Definizione di demenza
1.
Compromissione globale delle funzioni nervose corticali
superiori:
–
–
–
–
–
–
2.
3.
memoria,
capacitá di far fronte alle richieste della vita quotidiana
Capacità di svolgere le prestazioni percettive e motorie acquisite in
precedenza,
Mantenimento di un comportamento sociale adeguato alle circostanze,
Controllo delle proprie reazioni emotive
In assenza di compromissione dello stato di vigilanza. (1982, Committee
of Geriatrics Royal College UK).
sindrome clinica, a decorso cronico-progressivo, caratterizzata
da perdita di memoria a breve e a lungo termine associata a
deterioramento di altre funzioni cognitive (afasia, aprassia,
agnosia, deficit del pensiero astratto o delle capacità di critica)
di severità tale da compromettere in modo significativo le
attività lavorative, sociali e relazionali, con un peggioramento
rispetto al precedente livello funzionale, in presenza di un
normale stato di coscienza (DSM IV American Psychiatric
Association)
Le modificazioni cognitive compromettono significativamente le
ADL e le IADL.
• 1906: il neurologo tedesco A. Alzheimer presenta il caso di
Auguste D. La donna 51enne soffriva di una grave forma di
demenza progressiva, iniziata con disturbi comportamentali
di tipo fobico e poi caratterizzata da seri disturbi di
memoria e disorientamento spazio-temporale. L’evoluzione
della malattia fu rapida e dopo circa 4 anni la paziente
morì. I risultati dell’autopsia rivelarono, oltre ad una
marcata atrofia della corteccia, la presenza di alterazioni
che coinvolgevano numerosi neuroni (placche senili e
grovigli neurofibrillari).
• Fino agli anni 70 si riteneva che la malattia colpisse solo
persone di mezz’età (demenza presenile) e che i casi con
oltre 65 anni fossero dovuti ad aterosclerosi o al processo di
invecchiamento. Negli anni successivi il confronto dei
cervelli di malati giovani e anziani dimostrò che la
degenerazione del tessuto cerebrale e le placche senili
descritte da Alzheimer erano identiche;
contemporaneamente si scoprì l’esistenza di specifici deficit
biochimici legati alla morte delle cellule nervose preposte
alla produzione ed all’uso di tali sostanze, che quindi non
erano più in grado di svolgere il loro lavoro.
• La demenza non è una sindrome scoperta
recentemente; tuttavia, con il fenomeno
dell’invecchiamento demografico,
rappresenta una vera e propria emergenza
sanitaria; la sua prevalenza assume un
andamento di crescita esponenziale dai 60
anni in poi (prevalenza di 5-6% a 65 anni,
22% a 80 anni e 40% a 90 anni).
• Dall’esordio ha una durata di 8-15 anni.
• Nel nostro paese quasi il 20% dell’intera
popolazione ha attualmente un’età
superiore o uguale a 65 anni e quindi si può
stimare che in Italia siano tra 600.000 e
1.000.000 le persone affette da demenza.
Sintomi cognitivi
•
•
•
•
•
Attenzione: funzione di filtro tra molteplici stimoli “in ingresso”
attraverso gli organi di senso; incapacità di filtrare e selezionare
gli stimoli; incapacità di svolgere più di una azione per volta
Memoria: funzione che consente di conservare traccia degli eventi
e di richiamarli quando necessario; l’amnesia si manifesta con la
scomparsa prima degli eventi recenti ed in seguito di quelli più
lontani nel tempo; per ultima scompare la memoria procedurale,
cioè quella che racchiude i gesti e le azioni divenuti automatici
Linguaggio: perdita della capacità di parlare; l’afasia è graduale e
si manifesta in modi diversi: incapacità di trovare la parola giusta,
perdere il filo del discorso, ripetere sempre le stesse cose, etc.;
anche la mimica facciale si riduce fino alla amimia
Conoscenza: capacità di riconoscere la realtà circostante e gli
stimoli che provengono dall’esterno e dall’interno; l’agnosia non
consente al paziente di riconoscere gli oggetti, i volti, gli ambienti,
i suoni.
