Abordaje clínico de
Tabaquismo desde el
consultorio médico
Curso Bienal Superior de Postgrado de Médico
Especialista en Medicina Interna
Dra. Marina V Risso
Hospital Fernández
División Toxicología y Cesación Tabáquica
Marco de situación
1. Prevalencia del tabaquismo
• 27 % en población general (Sedronar 2010)
 Varones 30% y mujeres 24%.
 Entre 18 a 65 años: 30 al 34%
•
Estudiantes de nivel medio (sedronar 2011)
 15 y 16 años 21%
 17 o más años 27% (32% diariamente)
2.
70% de los fumadores visitan al médico cada año y sólo un
10% accede a un consultorio específico de tabaquismo.
3. El rastreo del TBQ es una recomendación clase A desde
1996. (Smoking Cessation Clinical Practice Guideline)
Marco de situación
4. > 70% de los fumadores desearía dejar de fumar.
•
•
44% lo intenta todos los años
4 al 7% lo logrará sin ayuda.
•
15% de los pacientes que tuvieron un IAM vuelven a fumar a las 2
semanas.
5.
Todas las intervenciones aumentan el porcentaje de
cesación desde el consejo breva hasta las intervenciones
intensivas. (a un 30 a 45%).
6.
El asesoramiento es indispensable, el tratamiento farmacológico
por si sólo tiene baja efectividad.
7.
Los cambios en las políticas sanitarias llevan a aumentar la
demanda de tto y el número de éxitos.
HAT- 2 años de restricción de fumar en
espacios públicos- Uruguay
Edad en años
Reducción del
ingreso por IAM
≤ 45
38,5%
46-64
14,8%
65 y mas
16,9%
•Rev. Méd. Urug. vol.26 no.4 Montevideo dic. 2010
Marco de situación
8.
Alternativas farmacológicas de primera línea disponibles
que junto con el asesoramiento médico duplican y
triplican la chance de éxito.
•
•
•
9.
Reemplazo de Nicotina
Bupropion
Varenecline
Debemos recordar que el tabaquismo es una adicción,
donde la recaída es probable y refleja la naturaleza crónica
de la dependencia.
10. Como toda patología crónica debe tener el mismo trato y la
misma actuación que se tiene frente a otras enfermedades
crónicas, como la HTA, la DLP o la DBT.
Dificultad e insatisfacción en el tratamiento como en otras patologías
crónicas:
No por ello se renuncia al tratamiento
Marco de situación
11.El tratamiento del tabaquismo es diferente
para cada fumador y depende
fundamentalmente de la motivación que
estos tengan para abandonar
definitivamente el consumo del tabaco
Evaluación del paciente fumador en el consultorio
para decidir nuestra estrategia de intervención
• Motivación: …( indicar tto farmacólogico o sólo
aconsejar y motivar)
• Estadio de cambio…(cuando iniciar el tto
farmacológico)
• Grado de adicción ( adecuación del tto
farmacológico)
Motivación: Test de
Richmond
Estadio de cambio de Prochaska
Estadio de cambio de Prochaska
Estadio de cambio de Prochaska
Grado de adicción: test de
Fagerstôm
Según consenso en guías de
cesación tabáquico .
Se le debe ofrecer tratamiento farmacológico a
todo fumador motivado que realiza un intento de
dejar de fumar, como parte de nuestra intervención.
Situaciones en que tratamiento farmacológico no es una
opción inicial y debe ser evaluado con más precaución.
•
•
•
•
Embarazo
Lactancia
Adolescencia
Consumo menor de 10 cigarrillos/día
Otros aspectos imprescindibles a
evaluar en el paciente para ajustar
nuestras intervenciones y
estrategias
•
•
•
•
•
•
•
Edad de inicio
Años de fumador
Número de remisiones previas y máxima remisión alcanzada.
Convivientes fumadores
Motivos de recaídas previas
Antecedes clínicos
Antecedentes psiquiátricos
Intervenciones no farmacológicas
•
•
•
•
Folleto informativo
Consejo médico
Estrategias motivacionales
Estrategias cognitivas-conductuales
Las investigaciones han demostrado que mientras más se ajusta la
terapia al caso de cada persona, mayor es la probabilidad de lograr el
éxito.
El fumar es un comportamiento aprendido, con refuerzos positivos y
negativos.
Dejar de fumar es otro proceso de aprendizaje que implica resignificar
situaciones y comportamientos.
Estrategias cognitivo
conductuales
• Estimularlo a decidir fecha de cesación.
