SALUD MENTAL Y REFORMA PENAL:
DESAFÍOS EN IIPP
Dr. José Manuel Arroyo Cobo
Subdirector General de Coordinación de Sanidad
Penitenciaria
1- Las necesidades asistenciales de los enfermos
mentales en el sistema penitenciario
2- Situación actual
3-Retos futuros
4- Reformas del código penal
ELEMENTOS PARA EL DEBATE Y LA REFLEXION
El ENFERMO MENTAL ANTE EL PROCESO JUDICIAL
1
2
PRESENTENCIAL
3
MEDIDAS DE SEGURIDAD
PENAS
4
REINSERCION
COMUNIDAD
PRISIÓN
PREVENTIVA
CONDENA
MS No
Privativas de
Libertad
CONDENA
MS
Privativas de
Libertad
CONDENA
Penas
Privativas de
Libertad
REHABILITACIÓN
Descenso del
número de
enfermos
mentales
detenidos a
causa de
conductas
provocadas
por su
enfermedad
- Descenso del
riesgo de
conducta
violenta en
enfermos
graves
Rápida
derivación de
enfermos
graves a
recursos
adecuados
-Mejora en la
continuidad de
cuidados
- Descenso del
riesgo de
incidentes
debido a mal
seguimiento de
la asistencia
-Mejora en la
continuidad
de cuidados
- Derivación
de enfermos
graves a
recursos
adecuados
-la detección
temprana
-el diagnóstico
y tratamiento
-la
rehabilitación
de las
discapacidades
y minusvalías
-la reinserción
socioasistencial, y la
derivación
adecuada a un
recurso socio
sanitario
comunitario.
Descenso de la
reincidencia de
delitos en
enfermos
mentales
NECESIDADES ASISTENCIALES DEL ENFERMO MENTAL SUJETO A UN
PROCESO JUDICIAL:
2 CASOS DIFERENTES
-Declarado responsable del delito y cumpliendo una pena de reclusión
en un Centro Penitenciario común
- Tratamiento Ambulatorio (PAIEM)
- Tratamiento en régimen de internamiento hospitalario
en una Unidad Psiquiátrica Penitenciaria o en un Hospital Psiquiátrico
-Declarado no responsable del delito y cumpliendo una medida de
seguridad privativa de libertad en un Hospital Psiquiátrico que
garantice la custodia del enfermo, y la coordinación tanto con el
tribunal sentenciador como con la Institución Penitenciaria
-Declarado no responsable del delito y cumpliendo una medida de
seguridad no privativa de libertad en un dispositivo rehabilitador de
tratamiento ambulatorio que garantice la coordinación con el tribunal
sentenciador
Estudios epidemiológicos disponibles en España
2006
13,5%
12,1%
Diagnóstico
psiquiátrico
(sin drogas)
25,6%
Patología dual
49,6%
(Psiq. + drogas)
INTERNOS
ALGUN TIPO
DE
PATOLOGIA
MENTAL
No presenta
24,0%
50,4%
Consumo de
Han
sufrido
tipo
de trastorno
mental el
Entre
la cualquier
población
estudiada
un
13,6%
25-27%
drogas (solo)
85,1%,
Tienen
un Trastorno
Mental
Grave:
presentó
un CI limite
y un
3,77%4,2%
un
5
veces
superior
a
la
de
la
población
general
discapacidad
intelectual
leve
PATOLOGIA MENTAL + CONSUMOS DE DROGAS
2009
42-49%
19,1%
8,8%
No presenta
57,8%
14,3%
Diagnóstico
psiquiátrico
(sin drogas)
27,9%
42,2%
Patología dual
(Psiq. + drogas)
Consumo de
drogas (solo)
OPORTUNIDADES DE MEJORA PARA EL ENFERMO MENTAL JUDICIAL
DISCONTINUIDAD
ASISTENCIAL
CRONICIDAD
6.- El establecimiento de medidas de seguimiento durante y después de la
1.- Endel
el sistema
caso de penitenciario,
que haya evidencias
dedel
riesgo
de conducta
violenta, del
salida
el
ajuste
tratamiento
y
la
adecuación
5.3.Las
El
perfil
diferentes
de
los
necesidades
enfermos
en
asistenciales
mayor
riesgo
se
es
manifiestan
frecuentemente,
en
tipos
el de
y
4.La
comunicación
y
coordinación
entre
las
estructuras
públicas
debe haber
una
estrecha
colaboración
entre lafundamentales
policía y los servicios
de la
dispositivo
al
que
ha
sido
derivado,
son
pilares
para
evitar
tiempos
personas
variables,
sin
conciencia
y
solamente
clara
de
pueden
enfermedad,
ser
satisfechas
con
un
proceso
dándole
cronificado,
al
enfermo
2.La
importante
estigmatización
social
que
estos
enfermos
sufren,
se
vería
encargadas
deUna
la salud
mentalobjetiva
y de la justicia
se debe
puedeobrar
mejorar
salud
mental.
evaluación
del
riesgo
en
poder
del
cronificación,
la
reincidencia
o
reagudización
de
la
enfermedad.
