XXII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
Rio de Janeiro , 19-21 de abril de 2012
Tabagismo:
 Como preparar o paciente para o dia “D”?
 Quais são os recursos para enfrentar a síndrome de
abstinência?
Alberto Araújo, PhD.
Pneumologista, MD Trabalho e Saúde Pública
Diretor do NETT – IDT/HU-UFRJ
Pres. Comissão de Tabagismo da SBPT
[email protected]
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Declaração de Conflitos de
Interesse
Declaro que não tenho conflitos de interesse com a indústria
farmacêutica ou, com a indústria tabageira.
As relações com a primeira são estabelecidas dentro de
elevados princípios éticos, seguindo os marcos doutrinários
de uma relação respeitosa, no interesse público e do
desenvolvimento da medicina.
As relações com a indústria do tabaco são incompatíveis e
inconcebíveis pela natureza própria de seu negócio e pela
missão da nobre arte de cuidar.
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Universo do discurso do fumante:
Mitos & Crenças
Porque marcar uma data para deixar de fumar
é, para alguns pacientes, é um suplício?
Mas, para muitos pacientes
Fumar é considerado:
• Um hábito?
• Um vício? ou
• Uma doença?
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Universo do discurso do fumante:
Mitos & Crenças

Porque quando eu quiser parar, eu paro.

É só eu ter um pouco de vergonha na cara.