Abilità pratica: capacità di eseguire sequenze gestuali note;
l’aprassia è la perdita della capacità di programmare nella giusta
sequenza i gesti complessi, finalizzandoli al raggiungimento di uno
scopo, anche in assenza di malattie organiche che colpiscono i
muscoli e le articolazioni
Disturbi del comportamento
•
•
•
•
•
•
•
Agitazione
Aggressività fisica e/o verbale
Vagabondaggio (“Wandering”)
Disturbi del sonno
Rifiuto di alimentarsi o iperfagia
Allucinazioni, idee deliranti
Disinibizione sessuale
• Per molto tempo considerati di scarsa importanza dai clinici,
poco più che un corollario alla malattia, sono invece quelli
che maggiormente la caratterizzano e che influenzano
pesantemente il “destino” del soggetto demente:
•
•
•
•
•
provocano sofferenza psico-fisica
predicono un accelerato declino funzionale
anticipano l’istituzionalizzazione
inducono a contenzione fisica e farmacologica
determinano una significativa perdita di qualità di vita non solo
del malato ma anche della sua famiglia e del care-giver
Wandering
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Caratteristica di frequente osservazione nel demente
E’ pericolosa perché associata alla perdita dell’orientamento.
E’ importante cercare di individuarne la ragione:
•
se è una manifestazione di noia, incrementare le attività ricreative;
•
se si tratta della manifestazione del desiderio di esercizio fisico, far fare ogni giorno una lunga
passeggiata che mantiene in forma il fisico e contribuisce a combattere l’insonnia notturna;
•
se si tratta di una reazione ad una sensazione di dolore, stato di disagio o, molto spesso, un
mutamento dell’ambiente di vita, armarsi di tempo e pazienza perché far accettare un
trasferimento al demente è compito estremamente arduo; rassicurarlo spesso ed informarlo di
quanto sta per succedere, realizzare il trasferimento nel modo più tranquillo possibile,
circondarlo di oggetti familiari e foto della sua famiglia.
•
Far indossare una catenina o un bracciale di identificazione o, in alternativa consegnargli un
semplice foglio di istruzioni e accertarsi che porti con sé i documenti di riconoscimento
personali
Informare i vicini di casa del problema e sincerarsi dei reali pericoli in cui può incorrere uscendo di
casa da solo in una determinata zona;
Se il paziente è assolutamente determinato a raggiungere un determinato luogo, non contrastarlo
direttamente anzi assecondarlo al principio e dopo un certo tempo, quando avrà dimenticato il suo
intento originale, proporgli altre mete;
E’ sempre preferibile distrarre il malato invece di opporre un rifiuto e contrastarlo apertamente;
Essere consapevoli che l’eliminazione di qualsiasi rischio, legato al vagabondaggio, per il demente,
si può ottenere soltanto con la totale costrizione ed immobilizzazione del soggetto; è preferibile
quindi, anche per salvaguardare la dignità della persona, accettare un certo grado di rischio;
Se si vogliono evitare le fughe, si possono usare anche semplici trucchi come serrature difficili da
aprire o situate in posizioni scomode, tenendo presente però che qualsiasi porta, per motivi di
sicurezza, deve poter essere aperta velocemente
Utilizzare i farmaci sedativi solo come ultima risorsa; a volte il girovagare senza meta è prodotto,
come effetto collaterale, proprio dall’assunzione in eccesso di alcuni farmaci
Wandering notturno
•
•
•
•
•
•
•
•
E’una forma di agitazione dovuta alla convinzione errata che sia
già ora di alzarsi, alla necessità di alzarsi per urinare
frequentemente durante la notte e, soprattutto all’inattività diurna
che predispone il soggetto all’irrequietezza ed all’iperattività
notturna
Fare in modo che il malato svolga adeguata attività fisica durante
il giorno, soprattutto durante le ore pomeridiane
Proporre attività che possono favorire il sonno (es. giro in
macchina o bagno caldo)
Accertarsi che il malato prima di andare a letto abbia soddisfatto i
propri bisogni fisiologici e limitare l’assunzione di liquidi nelle ore
serali
Lasciare una piccola luce notturna accesa in camera, in bagno e
lungo il percorso
Accertarsi della temperatura ambientale delle condizioni del letto,
della biancheria e delle coperte; usare coperte leggere per evitare
che si attorciglino attorno al corpo
Usare le sponde del letto solo quando c’è l’effettivo pericolo che il
demente possa cadere; le sponde infatti possono esse stesse
rappresentare un pericolo quando il malato intraprendente le
riesca a scavalcare
Se il malato si alza di notte e si veste come se fosse l’ora normale
del risveglio, non è opportuno tentare di convincerlo a tornare a
letto: nulla vieta che possa tornare ad addormentarsi vestito.
