Epilepsia Clínica
Casos Estudio
American Epilepsy Society
C Case-Slide 1
Casos de Estudiantes de Medicina
Caso 1: Mujer de 5 años de edad con
episodios de “desconexión”
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Caso clínico 1
 Una mujer de 5 años de edad acude a su
consultorio por presentar episodios de
“Desconexión” de 1 mes de inició. La paciente
tiene episodios en que ella abruptamente se
detiene en cualquier actividad por cerca de 10
segundos, seguida de un rápido retorno a la
conciencia. Los ojos de la paciente permanecen
abiertos durante los episodios y se mantiene
quieta, con ocasionales movimientos carfológicos
de las manos.
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Caso Clínico 1
 Después del episodio la paciente regresa
a la actividad que previamente realizaba
como si nada hubiera ocurrido.
 Ella tiene 30 episodios al día
 No hay convulsiones
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Caso Clínico 1



Su historia médica, física y del desarrollo
no mostró datos importantes.
No había historia de medicaciones
previas o actuales. No alergias.
Su padre tuvo episodios semejantes a los
de la paciente en su infancia.
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Caso Clínico 1
 El la exploración física general y
Neurológica son normales.
 La Hiperventilación en el consultorio
replica el episodio.
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Caso Clínico 1
EEG del
Caso 1
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Caso Clínico 1
 ¿Que estudio adicional le gustaría
realizar?
 ¿Cual es el diagnostico?
 ¿Como iniciaría el tratamiento médico y
con que fármaco?
 ¿Como aconsejaría a la familia en cuanto
al pronostico?
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Caso para estudiantes de
medicina
Case 2: ¿Paciente con “Nervios”?
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Caso Clínico 2
 Paciente diestro de 25 años, es ejecutiva de
mercadeo para una empresa de tarjetas de
crédito, inicia con episodios de perdida del hilo
de la conversación y con dificultad para
encontrar palabras.
 Estos episodios duran de 2 a 3 minutos.
 Tiene episodios de situaciones en las que tiene
la sensación de ya haberlas vivido.
 En su trabajo no ha ocurrido nada fuera de lo
normal.
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Caso Clínico 2
 El paciente no tiene antecedentes de
importancia, y no toma medicamentos a
excepción de anticonceptivos orales.
 Ella estuvo en psicoterapia por depresión
y ansiedad, pero no tomo fármacos
  Su terapista refiere que ella ha estado
bajo mucho estrés por el rompimiento con
su novio.
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Caso Clínico 2
 ¿Cuál es su diagnóstico diferencial hasta
este punto?
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Caso Clínico 2
 Una historia clínica cuidadosa revela que
ella tuvo una crisis febril a la edad de 3;
ninguno de sus familiares tiene epilepsia.
 El psiquiatra recetó una benzodiacepina
como hipnótico con indicación Por Razón
Necesaria, y le solicitó un EEG.
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Caso Clínico 2
 Previo al EEG, la paciente tiene un
episodio en el que en un viaje de
negocios, despierta postrada en el piso
del baño de su cuarto de hotel.
 Ella tuvo una cefalea severa y noto algo
de sangre en su boca, asociada a una
lesión en la lengua. Llamo al médico del
hotel y fue llevada a la unidad de
emergencias local.
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Caso Clínico 2
 ¿Cual es su diagnóstico diferencial
ahora?
• ¿Como clasificaría el evento?
 ¿Como evaluaría la paciente en la sala de
emergencias si la examina después de
este episodio?
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Caso Clínico 2
 En la sala de Urgencias fue hecho el
diagnostico de convulsiones nocturnas.
 Se le realizado una Tomografía
Computada que se reporto normal.
 Sus exámenes de laboratorio incluyeron
BH, QS y perfil toxicológico; todos
reportados normales.
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Caso Clínico 2
 Se le administró 1000mg de fosfenitoina
intravenosa y se dejó en observación.
 Fue dada de alta con Fenitoína 300mg al
día y referida al neurólogo.
 ¿Como completaría su evaluación
subsecuente y su tratamiento?
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Caso Clínico 2
 El neurólogo tomo una historia clínica
neurológica completa y encontró que la paciente
tuvo una crisis febril en la niñez, mas ninguna
otra crisis.
 No había historia familiar de epilepsia en sus
familiares inmediatos.
 Su demás historia clínica no tenía datos
relevantes, no tomaba medicación u tenía
alergias. Tiene periodos menstruales regulares
desde los 13 años y nunca ha estado
embarazada, aunque le gustaría tener un hijo.