Para mim é uma questão de ter força de vontade.
Mas, Parar depende de:
• Desejo?
• Caráter?
• Vontade?
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Acróstico da Dependência
Química à Nicotina
Epigrama da Dependência
De repente, tornei-me dependente
Era apenas uma tragada, no início
Produzia uma sensação de prazer e alívio
Estimulava-me a dançar, me desinibia
Nas festas e rodas de chope, era companhia
De tanto experimentar tornei-me tolerante
E quando percebi já acordava fumante
Na ausência do tabaco, fissura e abstinência
Compulsão, desespero me traz esta dependência
Inúmeras tentativas fiz até conseguir parar o tabaco
Agora, a cada dia, luto para manter-me sem cigarro.
AjA, 2006.
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Abordagem do fumante
Como preparar o paciente para deixar de fumar?
“Existe um tempo para melhorar, para se preparar e planejar; igualmente
existe um tempo para partir para a ação”. Amyr Klink, navegador.
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Decálogo da Terapia do Tabagismo
•
Grau de Dependência (Fagerström): Tempo fumar o 1º cig. e No. cig./dia.
•
Estágio de Motivação
•
Motivos para deixar de fumar
•
Situações de risco vs. habilidades
•
Grau de auto-eficácia
•
Tentativas anteriores (relapsos, recaídas)
•
Co-morbidades vs. potenciais riscos e interações
•
Rede de apoio
•
Disposição de investir no tratamento (compromisso,
aquisição e uso adequado das orientações e fármacos)
•
Grau de Acolhimento/compromisso do médico
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Acróstico ENCORAJAR: os verbetes fundamentais
no aconselhamento (AjA, Pulmão – RJ, 2008).
Explore: aspectos da anamnese, do exame físico e dos exames radiológicos
e funcionais
Notifique o paciente, de forma enfática, acerca dos aspectos positivos da
cessação (benefícios, isto é muito importante!)
Comente sobre a evolução do tabagismo e o risco de co-morbidades
Ouça o paciente com atitude respeitosa e acolhimento
Relacione as possíveis co-morbidades porventura já existentes
Avalie os motivos prós e contras para deixar de fumar (balança de decisão)
Justifique as opções terapêuticas baseadas em evidências
Apóie o paciente na tentativa para deixar de fumar
Resgate histórias do convívio próximo e familiar com fumantes
“Existe o risco que você não pode jamais correr e existe o risco que você
não pode deixar de correr”.
Peter DRUCKER, administrador e escritor
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Falando sobre os benefícios da
cessação
Como utilizar as informações científicas no processo
de convencimento do paciente com DPOC?
• Falar sempre, de forma clara, dos ganhos que serão significativos,
mesmo que sejam limitados para o paciente, pois dependem do tipo
de co-morbidade, da extensão do processo e do tempo de evolução.
• Entre os benefícios auferidos com a supressão do tabaco estão:
–
–
–
–
–
Aumento da sobrevida;
Redução da perda acelerada do VEF1;
Melhora rápida da tosse e expectoração;
Obstrução precoce das pequenas vias aéreas que pode ser reversível; e
Melhora da qualidade de vida (autonomia)
“Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo. Qualquer um
pode começar agora e fazer um novo fim”. CHICO XAVIER, médiun.
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Velocidade de declínio da função pulmonar em
relação à época da cessação do tabagismo.
Adaptado de Fletcher CM, Peto R, 1977.
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Parar de fumar é sempre bom para a
respiração.
“Quanto mais cedo ocorrer a cessação do tabagismo menor será
a perda do VEF1; a obstrução das pequenas vias aéreas pode
ser reversível ou se estabilizar; há rápida melhora da tosse e da
expectoração e aumenta o tempo de sobrevida”.
“Um otimista vê uma oportunidade em cada calamidade. Um pessimista vê
uma calamidade em cada oportunidade”. Winston CHURCHILL, estadista.
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A roda (espiral) de mudança
comportamental (Prochaska & DiClemente)
Estágios de Mudança Comportamental do Fumante
•
•
•
•
•
•
•
Pré-contemplação
Contemplação (ambivalência)
Preparação (Determinação)
Ação
Recaída
Manutenção
Terminação
“Oh, pedaço de mim. Oh, metade exilada de mim. Leva os teus sinais
Que a saudade dói como um barco. Que aos poucos descreve um arco
E evita atracar no cais”. CHICO Buarque de Holanda, compositor e escritor
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A roda (espiral) de mudança
comportamental do médico
Estágios de Mudança Comportamental do Médico
•
•
•
•
•
•
•
Pré-contemplação
Contemplação (ambivalência)
Preparação (Determinação)
Ação
Recaída
Manutenção
Terminação
“Não devemos ter medo dos confrontos. Até os planetas se chocam e do
caos nascem as estrelas.” Charlie CHAPLIN, o genial Carlitos.
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Atitudes recomendadas no aconselhamento
para cada estágio motivacional
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Escala de Dependência à Nicotina de
Fagerström
1. Durante quanto tempo, logo após acordar, você fuma o 1º cigarro?
 Dentro de 5min
 Entre 6-30min
 Entre 31-60min
 Após 60min
2. Para você é difícil não fumar em lugares proibidos?
 Sim
 Não
3. Qual dos cigarros que fuma durante o dia lhe dá mais satisfação?
 O 1º da manhã
 Os outros
4. Quantos cigarros você fuma por dia?
 Menos de 10
 De 11-20
 De 21-30
 Mais de 31
5. Você fuma com mais frequência pela manhã?
 Sim
 Não
6. Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar acamado a maior parte do tempo?
 Sim
 Não
Total: [0-2] Muito baixa [3-4] Baixa [5] Média [6-7] Elevada [8-10] Muito elevada
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Princípios da Abordagem Terapêutica do
Fumante
• Considerar Sempre a Preferência do paciente
• Melhores resultados são obtidos quando:
–
–
–
–
–
associada a terapia cognitivo-comportamental
paciente está (ou é) motivado a parar
médico tem atitude empática, acolhimento
duração de acordo com as necessidades
quando há uma boa rede de apoio social/familiar
• Custo-efetividade das alternativas
– custo das medicações vs. custo do cigarro
– MBE comparada ao placebo e entre si.
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Taxas de Efetividade e Abstinência para várias medicações
comparadas ao placebo, após 6 meses de cessação
Meta-análise:
 No. de Estudos: 83
 Ano: 2008
 Estimativas: ODDS ratio (95% C.I.) e Taxa de Abstinência (95% C.I.)
Monoterapias





Vareniclina (2 mg/day)
/dia)
Vareniclina (1 mg/day)
/dia)
Clonidina
Bupropiona SR
Nortriptilina
Antidepressivos
ODDS Ratio
Abstinência





3.1 (2.5–3.8)
2.1 (1.5–3.0)
2.1 (1.2–3.7)
2.0 (1.8–2.2)
1.8 (1.3–2.6)
33.2 (28.9–37.8)
25.4 (19.6–32.2)
25.0 (15.7–37.3)
24.2 (22.2–26.4)
22.5 (16.8–29.4)

2.0 (1.2–3.4)
24.3 (16.1–35.0)
(paroxetina, venlafaxina)
Medicações que não demonstram ser efetivas:


ISRS
Naltrexone:


1.0 (0.7–1.4)
0.5 (0.2–1.2)
13.7 (10.2–18.0)
7.3 (3.1–16.2)
Fiore et al. Meta-analysis (2008): Effectiveness and abstinence rates for various medications and
medication combinations compared to placebo at 6-months post quit (n = 83 studies).
Tobacco Guidelines Update, Surgeon General, 2008.
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Tipos de parada
Para o fumante enfrentar o 1º dia de
abstinência, existem três estratégias para a
redução ou cessação do nº de cigarros:
Parada abrupta: deixa de fumar de um dia
para outro.