Aggressività
•
•
•
•
•
•
•
Si manifesta con una serie di comportamenti aberranti (es. strillare, lanciare accuse,
rifiutare di muoversi, litigare, colpire l’altro), non è mai diretta intenzionalmente contro chi
lo assiste o gli sta vicino; si tratta di una manifestazione di stato d’animo d’ira, agitazione
o confusione, che deve in qualche modo esprimersi
Reagire sempre con la massima calma; tentare di persuadere il malato con dolcezza, di
rassicurarlo, cercare di spostare la sua attenzione verso qualcos’altro
Evitare di rimproverare o peggio, di punire il demente, anche perché, non essendo in
grado di capire che il suo comportamento è ingiustificato ed inappropriato, la punizione
non serve a nulla
Chiedersi se c’è stata una causa scatenante che ha determinato l’episodio di aggressività
(es. il ritrovarsi in un ambiente sconosciuto con gente sconosciuta o quando gli venga
richiesta un’abilità che non ricorda più con conseguente frustrazione). Chi conosce bene il
malato, spesso, riesce a riconoscere queste crisi all’esordio e quindi a scegliere fra le tante
“tattiche di sviamento” quella che meglio si adatta alla situazione
La violenza fisica vera e propria avviene in casi eccezionalmente rari, ma, qualora dovesse
manifestarsi, allontanarsi dal malato e cercare una persona a cui chiedere aiuto; cercare di
prevenire ulteriori episodi anche con l’uso di terapia farmacologica
I comportamenti aggressivi del malato sono difficili da accettare, soprattutto da parte del
care-giver, che si prodiga nell’assistenza; la cosa migliore è dimenticarsene in fretta, non
darvi importanza e ricordare sempre che si tratta di una manifestazione di malattia
Nessuno di noi riesce a controllare sempre le proprie reazioni e quindi è illogico sentirsi in
colpa per aver risposto d’istinto o in malo modo ad una provocazione inconsapevole del
malato; se però il care–giver adotta questo comportamento spesso, ciò significa che è
stressato e deve allontanarsi per un po’, facendosi sostituire da qualcun altro
nell’assistenza al malato. E’ infatti importante ricordare che sopportare il carico
dell’assistenza del demente può sicuramente essere fonte di stress, e che quest’ultimo, se
accumulato in eccesso, si trasmette al malato stesso inducendo una maggiore agitazione
Si può prevenire la demenza?
•
•
Non completamente, anche se la prevenzione dei fattori di rischio
vascolare sembra di primaria importanza. Negli ultimi tempi è venuta
meno la tradizionale separazione tra Alzheimer e demenza vascolare,
nel senso che la presenza di una non esclude l’altra. Sono stati studiati
i rapporti tra ipertensione, malattia aterosclerotica, fibrillazione atriale,
diabete e demenza e si conferma con sicurezza che c’è aumento del
rischio i malattia quando l’individuo è portatore di alcune condizioni
che compromettono la funzione cardio e cerebrovascolare.
