PROPUESTA NORMA TECNICA
DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA HIDATIDOSIS
Equipo de Trabajo:
Dr. Pedro Pablo Pinto G.
Dr. Eugenio Mauret G.
Marco Acuña B.
Eduardo Muñoz E.
Bernardo Vallejos G.
María Isabel Jercic L.
Marta Zuñiga G.
(1)
(1)
(2)
(2)
(1)
(3)
(1)
Servicio de Salud Aysén
(1)
Seremi de Salud , Región de Aysén (2)
Instituto Salud Pública
(3)
HIDATIDOSIS
• Enfermedad endémica en la Región de Aysén (incidencia de
37.4 x 100.000 hbts en los últimos 10 años)
• Transmitida del animal al hombre (zoonosis)
• Problema de salud pública
• Requiere de acción multisectorial para su enfrentamiento
HIDATIDOSIS
• Zoonosis relacionada con:
–
–
–
–
la ganadería, contacto estrecho perro-oveja-hombre.
deficientes hábitos higiénicos.
falta de conocimiento de la vía de transmisión
faenamiento domiciliario con inadecuada eliminación
de vísceras.
– tenencia descuidada de perros a nivel rural y urbano
SERIE HISTÓRICA INCIDENCIA HIDATIDOSIS
REGIÓN DE AYSÉN 1981 - 2011
Tasa por 100.000 hb
40
35,9
Tasas Incidencia de Hidatidosis
por Regiones y País 2011
35
30
25
20
15
10
2,74
5
0,23
0
Fuente Datos DEIS
3,32
AyP
T
Ant
Ata
Coq
0,24 1,35 1,38
Valpo Metro
O´H
Mau
Regiones
3,4 5,52
2,51
1,4
0,59
Bío
Arau Los R Los L
Ays
Mag
País
Tasas por 100.000 hbtes.
ELABORACION NORMA TECNICA
OBJETIVOS:
– Estandarizar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
los casos. Basado en evidencia disponible y experiencia
clínica de especialistas.
– Incorporar el manejo de contactos familiares para detección
precoz de casos.
– Generar flujos de referencia y contra-referencia de los
pacientes a nivel de red asistencial.
– Realizar acciones educativas y preventivas por los equipos
de salud frente a esta zoonosis endémica a nivel individual,
familiar y comunitario.
ETAPAS
• Conformación de un equipo multidisciplinario de trabajo.
• Revisión bibliográfica del tema.
• Cronograma de trabajo y tareas.
• Formulación de documento.
• Revisión por expertos y validación por 29 Servicios de Salud y 15
Seremis.
• Difusión y capacitación a personal sanitario.
Diagnóstico
2. DEFINICIÓN DE CASO (según Norma Técnica Nº55)
2.1. Caso sospechoso: persona con epidemiología, serología, clínica e
imágenes compatibles con el diagnóstico de hidatidosis.
2.2. Caso confirmado: es aquel caso sospechoso confirmado por anatomía
patológica o mediante su visualización directa por microscopía
(protoescolex del cestodo).
Diagnóstico
3. DIAGNÓSTICO DE HIDATIDOSIS EN EL HOMBRE
3.1. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES:
3.1.1. HIDATIDOSIS HEPÁTICA Y ABDOMINAL:
Se debe considerar a la ECOGRAFIA como
elección para:
a)
b)
c)
técnica
de
Diagnóstico en pacientes sintomáticos.
Control del tratamiento.
Tamizajes a población de riesgo con el fin de detectar a portadores
asintomáticos.
primera
Diagnóstico
•
En todos los casos la ecotomografía abdominal incluirá el tamaño, ubicación
(señalando el segmento hepático correspondiente) y clasificación OMS del quiste.
Los datos anteriores son elementos indispensables para la decisión terapéutica,
control y seguimiento de los pacientes.
Clasificación OMS
Clasificación ecotomográfica del quiste hidatídico hepático (OMS,2003)
Considera las etapas evolutivas del quiste, según el siguiente detalle:
a) CL : lesión quística unilocular sin pared visible.
b) CE1: Hialino (contenido líquido).
c) CE2 : Multivesicular: imágenes quísticas múltiples dentro de un quiste
(imagen en rueda de carro o panal de abejas).
d) CE 3a : Hialino con membrana germinativa “desprendida” ó “plegada”.
e) CE 3b : Imágenes quísticas múltiples acompañada de tejido sólido
heterogéneo.
f) CE4 : Heterogéneo (contenido predominantemente sólido).
g) CE5 : Calcificado (sectores parciales o totalidad de la imagen).
Adaptada de OMS Informal Working Group. Acta Tropica 2003, 85:253.
Otros métodos
•
•
•
Otros métodos de diagnóstico por imágenes, como la TOMOGRAFIA
COMPUTADA o RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA se reservarán para casos
seleccionados y/o con ecografía dudosa.
