Sexto Curso de Actualización para el Médico General
Hospital Angeles Lomas
24 agosto 2013
Dr Sion Farca FACP
Especialista en Medicina Interna
Cuál es el proceder ante fiebre de
origen desconocido?
 Definición . Fiebre de mas de 38.3 grados en
múltiples ocasiones
 Duración de mas de 3 semanas
 Evaluación como paciente externo en tres
ocasiones y 3 días internado con por lo menos
de 48 horas de con registro de fiebre y toma
de hemo cultivos
Etiología de Fiebre de Origen
Desconocido (FOD)
 Mas de 200 etiologías
 Cambios recientes en epidemiología,
imagenología y pruebas diagnosticas han
cambiado el perfil del padecimiento
 La proporción de tumores y abscesos como
reto diagnostico han disminuido y han
aumentado los casos que requieren mas
trabajo diagnóstico.
FOD
Infecciones
 Históricamente las causas infecciosas eran las
mas frecuentes.
 En las series mas recientes han destacado las
enfermedades inflamatorias (enfermedades
de la colágena, vasculares y granulomatosas)
 En pacientes > 65 años despunta las causas
inflamatorias
FOD
Abordaje
 Historia clínica completa y
exploración profunda
 Tratar de evitar mandar “perfiles” de laboratorio:
procurar uso racionado de exámenes
 Hipótesis como línea de investigación y llevarlo
hasta la última consecuencia
 Recordar: si el Pretest de un padecimiento es
bajo, la probabilidad de una prueba altamente
especifica resultara en muchas falsas positivas.
FOD
Abordaje
A Historia clínica completa y exploración profunda
Mucha atención antecedentes personales y familiares
quirúrgicos, de malignidad, ocupacional, de viajes
recientes, mascotas, piquetes de exo-parásitos, factores
de riesgo para HIV, exposición a TB, contacto con
personas enfermas,
Exploración meticulosa en oro faringe, mucosas, arterias
temporales, ganglios linfáticos, recto, piel y uñas,
exploración rectal y ginecológica.
FOD
Algoritmo Clásico
 B Confirmar fiebre real; excluir
medicamentos y fiebre facticia
Pedir al paciente registro de temp. 2 veces al día.
(en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no
tenían fiebre 30%. J Intern Med 2003; 253:263)
-Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos,
taquicardia perdida de peso
-Sospechar si es personal en el área de salud .
-Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el
caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre )
Los patrones de fiebre descritos solo tienen interés histórico (no
diagnostico)
FOD
Algoritmo Clásico
 C Laboratorios Básicos
Citometría hemática completa conteo diferencial, Frotis de sangre
periférica, electrolitos, pruebas de PFH, DHL, Examen de orina,
hemocultivos en pico febril para aerobios, anaerobios y hongos (en
su caso), HIV, VSG, Prot C react., PPD ,ANA, Factor reumatoide
Tener en mente posibilidad de falsos negativos ( PPD negativo por
anergias en TB miliar, positividad de factor reumatoide que crucen
con otros anticuerpos)
Imagenología Básica
Placa de tórax, y considerar Tomografía abdominal/ pélvica, porque el
índice diagnóstico es alto ( Arch Intern Med 2003;136:545)
Bajo la sospecha radiológica realización de biopsias o aspirados de
medula ósea, citología y cultivos
FOD
Algoritmo Clásico
 D Causas comunes de FOD son la infecciones
Interrogatorio y exploración
Considerar endocarditis, TB, abscesos ocultos, osteomielitis ,
complicaciones de infecciones urinarias, abscesos dentales,
sinusitis.
Las infecciones virales rara vez producen FOD, salvo: HIV,
Citomegalovirus y Epstein –Barr .
Considerar infecciones regionales: Coccidiodomicosis
FOD
Algoritmo Clásico
 E Causas comunes de FOD malignidades
 Interrogatorio y exploración.
Malignidad de origen hematológico (Linfoma cualquier variedad)
Carcinoma renal (Cualquier variedad)
Enfermedad metastasica hepática, especialmente si produce
obstrucción e infección secundaria
FOD
Algoritmo Clásico
 F Causas comunes de FOD Inflamatorias
 Interrogatorio y exploración.
Las causas inflamatorias ocupan muchos órganos y tejidos
Entre mas largo es el padecimiento toma mas carácter inflamatorio
tiene.
Paciente jóvenes pensar en enfermedad de Still (AR juvenil),
enfermedad inflamatoria intestinal, LES, Sarcoidosis y vasculopatías
Pacientes añosos: Arteritis temporal ( en ocasiones sin dolor arterias
temporales, solo VSG elevada y biopsia extensa), poli mialgia
reumática
FOD
Algoritmo Clásico
 G Otras causas
 Interrogatorio y exploración.
Tiroiditis,
Enfermedad tromboembolica
Fiebres hereditarias
Fiebres causadas por enfermedades neurológicas
Feocromocitoma
Enfermedad de Behcet
Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto
Síndrome Hemofagocitico
Otros muchos ( Principles and Practice of Infectious Disease 6th Ed
Elsevier 2005)
FOD
Cuando iniciamos un criterio
invasivo
 EcocardiografíaTransesofagica.
Ante la sospecha de endocarditis bacteriana
Gamma grama y tomografía de alta resolución
Ante la sospecha de TEP
Gamma grama con leucocitos marcados
Ante la sospecha de osteomielitis
Ortopantograma y vista al Dentista
Ante la sospecha de absceso dental
Continua…..
FOD
Cuando iniciamos un criterio
invasivo
…..continua
Pruebas especificas por visita o en lugares endémicos
Ante la sospecha de Brucellosis, enfermedad Q, enfermedades por
Rickettias
Ultrasonido abdominal y/o ginecológico
Ante la sospecha de enfermedades pélvicas infecciosas o
inflamatorias
FOD
Algoritmo Clásico
 Que hacer ante el deterioro
Si el deterioro persiste:
Biopsia de hígado. Este procedimiento tiene certeza diagnostica entre
14 – 17%.
Biopsia de medula ósea (Cuando hay pancitonenia)
Laparotomía exploradora. Caído en desuso por las técnicas
imagenología
FOD
Manejo Empírico
 Criterio:
Cuando hay un deterioro severo
Considerar antipiréticos / antibióticos / terapia contra TB ante la
sospecha y con cultivos solicitados
Cortico esteroides. No se usa ante la sospecha de enfermedad
infecciosa
FOD
Pronostico
 La causa de la fiebre puede quedar sin resolver hasta en
un 30% a pesar de todos los procedimientos diagnósticos
La conducta a seguir es expectante. Se obtiene mejoría con
pronostico excelente.
El uso de tratamiento medico irracional confunde la causa
de la fiebre.
FOD
Algoritmo Clásico
 C Confirmar fiebre real; excluir
medicamentos y fiebre facticia
Pedir al paciente registro de temp. 2 veces al dia
(en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no
tenían fiebre. J Intern Med 2003; 253:263)
-Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos,
taquicardia perdida de peso
-Sospechar si es personal en el área de salud .
-Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el
caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre )
Los patrones de fiebre descritos solo tienen interés histórico
He sido un hombre afortunado:
nada en la vida me fue fácil.
Signund Freud
Muchas Gracias
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