Le regole d’oro sono: ciò che è buono per il cuore, lo è anche per il
cervello:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
prevenire malattie cardiache, ictus, diabete, ipertensione;
tenere sotto controllo peso, pressione, colesterolo e glicemia;
assumere meno grassi e più sostanze antiossidanti;
l’attività fisica ossigena il sangue e aiuta le cellule nevose e quindi camminare
30 minuti al giorno tiene attivi mente e corpo;
mantenere il cervello attivo e impegnato stimola la crescita delle cellule e delle
connessioni nervose: leggere, scrivere, giocare, imparare cose nuove, fare le
parole crociate;
occupare il tempo libero con attività che richiedono sforzo fisico e mentale come
socializzare, conversare, fare volontariato, frequentare un club, ritornare sui
banchi di scuola;
evitarle cattive abitudini cioè non fumare, non bere tropo, non fare uso di
droghe;
guardare avanti ovvero iniziare oggi a preparare il domani.
Eliminare i fattori di rischio non abolisce del tutto il rischio di malattia
ma certamente allontana nel tempo la comparsa delle condizioni che
rendono evidente la sofferenza dell’ammalato.
Diagnosi
•
Demenze su base degenerativa:
•
•
•
Compromissione prevalentemente corticale:
•
•
malattia di Alzheimer
Lewy body disease
•
•
•
paralisi progressiva
demenza cortico-basale
malattia di Huntington.
Compromissione neurologica anche sottocorticale:
Demenze vascolari
E’ basata su una serie di valutazioni che possono evidenziare a presenza di disturbi cognitivi e
problemi comportamentali:
•
•
•
•
•
•
•
•
raccolta della storia clinica,
valutazione cognitiva,
test neuropsicologici,
esame obiettivo internistico e neurologico.
Uno dei test più conosciuti è MMSE (Mini Mental State Examination) test di rapida
somministrazione, capace di esplorare rapidamente piú aspetti cognitivi e comportamentali
(orientamento temporo-spaziale, memoria, attenzione e calcolo, linguaggio, abilitá
costruttiva), in grado di fornire in pochi minuti il livello di compromissione cognitiva del
soggetto.
Questi strumenti permettono di effettuare una diagnosi quando i sintomi sono già evidenti;
tuttavia, soprattutto nelle demenze degenerative, c’è una fase iniziale nella quale la
malattia è caratterizzata dal solo danno biologico e i sintomi sono lievi e sfumati. In questa
prima fase sono importanti le indagini strumentali: TAC, RMN e fRMN, rachicentesi (si
rilevano alterazioni di proteine caratteristiche della malattia nel liquor).
Negli ultimi anni attraverso le tecniche di neuroimmaging è stato possibile studiare alcune
modifiche di aree specifiche del cervello, che sono tipiche dell’Alzheimer, l’ippocampo in
particolare. E’ stato dimostrato, infatti, che questa struttura si atrofizza velocemente nel
corso della malattia, mentre rimane pressoché uguale nel normale invecchiamento.
L’informazione sulla diagnosi al paziente (visto che è maggiorenne e per lo più non
interdetto), va modulata sulla gravità del suo deterioramento cognitivo, mentre quella ai
familiari va adattata al loro livello culturale. I contenuti principali riguardano: storia della
malattia e possibili conseguenze sul nucleo familiare, questioni legali, consiglio di rivolgersi
ai servizi preposti e ad un’associazione di malati.
