EL DESARROLLO DE LA
SALUD PUBLICA MODERNA
Dr Alfonso E Nino G G&C Salud y Ambiente
La intervención del estado en
Salud siglos XVIII y XIX
• Si hubiera que identificar precursores del
cambio podríamos nombrar a dos personajes
• Edwar Jenner Inglés, con el descubrimiento de la
vacuna contra la viruela creó el primer método
científico y efectivo para la prevención de una
enfermedad
• Johann Peter Frank, alemán con sus 18
volúmenes de su monumental obra "Un sistema
completo de policía Médica" publicada entre 1779
y 1817 dejó establecidos conceptos que deben
regir la acción de un gobierno para la protección
de la salud, Dr Alfonso E Nino G G&C Salud y Ambiente
SALUD PUBLICA
• Peter Frank :propondria la primera definición de
Salud Pública como “el arte defensivo
para protegerse de las
consecuencias desventajosas de
muchedumbres densas por el
territorio.”
[1]
Freck Julio,Donabedian Avedis:Intervencion del Estado en la atención
medica,1987
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ETAPAS DE FORMACION DEL MODELO
SALUBRISTA TRADICIONAL*
1. LA MEDICINA DE ESTADO
2. LA MEDICINA URBANA
3. LA MEDICINA INDUSTRIAL O DEL
TRABAJO
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*[1] Foucault M,El nacimiento de la clínica siglo XXI Editores México 1989
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1.-LA MEDICINA DE
ESTADO
•
Policía Médica Organizada en la Alemania de Bismark(1884) que
constituyo en uno de los paradigmas de la organización de los
servicios de salud.
•
Es necesario no solo tener conocimiento de los recursos naturales
de una sociedad, sino también las condiciones de su población y
del funcionamiento general de la maquinaria política.
•
Alemania se desarrolló una práctica médica efectiva centrada en
el mejoramiento de la salud de la población, como lo fue el caso de
la "medizinischepolizei" o "policía médica" (creada en 1764),cuya
función era más que llevar estadísticas de mortalidad y natalidad
•
Era un sistema completo de observación de la morbilidad, sobre
la base de información solicitada a los hospitales y médicos en
ejercicio en diferentes ciudades y regiones
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1.-LA MEDICINA DE
ESTADO
•
.
•
Peter Frank incorpora un conjunto de propuestas de carácter
demográfico y social tales como el estímulo al aumento de la natalidad ,la
mejora de las condiciones de salubridad y alimentación de la población ,el
control y la vigilancia sanitaria de los espacios que pudieran generar
enfermedad.
•
Los estados que son fuertes que dirigen el desarrollo, la salud se convierte
en un espacio de intervención más, la finalidad es fortalecer al estado no
se prioriza a la comunidad.
•
La acción sanitaria es estructurada al servicio de un estado belicista, es
una medicina militar o de estructura militarizada.
•
Las intervenciones son fundamentalmente no médicas, orientadas al
control de plagas y pestes, control de establecimientos ,control de
circulación de la gente, control de puertos, depósitos ,la característica de
las intervenciones son coactivas y antidemocráticas las estrategias de
intervención toman nombre militar :campañas, brigadas, jornadas y se
comportan como acciones de tipo militar, logra resultados y se valida ante la
población.
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2.-LA MEDICINA
URBANA
• La salida de la población del campo al espacio urbano
genera un proceso de disponer de espacios para vivir en la
CIVITAS o ciudades.
• La nueva población de los burgos necesitan alimentos,
mercados, atención de los enfermos, de sus muertos, para lo
cual se requiere de una tarea de planeamiento urbano e
Ingeniería sanitaria.
• Esta nueva forma de vida que obliga a la concentración de
grandes masas humanas en reducidos espacios ,se
desarrollan en este contexto las enfermedades llamadas
pestilentes generadas por el hacinamiento
• Surge con la necesidad de constituir la ciudad como unidad,
de organizar el cuerpo urbano en forma coherente y
homogénea.
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2.-LA MEDICINA
URBANA
• Los conflictos urbanos se hacen más frecuentes con la
proletarización, nace el temor urbano, el miedo y la angustia a la
ciudad: miedo a los talleres y fábricas que se construyen, a altura
de los edificios y a las epidemias urbanas, a los contagios cada vez
más frecuentes, etc
• Los objetivos de la medicina urbana eran:
• Analizar los lugares de acumulación que podían provocar
enfermedades, especialmente de los cementerios, apareciendo el
cementerio individualizado, la sepultura reservada a las familias,
donde se escribe el nombre de cada miembro.
• El control de la circulación de elementos como el agua y el aire,
pues el aire era considerado uno de los grandes factores patógenos.
Surgen las grandes avenidas, como una forma de facilitar el acceso
limpio del aire, obstruido por las casas, muros, etc.
