Núcleo de Geriatria e Gerontologia do HC-UFMG
Centro de Referência do Idoso Prof. Caio Benjamin Dias / HC-UFMG
Normas para Apresentação de Casos
Clínicos em Geriatria
Prof. Edgar Nunes de Moraes
Casos Clínicos em Geriatria
Modelo para Apresentação dos Casos
1.
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12.
Identificação
História clínica
Atividades de vida diária (AVDs)
Cognição
Humor
Mobilidade / quedas
Comunicação
Revisão dos sistemas fisiológicos
Revisão de medicamentos
Exame físico
Exames laboratoriais
Diagnósticos
1. Diagnóstico Funcional Global
2. Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
13. Plano de Cuidados
1. Identificação
- Iniciais do nome do paciente
- Número do registro
- Idade
- Sexo
- Raça
- Estado civil
- Naturalidade
- Escolaridade
- Cuidador
2. História Clínica
Descrever da maneira mais completa possível, a história clínica do
paciente com ênfase na descrição da queixa principal do paciente ou do
cuidador.
CASOS A SEREM APRESENTADOS:
1.
Pacientes assintomáticos – ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO
2.
Casos de difícil diagnóstico – DIAGNÓSTICO
3.
Casos onde apesar dos diagnósticos já estabelecidos, a elaboração
de um plano de cuidados é dificultada pelas co-morbidades –
PLANO DE CUIDADOS
4.
Casos ilustrativos de síndromes geriátricas – CONDUÇÃO DOS
CASOS
5.
Casos de pronto atendimento e internação hospitalar –
URGÊNCIAS EM GERIATRIA
6.
Casos de atenção domiciliar e instituição de longa permanência –
MODALIDADES DE ATENDIMENTO AO IDOSO
3. Atividades de Vida Diária (AVD´s)
O NUGG utiliza instrumentos internacionalmente
conhecidos para avaliação das AVDs
AVD´s Básicas (Escala de Katz modificada por Likert)
Independente, semi-dependente, dependente incompleto e
dependente completo
AVD´s Instrumentais (Lawton-Brody)
Independente, dependente parcial, dependente completo
“O que você gostaria de fazer que não está fazendo?”
“O que o senhor(a) fazia e deixou de fazer?
4. Cognição
Triagem cognitiva:
Mini-Mental (Folstein, 1975/Brucki,2003)
Lista de Palavras (CERAD)
Memória episódica
Curva de aprendizagem
Teste de Figuras
Memória episódica e semântica
Linguagem e gnosia
Orientação Temporal
Orientação Espacial
Registro
Atenção/Cálculo
Evocação
Nomear
Repetir
Comando de 3 estágios
Ler e executar
Escrever a frase
Cópia do desenho
TOTAL:
Escores: 1a, 2a e 3a tentativa
Recordação após 5 minutos
Reconhecer e nomear
Memória Incidental
Memória Imediata 1 e 2
Recordação após 5 minutos
4. Cognição
Fluência Verbal
Linguagem
Memória semântica
Função executiva
Animais:
Frutas:
Classificação de Shulman:
Teste do Relógio
Memória semântica
Função executiva
Linguagem
Praxia
Função vísuo-espacial
0 – Inabilidade absoluta de representar o relógio
1 – O desenho tem algo a ver com o relógio mas com
desorganização vísuo-espacial grave
2 – Desorganização vísuo-espacial moderada que leva a
marcação da hora incorreta, perseveração, confusão direitaesquerda, números faltando, números repetidos, sem ponteiro ou
ponteiros em excesso
3 – Distribuição vísuo-espacial correta, com marcação errada da
hora
4 – Pequenos erros espaciais, com dígitos e hora corretos
5 – Relógio perfeito, sem erros
4. Cognição
Existe incapacidade cognitiva ?
1. Normal
2. Transtorno Cognitivo Leve
Amnéstico
Não-amnéstico
3. Incapacidade Cognitiva
5. Humor
Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE)
Critérios diagnósticos de depressão DSM IV
Existe distúrbio de humor no paciente?
1.
2.
3.
4.
Depressão Maior
Transtorno Distímico
Depressão Sub-Sindrômica / Transtorno depressivo SOE
Mania / Hipomania
6. Mobilidade - Quedas
Triagem: Timed Up and Go Test
1. Avaliação QUANTITATIVA
< 10 segundos: NORMAL
< 20 segundos: Provável ausência de distúrbio da marcha (senescência)
≥20 segundos: Presença de distúrbio da marcha
2. Avaliação QUALITATIVA
2.1 História de 2 ou mais quedas no último ano
2.2 Avaliação qualitativa da marcha: Get Up and Go Test
Equilíbrio assentado
EQUILÍBRIO
Levantamento da cadeira
Equilíbrio imediato ao levantar-se (3 a 5 seg)
Rotação
Sentando-se
Início da marcha
LOCOMOÇÃO
Altura do passo
Comprimento do passo
Desvio de curso ou trajeto
Estabilidade do tronco
Distância dos tornozelos
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DO EQUILÍBRIO