Un
protocolo
lo
muchas
que
necesita,
veces
múltiple,
cuando
lo
que
necesita
sufre
etapas
y
donde
de
lo
agravación,
necesita,
algo
quizá
imposible
por
entrar
disminuida
con
la
formación
continuada
de
los
responsables
públicos
mediante
un grupo
multiprofesional
cuyos
trabajos
confluyan
un
ENFERMO
CON
RIESGO
DE
juez,
lo antes
posible.
Un de
punto
de organizada
especial
importancia
es el en
tratamiento
DESCOORDINACION
de
derivación,
para
actuar
forma
y
consensuada
con
para
en
contacto
una
sola
con
administración
drogas,
con
pública.
una
escasa
Para
red
ello,
social
la coordinación
y el
familiar
ydinámica
quelalas
ha y
encargados
del
manejo
de
estas
situaciones,
tanto
en
ámbito
de
sólo
profesional
que
actúe
como
figura
mediadora
entre
todas
las
CONDUCTA
VIOLENTA
de la información
sobre
el caso que
debe
darseen
mediante
unde
protocolo
INTERINSTITUCIONAL
autoridades
judiciales
y
sanitarias
de
las
CCAA,
los
casos
derivación
eficiente
precisado
entre
ingresos
las
administraciones
previos
en
hospital,
se
vuelve
acaso
a
con
hacer
antecedentes
muy
necesaria.
judiciales
seguridad,
como
en
el
campo
asistencial
y
judicial.
administraciones.
que respetecon
el derecho
a la confidencialidad
los datos
clínicos dely van a
de
enfermedad
mental que han de
cumplido
su sentencia
porpersonas
incidentes menores.
enfermo.
volver
a la comunidad, ayuda a evitar el fenómeno de la “puerta giratoria”.
CASO COMPLEJO CON
MULTIPLES NECESIDADES
ESTIGMATIZACION
Recomendaciones de la UE
-Las prisiones no son el lugar ideal
para tratar a un enfermo mental
-Mejora del entorno penitenciario
para evitar su influencia negativa
-Preparación de un plan
Individualizado para cada enfermo
-Desarrollo de la promoción de la
Salud mental en prisión
-Formación del personal sanitario y
de seguridad en temas de salud mental
2- Situación actual
OBJETIVOS DEL PAIEM
•Detectar, diagnosticar, tratar y derivar:
Atención Clínica
el 70% de los encuestados opina que el
PAIEM ha mejorado la situación en más de
autonomía
la mitad de los enfermos
•Mejorar calidad de vida,
personal y adaptación al entorno:
Rehabilitación
73% de las derivaciones
se plantean
problemas
•Optimizar En
la elreincorporación
social
y
en la Comunidad durante el proceso de derivación
derivación a recursos socio-sanitarios:
Resocialización
Datos de despliegue del PAIEM en los CP*
2009 2010 2011 2012
Porcentaje de
centros con PAIEM 40%
Nº de internos en
PAIEM
947
% de población
penitenciaria de
esos centros
3,7%
* 31 de Diciembre de 2012
65% 90%
96%
1.607 1.880 2.181
4%
4,1% 4,7%
Psiquiátrico Penitenciario de Alicante
MEDIDA DE SEGURIDAD DE INTERNAMIENTO
ESTANCIA MEDIA (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
<2 AÑOS
1999
2000
2-4 AÑOS
2001
2002
2003
2004
>4 AÑOS
2005
2006
2007
2008
DCUMENTO DE CONSENSO SOBRE casos de enfermos sometidos
a Medidas de Seguridad que cambian la medida de una privativa
de libertad a una ambulatoria.