• Retiro de accesorios del entorno (cigarrillos, ceniceros,
encendedores)
• Demorar el primer cigarrillo de la mañana y el deseo de fumar 5
min.
• No fumar más de un cigarrillo por hora y espaciarlo.
• Comprar de 10 y cambiar de marca.
• No fumar en lugares cerrados.
• Hablar con personas que han dejado de fumar, pedirles
colaboración.
• Asesorarlo en cambio de estilo de vida : Cambio de hábitos
alimenticios y de actividad física o recreacional.
• Aprender a anticipar y evitar situaciones: control del estímulo
• No asociar el fumar a otras actividades.
• Limpieza de dientes.
• Confección de planilla de registro
• Reasegurar en pacientes con temor a fallar
Puntos especiales a
considerar
• La incidencia de tabaquismo en pacientes con
enfermedades psiquiátricas severas es 2 a 4 veces
mayor. En caso de esquizofrenia, la incidencia puede
llegar a ser hasta del 90%. (NIDA)
• Aquellos que han tenido más de un episodio de
depresión, dejar de fumar puede aumentar el riesgo de
un nuevo episodio de depresión.
• El consumo de tabaco en los adultos aumenta el riesgo
de desarrollar trastornos de ansiedad, lo que puede estar
asociado con una mayor severidad de los síntomas del
síndrome de abstinencia durante el tratamiento para
dejar de fumar.
Intervenciones
Farmacológicas
En la elección del fármaco el profesional debe
tener en cuenta:
• Condición clínica del paciente (comorbilidades y
contraindicaciones de la medicación)
• Experiencias previas y preferencias del paciente
• Experiencia del profesional
• En pacientes con alta dependencia
considerar terapias farmacológicas
combinadas.
Reemplazo con Nicotina
Tres mecanismos por los cuales actúa
1. Reduce los síntomas de abstinencia
2. Reduce el efecto reforzador positivo del tabaco
3. Aporta efectos que previamente obtenía con el TBQ, humor,
concentración, etc.
Reemplazo de Nicotina
1.
2.
3.
4.
Parches de nicotina
Chicles de nicotina
Caramelos de nicotina
Spray nasal de nicotina
Liberación lenta
Liberación rápida
Similar eficacia global en todos ellos.
Las posibilidades de dejar de fumar se duplican
Concentración plasmática
de nicotina (μg/L)
Aporte de nicotina por distintas vías
Cigarrillo (aporte de nicotina, 1-2mg)
Chicle (aporte de nicotina, 2- 4mg)
Atomizador nasal (aporte de nicotina, 1mg)
Parche transdérmico
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-10
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Tiempo Post-administración (minutos)
Contraindicaciones relativas
Enfermedad cardiovascular aguda de menos de 2
semanas de evolución.
Tener en cuenta el balance entre el riesgo del uso y el
riesgo conocido de continuar fumando
Reemplazo con Nicotina
• Fumadores fuertes pueden requerir dosis mas altas
• La combinación de TRN de liberación lenta con otra
de liberación rápida puede aumentar las
posibilidades de éxito.
• Duración del tratamiento 8-12 sem (pero puede
prolongarse hasta el año)
• No hay pruebas de que la TRN aumenta el riesgo
de eventos cardiovasculares. (B)
Bupropión
• > prevalencía de depresión en fumadores
• Abstinencia puede desencadenar cuadro depresivo
• Bloquea la recaptación de Dopamina y NA en el Área
Mesolimbica ( involucrada en la dependencia) y Locus
Cereleus
• Reduce abstinencia y craving
• Demora el inicio de acción
Bupropión
• Puede ser beneficioso respecto al aumento de peso (El
nivel de evidencia es el B)
• Duplica las probabilidades de cesación tabáquica similar a
TRN
• Efecto independiente del efecto antidepresivo
• En fumadores de > 65 años o con insuficiencia renal o hepática
signifiativa o con bajo peso (menos de 45 Kg) se recomienda
bajar la dosis a la mitad.
• Efectos adversos. - Sequedad de boca. (7-12%) - Insomnio. (1031%) - Inestabilidad. (3-8%) - Cefalea. (3-17%) - Náuseas. (3-5%) Manifestaciones alérgicas cutáneas. (2-14%) - Convulsiones
(0.1%)
Contraindicaciones del Bupropión
Convulsiones
Epilepsia, Convulsiones
febriles en la niñez.