• La organización de las distribuciones y secuencias, es decir, la
disposición adecuada de las fuentes, desagües o lavaderos fluviales.
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2.-LA MEDICINA
URBANA
• procedimiento aplicado cuando surgía alguna
epidemia:
• Las personas debían permanecer en un único lugar.
• La ciudad se dividía en barrios a cargo de una
autoridad única.
• Los vigilantes de calle debían presentar un informe
diario al alcalde.
• Los inspectores pasaban revista diariamente a los
habitantes, para registrar los vivos y muertos.
• Se desinfectaba casa por casa.
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2.-LA MEDICINA
URBANA
• Aparece la noción de salubridad.
• En la misma época en Francia el Dr Guillotin (1792)
propone con éxito en la convención nacional la creación
de un comité de salubridad, unas décadas antes en 1748
se aprobó, en Suecia, la primera ley sobre la
obligatoriedad de la compilación de información
sanitaria, seguida por iniciativas similares en otros
países
• El concepto de salubridad aparece pues, al comienzo de
la Revolución Francesa y el de higiene pública había de
ser el concepto que en la Francia de principios de siglo
XIX, abarca lo esencial de la medicina social.
• la acción sanitaria tiene un rol relevante y la
normatividad que procure su cumplimiento logra un
estatuto de suma importancia. Es menos coercitiva que
la alemana .
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3.-LA MEDICINA INDUSTRIAL
O DEL TRABAJO
• Nace en Inglaterra en el proceso de transito del feudalismo al
industrialismo, una medicina basada en un control de la salud y
del cuerpo de las clases más necesitadas, para que fueran más
aptas para el trabajo y menos peligrosas para las clases
adineradas
• . Propia del paso de la producción mercantil, la explotación
intensiva de la mano de obra de hombres mujeres y niños, llegó a
poner en riesgo la continuidad del proceso de industrialización por
la alta mortalidad ocasionada. hay explotación humana que
diezmaba la clase obrera Inglesa en las principales ciudades
industriales del hay el riesgo de quedarse sin mano de obra, nace
el riesgo laboral.
• En respuesta se conciben un conjunto de políticas de protección
de la mano de obra entre las que destaca la ley Downes o ley de los
Pobres, se busca Poner freno a la sobreexplotación humana, por
motivos económicos antes que humanitarios, sus alcances eran
muy restringidos y anacrónicos frente a la nueva situación.
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3.-LA MEDICINA UNIVERSAL O DEL
TRABAJO
• El Estado Ingles conformo una comisión presidida
por Edwin Chadwin con el fin de reformar esta
ley, contando con los aportes de John Simon, hace
propuestas para reducir las horas de trabajo
mayor consideración para mujeres y niños que
trabajan, la propuesta tenia también un enfoque
no médico, era liderado por el estado y tenia como
fin el desarrollo económico del Estado, se centra
en la salubridad masiva y no en la atención
individual ”Que las primeras y más importantes
medidas, al mismo tiempo las mas practicas y dentro
del campo reconocido a la administración pública,
son drenaje, la remoción de deshechos de las
habitaciones, calles, y caminos ,y la mejora de los
servicios de agua”.
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3.-LA MEDICINA UNIVERSAL O DEL
TRABAJO
• Aparece el Health Service inglés con las funciones
de control de vacunación, registro de epidemias y
enfermedades de obligatoria declaración,
identificación de lugares insalubres, destrucción de
focos.
• El sistema inglés de Simón y sus sucesores permitió
vincular 3 cosas:
1. la asistencia médica al pobre
2. El control de la salud de la fuerza laboral
3. La indagación general de la salud pública.
protegiendo a las clases más ricas de los peligros
generales, y por otro lado, permitió la expresión de
3 sistemas médicos superpuestos y coexistentes.
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3.-LA MEDICINA UNIVERSAL O DEL
TRABAJO
• Un médico inglés hizo una de las mayores contribuciones al
concepto de salud pública a mediados del siglo XIX: John
Snow (1813-1858), sobresalió por su creatividad y por el buen
uso de los datos científicos.
• Durante un brote del cólera que azotó a Londres en 1831 y
1832, Snow comenzó a estudiar la causa y la forma de
transmisión de la enfermedad y en 1849, publicó un panfleto
en el cual sugería que el cólera era una enfermedad causada
por una toxina que se reproduce en el cuerpo humano y que
se encuentra en el vómito o las heces fecales de los enfermos
• El epidemiólogo se dedicó a documentar los casos de cólera
que ocurrían y comparó la incidencia de la enfermedad entre
los clientes de las dos compañías de agua que prestaban
servicios en la ciudad.
• Los hospitales no tenían relación con la medicina,
generalmente eran lugares del buen morir ,el médico tenia
relación con el hogar la familia y no con el hospital.