 El examen físico general y neurológico fue
C Case-Slide 18
normal.
Caso Clínico 2
 El EEG mostró descargas punta-Ondas en
región temporal anterior derecha.
 La RMN del encéfalo fue normal.
 La queja de sedación persistente derivó en el
cambio de fenitoína a lamotrigina, a dosis de
50mg dos veces al día con incremento de 50 mg
por día cada 2 semanas hasta la dosis de
300mg/día.
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Caso Clínico 2
 Se le fueron explicados los efectos
colaterales a la paciente, e incluso inicio
ácido fólico a 1mg por día y fue instada a
tomar un multivitaminico diario.
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Caso Clínico 2
¿Cual es la elección mas razonable de
fármaco antiepiléptico e esta paciente?
¿Fue una elección apropiada la hecha con
ella?
¿Que consideraciones deben de ser hechas
en una mujer fértil con potencial
embarazo?
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Caso Clínico 2
¿Fueron hechas consideraciones en cuanto
al uso de anticonceptivos orales?
¿Cual es la razón para la administración de
acido fólico y multivitaminico?
¿Que recomendaciones deben de se
hechas en cuanto a su estilo de vida
(Sueño, alcohol) y la conducción de auto?
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Caso para estudiantes de
Medicina
 Caso 3: Hombre de 70 años con su
primer Crisis epiléptica.
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Caso Clínico 3
 Masculino de 70 años que se presenta a la sala
de emergencias con historia de una crisis
epiléptica única.
 Su esposa fue despertada a las 5:30 hrs por su
esposo que hacía sonidos guturales, con
desviación de la cabeza hacia la izquierda y
brazo izquierdo con contracción tónica.
 Esto fue seguido por sacudidas generalizadas de
todo el cuerpo.
 El paciente estaba sin respuesta.
 El evento duró 2 minutos, y tardo 10 minutos más
en recuperarse completamente.
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Caso Clínico 3
En la sala de emergencias, el paciente estaba
inicialmente débil de su mano izquierda, mas
completamente alerta, su esposa consideraba
que el había ya regresado su estado basal
previo.
 Antecedentes: Diabetes no Insulino dependiente
 Historia Familiar: Negativa para crisis
 Historia Social: No fuma ni consume alcohol.
 Exploración Neurológica: Normal

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Caso Clínico 3
 Medicamentos actuales: Gliburida
5 mg/día
 Signos Vitales: T/A 200/130, FC 75
( regular)
 FR 14, Temp 37.8
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Caso Clínico 3




Sodio 141 meq/L
Potasio 4.2 meq/L
Cloro 99 meq/L
Bicarbonato 27
meq/L
 BUN 8 mg/dL
 Cr 0.7 mg/dL
 Glucosa 60 mg/dL
 Hematocrito 44%
 Hemoglobina 15.4 g/dL
 Leucos 12,000
 80% Neutrofilos
 Plaquetas 180,000
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Caso Clínico 3
 EGO: 15 Leu/campo, nitritos positivos
 GA: pH 7.3, pCO2- 36, pO2- 86, O2
saturación 93%
 TAC: normal
 EEG: Enlentecimiento bitemporal mínimo
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Caso Clínico 3
TAC
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Caso Clínico 3
 ¿Que abordaje es necesario después de una
crisis única?
 ¿Cuales son las causas de crisis epilépticas,
incluyendo que condiciones disminuyen el
umbral de crisis?
 ¿Se debe tratar al paciente o no? Si tu eliges
iniciar medicación, ¿que droga sería la de
elección y porque?
 ¿Cuales son los predictores de recurrencia de
crisis?
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Casos para estudiantes de
Medicina
 Caso 4: Un masculino de 62 años con
crisis continuas
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Caso Clínico 4
 Un masculino de 62 años sin historia
previa relevante de crisis llega a la sala
de urgencias después de una crisis
tónico-clónico generalizada.
 La valoración inicial revela pupilas
bradirrefléxicas, no hay papiledema o
hemorragias retinianas, y no hay rigidez
de nuca.
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Caso Clínico 4
 Reflejos oculecefálicos intactos.
 La respiración es rápida de 22/min y
regular, la FC es de 105 por min y la
temperatura de 38.3 C.
 Apenas dejas el cuarto y el paciente
presenta otra crisis.
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Caso Clínico 4
 ¿Cual debe ser el manejo inicial?
 ¿Que estudio inicial debe ser realizado en
este cuadro?
 ¿Cual es el manejo mas apropiado en
crisis continuas cuando el manejo inicial
no da resultado?
