cérvix
• PVL
Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2)
Generalidades CaCu
• Vigilancia post tratamiento
– HC + EF
•
•
•
•
3-6 MESES POR 2 AÑOS
6-12 MEESES POR 3 A 5 AÑOS
POSTERIORMENTE ANUAL
EDUCACIÓN DE LA PACIENTE
– PAP
– SUSPENDER TABAQUISMO
– ESTUDIOS DE IMAGEN SOLO EN PACIENTES EN
QUIENES SE SOSPECHE RECURRENCIA**
Generalidades CaCu
• Problema de salud pública
• Prevención:
– Vacunación
– Educación
– Programas de tamizaje
– Diagnóstico temprano,
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CÁNCER CÉRVICO UTERINO GENERALIDADES