Parada gradual: reduz progressivamente
o nº de cig./dia até parar por completo, ou

 Adiamento
gradual: retarda a hora em que
fuma o 1º cigarro até o dia em que não
fuma mais nenhum.
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Marcar o Dia D, eis a questão?
Para o fumante a tentativa de deixar de fumar já esbarra no obstáculo de
pensar em como enfrentar 1º dia de abstinência, marcar a data!
Fator preditivo de sucesso: Acreditar que pode marcar uma data para
deixar de fumar em 30 dias.

Fator preditivo de insucesso: Postergar ao máximo o 1º dia de
abstinência plena.

 Ambivalência:
sempre estará presente, há que fazer um esforço para
superá-la.
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Tipos de parada: evidências
científicas
Revisão Cochrane: Metanálise


10 Estudos
3.760 pacientes

Taxas de Abstinência similares ao
comparar parada Abrupta vs. Gradual.

Autores recomendam:
1)
A escolha da estratégia seja discutida
com o paciente;
2)
Se for gradual, não durar mais que
algumas semanas.
Lindson N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus
abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane
Database Syst Rev. 2010 (3):CD008033.
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Decálogo para o Dia D: Manejo dos Gatilhos
1) Reconhecer as Situações de Risco para Fumar



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Identificar e evitar situações de estresse, ansiedade, depressão e
sentimentos negativos,
Cautela no caso de convivência próxima com outros fumantes,
seja em casa, no trabalho ou no lazer;
Evitar as situações “gatilho”, ainda que seja temporariamente,
como p.ex., não ingerir ou reduzir o máximo possível o consumo
de bebidas alcoólicas e café (pacientes com forte associação),
etc.;
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Decálogo para o Dia D: Desenvolver
estratégias substitutas do tabaco
2) Aprender estratégias substitutivas para resistir ao 1º cigarro:





Reduzir momentos de humor negativo;
Procurar desenvolver a assertividade;
Pensar sempre em coisas positivas;
Usar técnicas de relaxamento para reduzir as tensões;
Tentar se distrair fazendo algo prazeroso: tomar banho, escutar música,
ler um livro, assistir a um filme ou mesmo sair de casa passear;
Assertividade – é a expressão direta com que uma pessoa manifesta suas
necessidades ou preferências, emoções e opiniões, sem ansiedade
indevida ou excessiva e, sem ser hostil com o outro.
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Decálogo para o Dia D: Reconhecer sinais da
abstinência (fissura, craving)
3)
Reconhecer Sinais e Sintomas da Abstinência e proceder:
É importante que o fumante saiba que a maioria das “fissuras” dura em torno
de 3-5 minutos; nestes momentos, recomenda-se:






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Distrair-se fazendo alguma coisa
Utilizar substitutos de satisfação oral, como beber água, chupar
gelo, mascar chicletes ou balas dietéticas,
Usar gomas ou pastilhas de nicotina,
Escovar os dentes, etc.
Manter as mãos ocupadas em determinadas situações, seja
digitando, costurando, tricotando, escrevendo, etc.
Fazer algo prazeroso: tomar banho, escutar música, ler um livro,
assistir a um filme ou mesmo sair de casa passear;
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Decálogo para o Dia D: Reforçar as razões
pelas quais quer parar de fumar
4) Lembrar-se (e anotar) sempre as razões pelas quais deseja parar:
Frisar que ninguém precisa do cigarro para viver, para conseguir
trabalhar ou para lidar com os problemas cotidianos.
• Melhorar as condições de saúde;
• Prevenir doenças causadas pelo tabaco;
• Não sofrer mais discriminação social; e
• Ter mais qualidade de vida, etc.
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Decálogo para o Dia D: Conhecer e valorizar
os benefícios alcançados com a cessação
5)
Conhecer os Diversos Benefícios a serem Alcançados com a
Cessação
Enfatizar que o paciente viverá mais e com uma melhor qualidade de
vida, podendo até mesmo reduzir as doses dos medicamentos.