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Caso Clínico 4
 Resultados de
laboratorio:
BU
 Leu- 13.1
 HB 11
 Pla 200,000
 Creatinina- 1.0
 Mg 1.0
 Na- 132
 K- 4.5
 Ca- 9.0
 Glucosa- 90
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Caso Clínico 4
¿Cual es la indicación para punción lumbar
en este caso?
 LCR color- claro
 Conteo celular tubo # 1 – 500 Eritros/ 35
Leu- 100% Neutrofilos
 Tubo # 3 - 100 Eritros/ 11 Leu
 Proteínas 65
 Glucosa 60
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Caso Clínico 4
 EGO- (+) Cetonas
 No hay leucocitos o bacterias
 Perfil Toxicológico: negativo para alcohol
positivo para benzodiacepinas
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Caso Clínico 4
La RMN
presenta la
siguiente
imagen
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Caso Clínico 4
C Case-Slide 39
Caso Clínico 4
 ¿Cual paraclínico ayuda mas a explicar
la crisis actuales?
 ¿Pediría otros estudios?
 ¿Cuales son los hallazgos en el LCR
durante Crisis repetidas?
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Caso Clínico 4
 Define Status Epilepticus.
 Describe las manifestaciones sistémicas del
status epilepticus.
 ¿Que causa el status epilepticus?
 ¿Cual es el rol del EEG en el manejo del status
epilepticus?
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Caso para estudiantes de
Medicina
 Caso 5: Mujer de 51 años con crisis
frecuentes
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Caso Clínico 5
 Historia de Crisis: Su nacimiento no tiene
datos relevantes excepto que nació con
sindactilia que fue corregida
quirúrgicamente posteriormente.
 Su desarrollo temprano fue apropiado para
la edad.
 Tuvo su primer crisis a los 2 años en el
marco de una enfermedad febril.
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Caso Clínico 5
¿Como se debe evaluar y tratar un
paciente con crisis febriles?
 Que características clínicas son
importantes y deben guiar nuestra
evaluación?

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Caso Clínico 5
 Ella comenzó a desarrolla un nuevo tipo
de episodios en el tercer grado.
 Los ataques consistían en que ella veía
un elefante rosa que se sentaba en varios
objetos y que se movían a su alrededor.
 La paciente encontró después una figura
de cerámica de un elefante que era el
mismo que ella veía durante sus crisis.
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Caso Clínico 5
 ¿Como son sus síntomas diferentes a la
mayoría de los pacientes con
esquizofrenia?
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Caso Clínico 5
 Ella no fue diagnosticada con crisis hasta
llegar a los 15 años.
 Inicialmente las crisis fueron controladas
con medicación.
 Después de unos pocos años, ella
recurrió con los ataques a pesar del
tratamiento con antiepilépticos.
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Caso Clínico 5
 A la edad de 20, las crisis cambiaron en carácter
a un patrón recurrente.
 Las crisis inciaban con un aura de “Una
sensación rara que inicia en la espalda baja y
que asciende en cuestión de 10 a 20 segundos”.
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Caso Clínico 5
 Quien la llega a observar nota un cambio en el
comportamiento.
 Ella comienza a apretar sus dientes y a respirar
fuertemente, con una respiración estertorosa “
Como si se estuviere riendo”.
 Es incapaz de responder por 5 a 10 minutos.
 Típicamente, experimenta de 4 a 5 crisis por
mes.
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Caso Clínico 5
 Ella se ha realizado algunos EEG en el
pasado; el reporte mas reciente es de 7
años antes, en el que se reveló
enlentecimiento, moderado y difuso de
la actividad de base sin anormalidades
durante los tres minutos de
hiperventilación o estímulo fótico.
 Tiene una RMN de hace 13 años que se
reporta sin anormalidades.
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Caso Clínico 5
 Ella ha probado diferentes medicaciones, pero es
constantemente mantenida con carbamazepina y
lamotrigina. La carbamazepina a dosis de
700mg/día y la Lamotrigina a 125mg/día en dos
dosis.
 Ella de siente excesivamente cansada a altas
dosis.
 Ha tomado carbamazepina 32 años y lamotrigina
por 4 años.
 Afirma que ha tenido cierto éxito con la
Lamotrigina.
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Caso Clínico 5
 En el pasado, ha intentado con fenobarbital,
primidona, valproato, gabapentina, fenitoína y
Etosuximida.
 Noto un gran aumento de peso con el Valproato.
 Ella odia tener crisis en público y refiere sentirse
como una prisionera en su propia casa.