Convulsiones en el contexto
de síndromes de abstinencia
Antecedentes de Injuria
del SNC Grave
TEC
ACV
Neurocirugía
Fenotiacinas
Dep Alcohol o BZD por
abstinencia.
Uso concomitante de
Fármacos o drogas
proconvulsivantes
Trastornos Alimentarios
Anorexia
Bulimia
Varenicline
• Varenicline es un agonista parcial de
R. nicotínico 42
• Posee 20 veces mas afinidad por el subtipo 42
• Combina efectos agonistas y antagonistas
Aumentó tres veces las probabilidades de éxito a largo plazo
para dejar de fumar.
Varenicline
Es potencialmente capaz de:
• Proveer alivio de la ansiedad y del síndrome de supresión
(efecto agonista)
• Bloquear la satisfacción y el efecto de recompensa de la
nicotina (efecto antagonista)
Efectos Adversos
•
•
•
•
•
nauseas
35%
insomnio
23%
sueños anormales
12%
cefalea
10%
No alteraciones hepáticas ni hemodinámicas.
• Se elimina casi en su totalidad a través de la orina sin
metabolización hepática, no presenta problemas de interacción
con otros medicamentos.
Varenicline
Posibles vínculos con acontecimientos adversos graves son
actualmente objeto de examen:
•
•
•
•
Depresión
Agitación
Ideaciones suicidas
Eventos cardiovasculares graves
Consideraciones finales
• La mayoría de los programas de intervención son de corto
plazo (de 1 a 3 meses).
• Las investigaciones han demostrado que si se extiende el
tratamiento más allá del periodo típico de un programa para
dejar de fumar, se pueden lograr tasas de éxito hasta del 50
por ciento al año.
• Considerar la posibilidad de recaídas intra-tratamiento y
después de la fecha prevista de cesación.
• No sobrevalorar la efectividad de la medicación.
• Asesorar sobre el síndrome de abstinencia.
• Asesorar sobre la vulnerabilidad a la recaída.
• Asesorar sobre el peso.
Consideraciones finales
• Las principales causas de recaída son tres:
• Síndrome de abstinencia
• Depresión
• Aumento de peso (más del 40% en mujeres)
• Dos tercios de los fumadores que recaen quieren
intentar nuevamente el abandono en los 30 días
siguientes.
• Factores de riesgo para recaída incluyen:
•
•
•
•
índices de dependencia física elevada
la presencia de estrés
comorbilidad psiquiátrica
otros fumadores en el hogar o en el ambiente social
Reducción del consumo del tabaco como
paso previo a la cesación completa
utilizando TSN
1. fumadores que No quieren dejar de fumar pero que se
muestran proclives a reducir significativamente el N° de
cigarrillos/ día.
2. fumadores que, queriendo dejar de fumar, encuentran
muchas dificultades en conseguirlo y se muestran frustrados
ante la idea de abandonar de forma brusca el consumo de
tabaco.
3. fumadores que queriendo dejar de fumar no quieren hacerlo
de forma brusca y prefieren realizar una reducción progresiva
del N° de cigarrillos que consumen diariamente.
Reducción del consumo del tabaco como
paso previo a la cesación completa
utilizando TSN
• El fumador iniciará tratamiento para reducir el
N° de cigarrillos, pero sabiendo, que el objetivo
final será el abandono definitivo.
• Si luego de 2 a 3 meses de utilización
concomitante de chicles de nicotina y cigarrillos
no se hubiera producido una reducción
significativa y validada químicamente, de al
menos el 50% del consumo basal, está indicado
dar por fracasado el intento y suspender el
tratamiento
Resumiendo …..
Diagnóstico de estatus del consumo y fase del
proceso de abandono
No
¿Usted fuma?
¿Ha fumado alguna vez?
Si
¿Estaría dispuesto a
dejar de fumar en los
próximos 6 meses?
Si
No
Si
¿Estaría dispuesto a realizar
un intento serio por dejar de
fumar en el próximo mes?
No
No
NUNCA FUMADOR
» Felicitar
EX FUMADOR
» Felicitar
» Revisar
PRECONTEMPLADOR
» Motivar
CONTEMPLADOR
» Motivar
Si
PREPARADO
» Tratamiento
¿Está expuesto al HAT?
No
» Felicitar
Si
» Aconsejar ambientes sin humo.
» Informar sobre tabaquismo
pasivo y pautas de negociación.
» Aconsejar no fumar en presencia de no
fumadores.
» Informar sobre tabaquismo pasivo.
Muchas gracias por su atención!!!
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