Los médicos generales de hospitales de baja complejidad y centros de
atención primaria, deberán recibir entrenamiento en ecografía de campo, para
mejorar la sospecha diagnóstica.
Ante la presencia de un caso sospechoso, detectado en un tamizaje
ecográfico, se deberá elaborar la interconsulta respectiva para derivación y
estudio por el especialista.
3.1.2. HIDATIDOSIS PULMONAR:
Se debe considerar a la radiografía de tórax (frente y lateral), como
técnica de elección para:
a) Diagnóstico en pacientes sintomáticos.
b) Control del tratamiento.
Otros métodos de diagnóstico por imágenes como la TOMOGRAFIA
COMPUTADA o RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA se reservarán para casos
seleccionados y/o con radiografía dudosa.
3.2. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
3.2.1. Detección de Anticuerpos Circulantes: las técnicas de enzimoinmunoensayo ELISA IgG y
WESTERN BLOT (Wb) permiten detectar anticuerpos específicos contra antígenos del
parásito. Son las técnicas de elección si se desea estudiar casos sospechosos. La primera
considerada de tamizaje o screening y la segunda de confirmación en pacientes adultos. En
cambio en niños, Wb presenta mayor utilidad por ser más sensible, lo que no descarta el uso
de ELISA IgG.
3.2.2. Otro marcador promisorio es la detección de IgE por ELISA, puesto que permite hacer
seguimiento en los controles post-operatorios.
En el caso de pacientes en tratamiento médico, se propone realizar determinaciones cada
3-6 meses hasta que la IgE se negativice. Normalmente la negativización se produce a los 30
días.
3.2.3. Se recomienda la serología para el tamizaje en poblaciones de alto riesgo.
3.2.4. La negatividad de una prueba serológica no descarta la presencia de un quiste
hidatídico.
4. TRATAMIENTO DE LOS QUISTES HIDATÍDICOS HEPÁTICOS:
En todos los casos, el médico tratante debe tener presente la individualidad de cada
paciente, a fin de poder identificar y evaluar aquellas situaciones particulares (edad,
enfermedades previas, contraindicaciones específicas, ocupación, domicilio, posibilidades de
realizar los controles necesarios, etc.) que puedan hacer necesario adecuar el tratamiento.
Se deben considerar dos situaciones:
a)
b)
Pacientes sintomáticos.
Portadores asintomáticos de quistes hidatídicos.
Deben evaluarse correctamente los síntomas referidos por el paciente para determinar si
realmente son causados por el quiste hidatídico o si son originados por otra patología
asociada.
A todos los pacientes se les debe realizar, además de la ecografía, una radiología de tórax
frontal y lateral, antes de decidir la conducta.
4. TRATAMIENTO DE LOS QUISTES HIDATÍDICOS HEPÁTICOS:
4.1. PACIENTES SINTOMÁTICOS:
Todo caso confirmado sintomático no complicado o que presente alguna complicación
(abceso, ruptura a cavidad abdominal, apertura a vía biliar, tránsito toraco-abdominal), se
sugiere TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ya sea convencional o laparoscópico, según el caso y la
experiencia del equipo quirúrgico.
Siempre que sea posible, se efectuará tratamiento pre-quirúrgico con Albendazol 10
mg/kg/día durante al menos 15 días. En todos los casos se recomienda además, su uso postoperatorio durante 3 ciclos.
4.2. PORTADORES ASINTOMÁTICOS:
La conducta a seguir luego de la confirmación del caso, se decidirá teniendo en cuenta:
a) TIPO de quiste según la clasificación de la OMS.
b) TAMAÑO del quiste.
Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la hidatidosis abdominal
en pacientes asintomáticos
4.3. TRATAMIENTO MEDICO CON ALBENDAZOL:
La dosis es de 10 mg/kg de peso/día, en dos tomas diarias ( después del almuerzo y cena) por 3 ciclos
de 30 días cada uno sin interrupciones. Se recomienda asociarlo a inhibidores H1 (omeprazol) mientras
dure el tratamiento.
La dosis máxima/día en los niños (de hasta 40 Kg) es de 400 mg y en adultos hasta 800 mg de
Albendazol.
Se recomienda que el tratamiento sea observado y seguido por personal de salud. En áreas rurales
lejanas al Centro de Salud, se debe evaluar la factibilidad de visita domiciliaria para asegurar la ejecución
del tratamiento y evaluar los factores de riesgo ambiental.
Los ciclos son continuados sin interrupción, excepto intolerancia y/o alteración de los resultados del
laboratorio. En estos casos se interrumpe por 15 días y se repiten los análisis de laboratorio. Si se
normalizan los valores alterados, se reinicia el tratamiento. Si persisten los efectos adversos, se suspende
el uso de Albendazol.