 Como ha escuchado de la cirugía par epilepsia,
acude en esta ocasión solicitando una referencia
para su evaluación.
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Caso Clínico 5
 ¿Cuando se consideran la crisis
“Médicamente refractarias”?
 ¿Cuando se debe considerar una
evaluación con Video EEG?
¿Que datos se pueden obtener de esta
evaluación?
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Caso Clínico 5
Historia Clínica:
1) Cefalea Migrañosa (La ultima ocurrió
hace 4 años)
2) Status-post histerectomía con extirpación
de un ovario a la edad de 25 años.
3) Historia de sindactilia al nacimiento, con
correción quirúrgica.
4) Tiroidectomía Parcial hace 32 años
durante el embarazo.
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Caso Clínico 5
Historia Social:
 Vive con su madre.
 Trabaja como empleado de ventas.
 Completo 20 años de educación y termino
un semestre de la universidad.
 No puede conducir un auto desde que fue
reportada a tránsito por su doctor hace 23
años.
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Caso Clínico 5
 Ella te comenta que todavía conserva su
licencia de conducir.
1)¿Cuales son tus obligaciones éticas y legales
como médico?
2) ¿Que situaciones laborales experimentan las
personas con epilepsia?
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Caso Clínico 5
 Historia Familiar: Ella tiene un primo con historia de
“Grand mal” que murió a los 12 años.
 Hábitos: Ella no usa alcohol, tabaco, o drogas ilícitas.
 Medicamentos: Carbamazepina 600/400 mg/día en
dos dosis, Lamotrigina 50/75 mg/día en dos dosis,
Estrógenos Conjugados 1.25 mg, tiroxina100 mcg al
día, y sumatriptan PRN.
 Examen Neurológico: Normal
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Caso Clínico 5
 Impresión
• Posible Epilepsia Mesial del Lóbulo Temporal
– Auras de recuerdos forzados y
manifestaciones autonómicas.
– Crisis Parciales Complejas
• Crisis refractarias a múltiples drogas antiepilépticas
 Recomendación
• Evaluación para cirugía de epilepsia
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Caso Clínico 5
 Se le realiza Video-EEG
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Caso Clínico 5
 Durante 5 días de Video EEG, ella tiene 3
CPC típicas.
 Sus crisis inician con un aura típica
seguida por chupeteo y automatismos de
la mano izquierda. La mano derecha
muestra una postura tónica.
 Presenta una breve afasia post-ictal.
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Caso Clínico 5
El EEG inicial
compuesto de
un rápido
establecimiento
de ritmo theta
en la regiones
temporal
izquierda.
(Flechas).
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Caso Clínico 5
 La RMN
revela un
hipocampo
izquierdo
atrófico.
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Caso Clínico 5
Evaluación Prequirugica:
 Examen Neuropsicológico:
• Funcionalidad e IQ Normal
 Test de Wada (Amobarbital Intracarotídeo)
• Lenguaje solo en el lado izquierdo
• Sin diferencia en la memoria entre las
inyecciones del lado derecho e izquierdo.
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Caso Clínico 5
Evaluación Prequirúrgica: Conclusiones
 Ella tiene crisis parciales complejas refractarias a
la medicación anticonvulsivante.
 Los datos clínicos y de EEG son compatibles con
crisis originadas del lóbulo temporal izquierdo
lenguaje dominante.
 La RMN sugiere que esclerosis mesial temporal
es la patología subyacente.
 Ella tiene una oportunidad excelente de quedar
libre de crisis con una resección temporal
anterior izquierda.
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Caso Clínico 5
Cirugía
 La cirugía fue bajo anestesia local
 El mapeo del lenguaje fue determinado
por estimulación eléctrica.
 Las áreas de lenguaje (Flecha verde) y el
tejido epileptogénico (Flecha blanca se
presentan en la siguiente diapositiva.
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Caso clínico 5
La RM muestra la
áreas del
lenguaje
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Caso clínico 5
Cirugía
 Resección temporal
anterior (Flecha)
 Amígdala e
hipocampo también
fueron resecados.
C Case-Slide 67
Caso clínico 5
Seguimiento:
 Inmediatamente después de la cirugía la
paciente curso con disnomia moderada.
 A los 3 meses del post-operatorio los exámenes
no demostraron cambios cognitivos al
compararlos con el pre-operatorio.
 Ella no ha tenido crisis por 2 años. No quiere
hacer una pruebe de retiro de anticonvulsivantes
por miedo a la recurrencia de estás. Ella condujo
a su cita en su auto nuevo.
 Ella escribió “Tengo ahora una vida que no creía
posible”
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