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3.-LA MEDICINA UNIVERSAL O DEL
TRABAJO
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Debemos reconocer que en estos siglos también hubo una
declinación de la mortalidad general , debido principalmente a la
disminución de la mortalidad provocada por 5 afecciones muy
comunes para la época: Tuberculosis, tifoidea, escarlatina, cólera,
disentería y viruela. Mc keown[2] propone las razones que llevaron
a esta disminución en un orden de importancia siguiente:
1.
Un creciente mejoramiento del nivel de vida, factor decisivo en
la TBC, ya que en esa época no habían tratamientos eficaces, la
mejora de la alimentación es relevante en esta disminución.
2.
Las medidas tomadas respecto a la higiene ambiental,
básicamente provisión de agua y eliminación de residuos líquidos,
disminuyeron el cólera, la tifoidea y disentería.
3.
Una modificación favorable en la tendencia de la interrelación
agente infeccioso-huésped; esto se ve en la escarlatina y la TBC.
4.
La acción médica directa, a través de la vacuna contra la
viruela.
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Los Determinantes de la Salud
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Modelo salubrista tradicional
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Estas experiencias ,al margen de sus diferencias, mantienen
características comunes que permiten hablar de la existencia de un
modelo que podríamos denominar como salubrista tradicional.
que tiene como características es un modelo de atención que responde a la
necesidad de dar soporte social a modelos de desarrollo del estado o de un
modelo de desarrollo económico, son promovidos centralmente y
autoritariamente por el estado con carácter coactivo y concepciones
estratégicas de carácter militar, el modelo descansa fundamentalmente en
intervenciones no médicas.
Resulta posible encontrar en la literatura otros criterios para describir la
evolución histórica de la atención de salud, por ejemplo, en
correspondencia con el período histórico en que se desarrollaron los
hechos o bien en correspondencia con la forma de pensamiento imperante
en relación con el proceso salud enfermedad
La importancia que conferimos a la teoría de Foucault radica en el hecho
de que nos conduce a la esencia de la existencia de los sistemas médicos
del siglo XX.
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ACONTECIMIENTOS S. XVIII-XIX
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Revolución agrícola,por ciertas mejoras en la forma de trabajar hay un exceso de producción pero no va bien y
la gente se va a las ciudades.Revolución industrial. Máquina de vapor
Problemas
Salarios bajos,Jornadas de 18-19 horas,Trabajo de niños: 1/3 defunciones eran niños
Viviendas insalubres,Mala alimentación,Poca moralidad
Movimiento higienista
Grupo de médicos que se preocupa por la mortalidad y morbilidad
F. Monlau (1833-1875) defiende:
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Regulación de las horas de trabajo entre 10-12 años a 6 horas
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Casas guardería y escuelas para hijos de trabajadores
•
Inspección regular de las fábricas
•
Creación de asociaciones de socorro mutuo y ayuda médica
•
Lavaderos y casas de baño en las casas de los obreros
L. Pasteur (1822-1895) químico francés,Fundador de la microbiología moderna,Descubridor de la
pasteurización,Vacuna contra la rabia
E. Jenner (1749-1823)
I.P. Semmelweiss (1818-1865). Fiebre puerperal.
R. Koch (1843-1910),Metodología para estudiar microbios (esporas),Descubrió nuevos gérmenes (Tuberculosis
1892),Descripción de enfermedades infecciosas (Nobel 1905)
Lister (1827-1912)
Cirugía antiséptica,Aplicó un método para desinfectar el campo operatorio con fenol
Royal Gaglow Infarmary (1865)
Epidemias y otros problemas de salud
S. XVIII: epidemias de transmisión aérea y líquida (agua): tuberculosis, cólera, fiebre amarilla…
Nuevas medidas: higiene del agua el médico solo no puede curar, necesita ayuda para administración.
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• " Históricamente la medicina no comenzó
como ciencia, sino cual profesión práctica,
cuyo fin era curar. En un principio, al
médico le interesaba fundamentalmente el
cómo, o sea, el curar, y no el por qué, es
decir, el indagar las causas de la
enfermedad".
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FIN
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Medicamentos
• Aspirina, se extrae del sauce.
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Se descubrió las AAS en 1875 (Felix Holfaman). Se comercializó en 1899.
Insulina (1921). El médico F.G. Banting (1899-1978) y su alumno H. Best aislaron la
insulina del páncreas de un ternero y encontraron el método para medir la glucemia.
El químico J.B. Collip elaboró gran cantidad para su uso.
A. Fleming (1881-1959) descubrió la penicilina (1928). 1940 se pudo aislar y utilizarla
para la 2ª Guerra Mundial.
Sulfamidas (por Domagck, 1885-1964) en el 1935 y obtiene el premio Nobel.
Quimioterapia a partir de 1952 para leucemias.