Trattamento farmacologico
Non esiste al momento un vero e proprio trattamento della causa, in
quanto non ancora completamente conosciuta, ma soltanto farmaci
sintomatici:
– Inibitori dell’acetilcolinesterasi (donepezil, galantamina, rivastigmina): sono
indicati per la fase lieve-moderata della malattia; è stato dimostrato che durante
la malattia si verifica una carenza cerebrale di acetilcolina, neurotrasmettitore
importante per la memoria ed il pensiero; gli inibitori dell’enzima che disattiva
l’acetilcolina mantengono più a lungo la disponibilità del neurotrasmettitore e
possono compensare, ma non arrestare, la distruzione delle cellule provocata
dalla malattia. Possono migliorare alcuni sintomi cognitivi (come memoria e
attenzione) e comportamentali (come apatia, agitazione e allucinazioni), ma
questa loro capacità diminuisce con la progressione della malattia. Tra gli effetti
collaterali vi sono nausea e bradicardia; infatti sono necessari controlli
elettrocardiografici periodici.
– Memantina: è indicata nelle fasi moderatamente severa e severa; agisce
compensando gli effetti tossici derivanti dall’eccessiva eccitazione delle cellule
nervose causata dal glutammato; questa sostanza ha un ruolo essenziale
nell’apprendimento e nella memoria ma il suo eccesso produce una grande
quantità di calcio nei neuroni, provocandone la morte; il farmaco migliora i
sintomi ed è neuroprotettivo; tra gli effetti collaterali vengono segnalati
agitazione e sensazione di capogiro.
– Antiossidanti (selegilina, vitamina E, gingko-biloba): sembra che queste
sostanze rallentino i meccanismi che portano alla perdita delle cellule cerebrali;
ritardano la perdita di alcune ADL e l’istituzionalizzazione, ma non migliorano
memoria o pensiero; non tutte le ricerche effettuate confermano questi dati.
Controllo farmacologico dei disturbi del
comportamento
• Devono essere usati con la massima cautela per i numerosi
effetti collaterali,
• Solo quando non bastano gli interventi non farmacologici per
attenuare i sintomi.
– Antidepressivi: possono aiutare a distinguere la depressione
“vera”, che risponde al trattamento, da quella che prelude alla
successiva evoluzione in demenza, in cui la risposta ai farmaci è
più dubbia.
– Ansiolitici e ipnoinducenti: normalmente impiegati nella terapia
dell’ansia e dell’insonnia; non è raccomandabile usali nell’anziano
perché alterano la memoria e l’equilibrio ed aumentano il rischio di
caduta.
– Antipsicotici: si utilizzano quelli di nuova generazione, i cosiddetti
“atipici” (aripiprazolo, clozapina, olanzapina, quetiapina,
risperidone); servono per controllare i disturbi comportamentali
come deliri, allucinazioni, aggressività, agitazione, insonnia; sono
gravati da minor sedazione e rallentamento motorio rispetto quelli
tipici. L’aloperidolo (neurolettico tipico) rimane comunque il
farmaco d’elezione per il trattamento del delirium ipercinetico nel
paziente demente (attenzione all’intervallo QTc
dell’elettrocardiogramma!)
PRINCIPI CUI ATTENERSI PER IMPOSTARE UNA
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE PER UN ANZIANO AFFETTO
DA DEMENZA
• Il decorso della malattia è lungo ed eterogeneo, per cui non
puó esistere un unico approccio al paziente demente;
• Non esistono terapie farmacologiche incisive per controllare
la malattia e proprio per questo motivo è opportuno
valorizzare al massimo il ruolo dell’assistenza.
• Obiettivo principale: ritardare il piú possibile la perdita
dell’autosufficienza; data la lunga sopravvivenza del
malato, riuscire a mantenerlo in discrete condizioni per il
maggior tempo possibile si puó considerare un successo
etico, economico e sociale.
• Lo sforzo richiesto agli operatori che assistono i pazienti
dementi non è indifferente. La tranquillità, la serenità, la
disponibilità che vengono richieste sono pari alla
competenza necessaria ed il rischio del burn-out è sempre
in agguato. E’ indispensabile perciò un costante e
qualificato supporto formativo.