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Melhora da auto-estima;
Melhora da capacidade física;
Cheiro mais agradável; dentes e pele mais brilhantes;
Economia de dinheiro; etc..
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Decálogo para o Dia D: Reaprender a
funcionar sem o cigarro
6)
Quebrar rotinas associadas ao tabaco
Procurar agir sobre hábitos e condicionamentos, que podem variar de
modo importante de fumante para fumante, tais como:





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Fumar e tomar café (ou tomar chá);
Fumar e assistir à televisão;
Fumar e telefonar;
Fumar e sentar-se ao computador;
Sair com amigos e beber; etc..
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Decálogo para o Dia D: Construir uma rede
de apoio social e familiar
7)
Buscar apoio social e familiar
Procurar agir sobre hábitos e condicionamentos, que podem variar de
modo importante de fumante para fumante, tais como:




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Informar aos familiares e amigos mais próximos que
deseja parar de fumar;
Solicitar para que evitem fumar em sua presença;
Pedir para que não lhe ofereçam cigarros;
Manter os ambientes em que convive o mais livre
possível de cigarros.
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Decálogo para o Dia D: Criar uma atmosfera
saudável em seu entorno
8)
Evitar os Cigarros em casa, dentro do carro, da bolsa ou mala
Manter um ambiente 100% livre do tabaco é fundamental!


Não portar os cigarros, tampouco cinzeiros, a partir da data da
parada, embora possa causar desconforto para alguns pacientes, é
uma medida saudável para evitar a primeira tragada e daí o lapso.
Não guardar o “último maço” em casa.
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Decálogo para o Dia D: Mudar o estilo de
vida.
9)
Praticar atividade física
A prática de exercícios físicos durante a tentativa de parar de fumar
pode ajudar a aliviar os sintomas de abstinência nicotínica, apesar de
não existir evidências de benefícios em longo prazo.
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Decálogo para o Dia D: Apoiar-se em
materiais de auto-ajuda que apóiem a parada.
10) Apoiar-se em materiais de auto-ajuda relacionados à cessação

O médico deve cogitar sempre a oferta de materiais impressos ou
com livre acesso na internet, para os pacientes se apoiarem e
reforçarem a orientação médica.

Há algumas evidências sugerindo que este tipo de ferramenta possa
contribuir para melhorar as taxas de sucesso
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Espaço Saúde Respiratória: Guia primeiros
passos para o paciente deixar de fumar
Espaço Saúde Respiratória da SBPT: Tabagismo
Guia para Deixar de Fumar – Rumo a uma Vida mais Saudável!
http://www.sbpt.org.br/?op=paginas&tipo=pagina&secao=233&pagina=1209
Folheto Informativo com Dicas: Enfrentando a abstinência
http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/COM_TABAG/COM_TABAG_SBPT_Enf
rentando_a_abstinencia_AjAraujo.pdf
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Encontrar um (novo) significado para a vida
pode ser a chave para abstinência
“Quando parecer que não existe um real motivo, estimule o paciente a
buscar um significado que poderá representar a cessação na vida de quem
lhe é muito cara, preciosa como um filho(a) ou neto(a)”. AjAraujo
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Parar de fumar é contagioso!
Rede de
apoio
Probability That a Subject Will
Quit Smoking According to the
Type of Relationship with a
Contact Who Quits Smoking,
in the Social Network of the
Framingham Heart Study.
The Collective Dynamics of Smoking in a Large Social Network. / Nicholas A. Christakis, M.D., Ph.D., M.P.H., and James
H. Fowler, Ph.D. .NEJM, Vol. 358:2249-2258 - May 22, 2008 – number 21
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Rede Social do Estudo sobre Fatores
de Risco do Coração: Framingham
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Leitura complementar
Referências: Leitura Complementar
• Nicotina – droga universal: Professor José
Rosemberg, site do INCA/MS:
http://www.inca.gov.br/tabagismo/publicacoes/nicotina.pdf
• Diretrizes para Cessação do Tabagismo da
SBPT, 2008.
http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v34n10/v34n10a14.pdf
• Manual de Condutas e Práticas em Tabagismo, Araujo
AJ (org.), SBPT, Gen Editorial, 2012.
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Manual do Tabagismo: um esforço
coletivo & solidário.
"As coisas que realizamos nunca
são tão belas,
quanto aquelas que sonhamos!
Mas, às vezes, nos acontecem
coisas tão belas que nunca
pensamos em sonhá-las!”
AjAraújo, médico e poeta humanista.
Agradeço o privilégio da assistência
de vocês e, em especial parabenizo
aos 104 colegas da SBPT e de
outras especialidades que
construíram mais uma sólida ponte
onde caminha o saber.
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Tabagismo: preparando o paciente para o dia D