Equilíbrio de pé

Equilíbrio com os olhos fechados

Nudge test

Equilíbrio unipodálico
Existe instabilidade postural ou imobilidade?
1. Normal
2. Instabilidade postural
3. Imobilidade: Parcial ou Completa
7. Comunicação
Visão
Triagem: Teste de Snellen
Audição
Triagem: Teste do sussurro
Fala / Voz
A capacidade comunicativa do paciente está
comprometida ?
8. Revisão dos Sistemas Fisiológicos
- Pele e anexos
- Sistema respiratório
- Sistema circulatório
- Sistema digestivo
- Sistema gênito-urinário
- Sistema endócrino
- Sistema músculo-esquelético
- Sistema nervoso
9. Revisão dos medicamentos
Listar medicamentos em uso pelo paciente
Auto-medicações
Número de medicamentos
Medicações inapropriadas (critérios de Beers)
Interações medicamentosas
Prováveis reações adversas a drogas
10. Exame Físico
Descrever o exame físico do paciente, com ênfase nas
alterações observadas pelo examinador
Seguir o mesmo roteiro apresentado na revisão dos
sistemas fisiológicos
11. Exames Laboratoriais
Descrever os exames
laboratoriais solicitados:
Hemograma
Bioquímica
Hormônios
Sorologia
Rastreamentos
Radiografia de tórax
ECG
TC/RM de crânio
Outros
12. DIAGNÓSTICO
12.1 Diagnóstico Funcional Global
12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
12.1 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL
FUNCIONALIDADE
COMPROMETIMENTO FUNCIONAL
NÃO
ATIVIDADES DE
Auto-Cuidado
SIM
Semi-dependência
Dependência
Dependência completa
incompleta
VIDA DIÁRIA
AVD´s Instrumentais
MOBILIDADE
Dependência parcial
Dependência completa
Instabilidade Postural
Imoblidade
Parcial
COGNIÇÃO / HUMOR
Transtorno Cognitivo Leve
Completa
Incapacidade Cognitiva
Depressão
Transtorno
Depressão Sub-
Maior
Distímico
sindrômica
Mania
Hipomania
Visão
COMUNICAÇÃO
Audição
Fala / Linguagem
Saúde Bucal
Outras Funções
Continência Urinária
Orgânicas:
Continência Fecal
Estado Nutricional
Sono
Lazer
Interação Social
Suporte Familiar
Suporte Social
Segurança Ambiental
Transitória Permanente Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional
Sobrepeso
Insônia
Obesidade
Subnutrição
Hipersonia
12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
1. Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
- Primária ou secundária
- Lesões de órgão alvo
- Fatores de risco
- Estágio
- Tratamento
2. ICC
- Etiologia
- Classe funcional (NYHA)
- Fração de ejeção e função diastólica
3. Insuficiência coronariana (DAC)
- Probabilidade pré-teste (risco de DAC)
- Classe funcional (CCS)
- Anatomia
- Fatores de risco: capacidade < 4 METS, infra ST com carga baixa, infra ST em múltiplas
derivações, ST persistente na fase de recuperação, resposta cronotrópica ou
pressórica inadequada, arritmia
12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
4. Fibrilação atrial
FA inicial
FA crônica (paroxistica, persistente, permanente)
Etiologia: primária ou secundária
Risco de AVC e morte (Framingham)
5. AVC
Etiologia: Aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, indeterminado, outros
Síndromes clínicas: lacunar, circulação anterior total ou parcial, circulação posterior
Grau de incapacidade pelo AVC (Rankin)
6. DPOC
Tabagismo (anos-maço)
CVF, VEF1 e VEF1/ CVF
Classificação GOLD
Exacerbações no último ano
12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
7. Diabetes
Tipo 1, tipo 2, secundário
Lesões micro e macrovasculares associadas ao DM
Controle metabólico
Tratamento
8. Insuficiência Renal Crônica
Etiologia (proteinúria e hematúria)
Função renal – Classificação de acordo com o Cl Cr (1 a 5)
Agudização
Comorbidades
9. Osteoartrite
Dor
Inflamação
Limitação de ADM ou deformidade
12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas
10. Hipotiroidismo
Compensado, descompensado
Etiologia: exógena, endógena (anti-TPO)
11. Incontinência urinária
Aguda, crônica
Urgência, esforço, mista, hiperfluxo
Limitante
12. Constipação intestinal
Auto-induzida: ingestão insuficiente de fibras, inatividade física, contenção voluntária, lesão de
nervos do cólon por uso crônico de laxantes
Funcional
Secundário a doenças ou medicações
Idiopática
13. Plano de Cuidados
13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças
13.2 Ações Curativas / Paliativas
13.3 Ações Reabilitadoras
13.4 Modalidade de Atendimento
13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças
ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SÁUDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
ATEROSCLEROSE
Categoria de risco: □Alto
□Moderado
□Baixo
Risco de Framigham:
/10 anos
Dislipidemia : □ sim □ não
Anti-agregação plaquetária: □ sim □ não
IMUNIZAÇÃO
Anti-influenza
Anti-Pneumocócica
Dupla Tipo Adulto
RASTREAMENTO
DE CÃNCER
Cólon-retal
Mama
Colo de útero
PREVENÇÃO DE
FRATURA
ATIVIDADE FÍSICA
REPOSIÇÃO
ESTROGÊNICA
OUTRAS
INTERVENÇÕES
Cálcio / Vitamina D
Densitometria óssea
Tratamento de osteoporose
□ sim
□ sim
Indicação
□ sim □ não
Especificar:
Tipo de Exercício:
□ Aeróbico □ Resistido □ Flexibilidade
Freqüência:
□ sim □ não
Especificar:
□ não
□ não
Anti-Amaralínica
Próstata
13.2 Ações Curativas / Paliativas
13.3 Ações Reabilitadoras
REABILITAÇÃO FÍSICA
Enfermagem
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Fonoaudiologia
Odontologia
REABILITAÇÃO AMBIENTAL
REABILITAÇÃO NUTRICIONAL
REABILITAÇÃO PSICO-SÓCIO-FAMILIAR
Dispositivo de ajuda
(órtese/prótese)
Outra:
13.4 Modalidade de Atendimento
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Apresentação de Casos Clínicos em Geriatria