4.4. CONTROLES
a) LABORATORIO:
previo al tratamiento y cada 30 días después de iniciar cada ciclo se realizará
evaluación con exámenes a cada paciente (según Ficha de Control de Tratamiento con Albendazol). Se
incluirá: hemograma completo, perfil hepático y creatinina. Además se solicitará la determinación de
anticuerpos específicos Ig G o/ Ig E por las técnicas de ELISA o Wb antes del tratamiento y posterior a él,
a los 3, 6, 12 meses.
b) RADIOLOGÍA DE TÓRAX: previo al tratamiento y a los 3, 6 y 12 meses de
realizada la terapia.
c) ECOGRAFÍA: a los 3, 6 y 12 meses de iniciado el tratamiento.
El seguimiento de los casos tratados con Albendazol debe mantenerse
anualmente y hasta los 10 años post-tratamiento por la eventualidad de
recidiva o de reinfecciones; antes de dar el alta definitiva.
d) CLÍNICO: evaluar intolerancias, efectos indeseables y/o aparición de
síntomas.
4.4.1. EFECTOS COLATERALES ALBENDAZOL Y CONTRAINDICACIONES
Puede presentarse disminución de leucocitos, elevación de transaminasas
y/o bilirrubina. Su aumento durante el tratamiento implica la suspensión
del mismo. No debe aplicarse en caso de embarazo, lactancia, epilepsia,
hepatopatía crónica, hipersensibilidad a alguno de sus componentes y en
niños menores de 2 años por su toxicidad.
4.4.2. EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
Si durante los controles ecográficos aparecen cambios involutivos del quiste, ya sea en su
tamaño o en su característica, y el paciente persiste asintomático, se debe continuar con
controles ecográficos cada 6 meses para evaluar su evolución.
Si después de un año de finalizado el tratamiento, el paciente persiste asintomático y no
hubo ningún tipo de cambio ecográfico del quiste (< a 5 cms), se indicará control ecográfico
anual.
Aquellos pacientes asintomáticos que por las características del quiste debieran entrar en el
Protocolo de Tratamiento con Albendazol, pero:
a) Se niegan a tomar la medicación.
b) Presentan intolerancia persistente, ya sea clínica o de laboratorio.
c) Presentan alguna contraindicación.
Si persisten asintomáticos con quistes hidatídicos menores de 5 cm de diámetro,
entran en protocolo de control y vigilancia ecográfica.
4.5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Debe ser realizado cumpliendo con las premisas básicas de Cirugía de la Hidatidosis:
a) Erradicar el parásito.
b) Evitar la recidiva.
c) Disminuir la morbi-mortalidad.
4.6. TRATAMIENTO POR CIRUGÍA CONVENCIONAL
El tipo de cirugía a realizar (conservadora o radical) dependerá de la experiencia del grupo
médico y sus resultados.
4.7. TRATAMIENTO POR CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA:
Se reconoce la utilidad de este método en el tratamiento de la hidatidosis hepática, en
pacientes que hayan sido especialmente seleccionados para tal fin y realizados por un
equipo con experiencia en cirugía de hidatidosis hepática y en cirugía laparoscópica
avanzada.
5. TRATAMIENTO DE QUISTES HIDATÍDICOS ABDOMINALES DE OTRA LOCALIZACIÓN DIFERENTE
A LA HEPÁTICA: En el caso de quistes hidatídicos abdominales no hepáticos, se debe aplicar
el mismo criterio que para estos últimos. Siempre teniendo en cuenta las características
individuales de cada paciente.
6. TRATAMIENTO DE QUISTES HIDATÍDICOS PULMONARES:
6.1. CIRUGÍA CONVENCIONAL (TORACOTOMÍA)
Es la vía de abordaje de elección, en especial cuando los quistes están
complicados.
6.2. TRATAMIENTO CON ALBENDAZOL
Se puede efectuar tratamiento con Albendazol, a similar dosis que en el hígado,
en el caso de quistes pulmonares de hasta 5 cm de diámetro.
Costo aprox cada caso
US $ 2.100 (2011)
¿ En que etapa están estas normas ?
•
Les mencionaré 2 correos, uno enviado por nuestro epidemiólogo Sr. Marcos
Acuña B. al Minsal y la respuesta del Dr. Carlos Pavletic B.
•
“menciona que se realizó un importante esfuerzo, de más de 7 meses, del equipo
multidisciplinario de trabajo de la Región de Aysén, en el año 2011; en la elaboración de una
norma técnica, la cual fue enviada a los 29 Servicios de Salud y a las 15 Seremis para ser
revisada. Las observaciones fueron recibidas e incorporadas…. pero aún no ha sido posible
validarla……” (Marcos Acuña B.)
•
“Coincido absolutamente contigo en que no es posible que un trabajo serio, realizado por
profesionales de amplia experiencia en la materia, que distrajo un tiempo importante de
cada uno de ellos y que, además, fue consultado a los Servicios de Salud y a las Seremis del
país, aun no haya sido sancionado como norma técnica.” (Carlos Pavletic B.)
• ¿ Donde está el atasco ??????
Gracias
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Slide 1 - SEREMI de Salud Región del Biobío.