- El cambio de medida, ni es habitual, ni es automático
- La falta de recursos en la comunidad fue una de las
razones para el internamiento en un psiquiátrico
penitenciario
- La falta de informes concluyentes sobre el riesgo de
conducta violenta es la norma
- La falta de relación interinstitucional magnifica todas las
dificultades
- Un agente mediador es indispensable
El uso de las medidas de seguridad se debe dar
bajo la vigencia de dos principios básicos:
La necesidad terapéutica
La peligrosidad del sujeto
Art. 6.2 del Código Penal: “Las medidas de
seguridad no pueden resultar ni más graves
ni de mayor duración que la pena
abstractamente aplicable al hecho
cometido, ni exceder el límite de aquello
que sea necesario para prevenir la
peligrosidad del autor”
CONCLUSIONES SOBRE LA APLICACION DE LAS
MEDIDAS DE SEGURIDAD:
1. Es deseable que se de una clara prelación del
internamiento en un centro de la red sanitaria
externa en relación al recurso al internamiento
en instalaciones propias de la Administración
Penitenciaria
2. Cuando sea indispensable el cumplimiento
(deseablemente sólo en una fase inicial) en
centro penitenciario, éste debe darse en una
Unidad Psiquiátrica lo más parecida posible a en
lo asistencial a un centro psiquiátrico no
penitenciario
3. Para poder aplicar los criterios anteriores
es necesario disponer de un catálogo de
servicios, de internamiento y ambulatorios,
por parte de la red de salud externa capaz
de acoger a una amplia diversidad de
tipologías de pacientes
4. La aplicación del principio de flexibilidad es
claramente mejorable, en términos de
oportunidad, de agilidad en la toma de
decisiones y, especialmente, de
correspondencia entre la evolución
terapéutica y el acceso real a modalidades de
cumplimiento en régimen ambulatorio.
5. En todo el proceso (tanto en la fase
presentencial como en la del seguimiento
de la ejecución) es imprescindible una
coordinación eficaz y altamente
especializada entre los organismos
periciales y los equipos terapéuticos.
EL MODELO DE TRABAJO
LA INTERRELACION DE LOS DIFERFENTES AGENTES
INTERVINIENTES Y LA ACCION
MULTIDISCIPLINAR
-AMBITO JUDICIAL
-AMBITO DE LA EJECUCION PENAL
-AMBITO DE LA ATENCION SANITARIA
-AMBITO DE LA ATENCION SOCIAL Y DE LA
DEPENDENCIA
-AMBITO COMUNITARIO
3- Nuevos retos
UNIDADES PUENTE DE REINSERCION
PSICO-SOCIAL PARA
CIS
Rehabilitación Psicosocial
en enfermos sometidos a
procesos judiciales
Rehabilitación Psicosocial en enfermos sometidos a procesos judiciales
Sistema JUDICIAL Juzgado Sentenciador
AMBITO PENITENCIARIO
Centro Penitenciario
Centro Psiquiátrico
PENITENCIARIO
/
Juzgado de Vigilancia Penitenciaria
AMBITO COMUNITARIO
SISTEMA DE SALUD
Atención
Primaria
Salud Mental
Centro de
Inserción Social
UNIDAD
PUENTE
CONTINUIDAD DE
CUIDADOS
SERVICIOS SOCIALES
Recursos de apoyo a
personas con TMG
Miniresidencia
Pisos supervisados
Pensiones concertadas
C. Rehabilitación Psicosocial
C. Rehabilitación Laboral
E. A. S. C.
Centro de Día
UNIDADES DE
HOSPITALIZACION
PROGRAMA DE APOYO SOCIAL Y MEDIACION COMUNITARIA
FAMILIA
EMPLEO Formación e Inserción laboral
3- LINEAS GENERALES DE LA REFORMA del CP
1- LA PELIGROSIDAD DEL ENFERMO ES AHORA LO ESENCIAL
Las medidas de seguridad no podrán exceder en su duración
Al tiempo necesario para que desaparezca la peligrosidad del
enfermo
La peligrosidad también es un concepto aplicable a todo
delincuente declarado culpable y en el que se aprecie riesgo
delictivo posterior al cumplimiento de la pena privativa de
libertad. Sobre ellos recae la Figura de libertad vigilada o
la custodia de seguridad.
La imposición de la medida de seguridad se prevé no sólo
por la existencia de un pronóstico que revele “la probabilidad
de comisión de nuevos delitos” (95.1.2ª CP), sino también
por la “peligrosidad del sujeto” (art. 95.2 ARCP).
Es decir, una “peligrosidad” no criminal, sino más genérica.
la imposición de medidas de seguridad cuando la misma
“resulte necesaria para compensar al menos, parcialmente,
la peligrosidad del sujeto” (art. 95.1.3 ARCP).