Psicofármacos, 1952, de usa la clorpromacina como tratamiento para enfermedades
mentales.
Tecnología aplicada a la atención sanitaria
ECG, 1907 Eintoven
Rx, 1895 Conrad Roentgen
Microscopio electrónico, 1931
Ultrasonidos, 1958
Endoscopias, transplantes, 1950 (riñones)
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Tuberculosis (historia)
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Edad media: poca, no compatible con la lepra. No existe en América.
Renacimiento: aumenta; autopsia = tubérculo
Revolución industrial: enfermedad del proletariado
Estetoscopio
Laënnec, 1819
Rayos X
Conrad Roentgen (1845-1925) los descubre en el 1895
Estudiaba rayos catódicos
Evolución de la tuberculosis
Diagnóstico
Clínica / percusión, 1797
Auscultación, Laënnec 1819
Bacilo de Koch, 1852
Rx Roentgen, 1860
Tuberculina, 1890
Tratamiento
Aislamiento
Sanatorio: clima, dieta
Dispensarios
Vigilancia sanitaria por enfermeras
Estreptomicina 1942. Waksman (USA)
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EPIDEMIAS
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Epidemias de cólera
Se muere con mucho dolor y a causa de él
Europa la lleva a América y en el s.XVI mueren muchos nativos
1817-1820 Epidemia que nace en la India y causó 3 millones de muertos
1831, Rusia, Prusia (32000 muertos), Alemania, Francia, Gran Bretanya e
Italia
1834, en España 500000 enfermos. 1/5 mueren.
Situación de los enfermos de cólera
La epidemia dura de 2-3 meses y vuelve a más de un año
Actitud: temor a la muerte
Culpan a los extranjeros y a los religiosos
No confían en los médicos ni en el gobierno
Causa: falta de higiene de las aguas y condiciones de vida
Tratamientos variados: ingreso hospitalario, fe, dieta, baños de vapor, alcanfor,
sangrías…
Vacuna Dr. Ferran (Tortosa 1885)
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TECNOLOGIAS
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Medición de la presión sanguínea
S. Hales 1733 la determina mediante un método muy cruento.
Riva-Rocci, método no cruento en el 1896 mediante esfigmomanómetro. (sphygnos = pulso, manus = mano, metron = medida)
Korotkov aceptó el estetoscopio.
Termómetro clínico (1838)
Pierre F. Bretonneau (1778-1862) alumno médico de Napoleón.
Antes del termómetro de mercurio, termoscopio.
Esterilización en cirugía
E. Bergmann (1826-1907) fue el primero en utilizar el vapor de agua para esterilizar el material quirúrgico.
Guantes quirúrgicos
W.S.Halsted (1852-1922) utilizó guantes de goma. La primera vez en 1890, y a partir del 1905 ya eran obligatorios.
Medicación parenteral
Jeringa descrita por Hipócrates
Intento de hacer cánulas
Prevaz, 1859, acopló una aguja a una jeringa
Incubadoras (1835)
Hospital de Sant Petesburg
Bañera caliente para neonatos
El agua se cambia cada 2 horas
Transfusiones de sangre
Transfusiones experimentales (entre personas y animales)
Grupos sanguíneos descubiertos por K. Landsteiner (1901), y junto con A. Wainer, ractor Rh.
Influencia de la tecnología en la profesión
Toda tecnología hace necesaria una enfermera preparada para poder tener cuidados sobre los enfermos.
Más formación
Menos pérdida del valor de cuidar
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Fundación Cruz Roja
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Organización humanitaria internacional, imparcial, independiente en 137 países
No discrimina para ayudar a los otros
Creada en el 1863-64
Henri Dunant (1828-1901) Fundador.
Inspirado por la batalla de Solferino (21-6-1859)
12000 heridos, 600 muertos (hay más veterinarios que médicos en la batalla)
Premio Nobel 1901
Obra “Recuerdo de Solferino”, evacuación de los heridos, hospital de campaña, ayuda de mujeres del pueblo
Bases (comité de los 5):
Creación de un comité nacional para organizar socorros de guerra
Alianza internacional
Neutralidad, heridos, enfermos, personal y material (hospital y ambulancias)
Creación de comités auxiliares para ayudar
En las conferencias internacionales se presentan mejoras para el transporte, cura de heridos y hospitales
En la primera (1864) sólo van 14 países (+España)
El emblema es de 1863 y en 1876 se crea la media luna roja para los países islámicos
Enfermeras de la Cruz Roja
General Aguilar creó un cuerpo de pseudo-enfermeras
“Mujeres enfermeras de la Cruz Roja Española” para ayudar en conflictos o trabajar en hospitales de Cruz Roja.
La jefa suprema era la Reina de España
Más tarde se hicieron las escuelas de enfermería (después de la guerra civil)
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2. La Nueva Salud Publica