2- LA DURACION DE LA MEDIDA DE SEGURIDAD NO SE
EQUIPARA A LA PENA QUE SE ABRIA APLICADO DE HABER
SIDO EL ENFERMO CONSIDERADO CULPABLE
La Medida de Internamiento es ahora revisable cada 5 años
de manera indefinida
La libertad vigilada durará entre 3 y 5 años y se aplicará
en función de la peligrosidad esperada
La custodia de seguridad durará como máximo 10 años
y se pueden cumplir también en establecimientos
especiales, en todo caso está pensada para delitos graves
en delincuentes en los que persiste el riesgo de peligrosidad.
El salto no es cuantitativo (eventual ampliación de la
duración del internamiento), sino cualitativo ya que se pasa
de una privación temporal y limitada en el tiempo a una
eventual eliminación del derecho a la libertad personal por
el carácter indefinido de la reclusión.
3- HAY UN NUEVO CATALOGO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD
Se contempla el internamiento temporal en un centro
psiquiátrico por 3 meses prorrogables por otros 3 en
casos en los que un enfermo en situación de libertad vigilada
que ha empeorado, aumentando por tanto su peligrosidad,
y como actuación previa antes de revocar una medida
ambulatoria transformándola definitivamente en un medida
de internamiento
La revisión de la medida de internamiento ahora se hará al
cabo de un año como mínimo.
Si se decide su suspensión ( no queda claro si por parte del
Tribunal sentenciador o del juez de vigilancia) se contempla
La posibilidad de acordar una libertad vigilada
La libertad vigilada para personas inimputables por un
periodo de entre 3 y 5 años, son prorrogables
Indefinidamente en periodos de 5 años hasta que
desaparezca la peligrosidad
REFLEXIONES SOBRE LOS PLAZOS Y MODOS DE REVISION
El establecimiento de un horizonte temporal determinado
genera seguridad en el paciente y facilita la planificación del
tratamiento a los profesionales involucrados.
Todos nuestros pacientes saben la fecha de cumplimiento
de la medida de internamiento y el tiempo máximo que van
a estar en nuestro Hospital Psiquiátrico, manteniendo la
expectativa positiva de que ese tiempo se puede acortar
bastante, dependiendo de la evolución y conducta del
paciente, lo que sirve de motivación para que el paciente
participe y se esfuerce en su tratamiento.
El protagonismo otorgado a los JVP permite la
inmediación judicial tanto para los pacientes como para
los profesionales que los atienden y facilita la gestión de
casos y la homogeneización de las resoluciones judiciales.
Gracias a el contacto directo del JVP y el Equipo Directivo y
los Equipos Multidisciplinares se resuelven efectivamente
multitud de cuestiones que favorecen la rehabilitación y
reinserción de los pacientes ( salidas terapéuticas,
permisos, suspensiones, medidas de intervención
adoptadas, etc..).
El procedimiento contradictorio para la revisión de la
medida de internamiento garantiza la audiencia a todos los
interesados. Se tiene en cuenta al paciente, Equipo
Multidisciplinar, Jueces y Fiscales de vigilancia, Tribunal
Sentenciador y la parte afectada por el delito.
Encomendar a la Junta de Tratamiento, como hace el
proyecto de CP, la prolongación de la medida por períodos
sucesivos de cinco años inevitablemente conduce a la
ruptura de la relación terapéutica entre el paciente y
los profesionales que lo atienden.
Dando lugar a una presión y tensión sobre los
profesionales, que no favorece en nada y perjudican
notablemente el poder conseguir un ambiente y relación
terapéutica adecuada para el tratamiento y reinserción
social del mismo.
Parece excesivo la periodificación en tramos de 5 años,
lo cual no es fácilmente compatible con la evolución del
sujeto. El actual sistema (revisión semestral) se muestra
mucho más adecuado para valorar los progresos en el
estado del paciente. Esperar 5 años para informar y
valorar la evolución del paciente es excesivo y poco eficaz.
¿Qué sucede si el paciente ha evolucionado muy
favorablemente a los 6 meses o al año? ¿No podemos
proponer ningún cambio hasta que pase un periodo
de 5 años?
Es difícilmente concebible la supresión del procedimiento
de revisión de la medida de internamiento “no estableciendo
uno alternativo” (DCGPJ, p. 118), con la inseguridad jurídica
que ello comporta, además de la confusión que
previsiblemente generará.
MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION
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Salud mental y reforma penal JM Arroyo