Principi per una buona assistenza (1)
•
•
•
•
•
•
•
Non sovrastimare le disabilitá, perché, in questo modo, le risorse individuali residue
vengono sottoutilizzate e si accelera l’approdo allo stato di non autosufficienza
Non sovrastimare le capacitá residue per evitare di andare incontro ad una REAZIONE
CATASTROFICA, caratterizzata di solito da rifiuto e agitazione
Garantire la COSTANZA DELL’AMBIENTE ( es. gli oggetti al medesimo posto) per evitare il
piú possibile qualsiasi forma di sradicamento; si tratta in pratica di creare una sorta di
“nicchia ecologica” dove il soggetto è in grado di ritrovare il controllo ed autogestirsi,
utilizzando almeno in parte i locali accessibili con sufficiente raziocinio. Tale ambiente
dovrebbe anche garantire un buon livello di sicurezza per evitare che il demente si
autodanneggi (es. assenza di fornelli a gas, coltelli, sostanze chimiche etc.). Questo tipo
di ambiente viene anche definito “AMBIENTE PROTESICO” (termine coniato da Moyra
Jones)
Ridurre il piú possibile il NUMERO DI PERSONE che si occupano del soggetto per
permettergli di acquisire maggior consuetudine e familiarità
Rispettare il piú possibile la ROUTINE QUOTIDIANA (ritmo sonno-veglia, alzata da letto,
orario dei pasti, altre attivitá quotidiane)
Usare la tecnica della scomposizione di un compito o attivitá complessa in azioni piú
semplici o atti elementari; in pratica si trasforma un’azione in una successione temporale
di atti semplici e, durante lo svolgimento del compito, si controlla e si possono dare
suggerimenti
Far esercitare tutte le funzioni residue ancora presenti attraverso una terapia
occupazionale tarata sulle abilità specifiche conservate, sulle attività ed attitudini del
passato e sull’entitá del deterioramento cognitivo
Principi per una buona assistenza (2)
•
Improntare la relazione con il malato affetto da AD a 4 principi-base,
interdipendenti fra loro:
LIBERTÁ
TOLLERANZA
•
•
•
SICUREZZA
FLESSIBILITÁ
Fornire informazioni corrette; non avvalorare gli errori presenti
nell’ideazione del demente e rispondere alle inesattezze come se
fossero vere. Al contrario è importante attuare una sorta di strategia
riabilitativa che consiste nel fornire informazioni corrette e correggere
gli errori, anche se il paziente continua a ripeterli e non mostra di
riuscire a trattenere le informazioni ricevute
Fornire sempre al malato le informazioni di base: data del giorno,
luogo in cui si trova, significato e scopo delle principali azioni che
vede svolgersi intorno e/o che lo riguardano
Controllare la presenza di problemi sensoriali (es. ipoacusia, cataratta
etc.), l’uso corretto di eventuali protesi ed eventualmente consultare
lo specialista, per favorire al massimo la comunicazione con il
demente
Principi per una buona assistenza (3)
COMUNICARE CON IL PAZIENTE rispettando alcune regole semplici ma efficaci:
•
il demente ha un campo visivo molto ristretto, quindi è opportuno scegliere un ambiente ben illuminato,
non in penombra, annunciare il proprio arrivo anche con dei suoni (es. dicendo il proprio nome o
salutando), muoversi adagio, mettersi di fronte all’interlocutore, preferibilmente all’altezza degli occhi
(contatto visivo) ed a una distanza di circa 150 cm. (lettura delle labbra e identificazione della mimica
facciale);
•
il demente presenta di solito una ipersensibilitá acustica associata ad una difettosa capacitá di
identificare la sorgente del suono e di riconoscerlo (agnosia uditiva) e mal sopporta rumori di fondo o
rumori improvvisi; perció è meglio scegliere un luogo tranquillo privo di rumori;
•
mentre si parla con il paziente è auspicabile non svolgere nessun altra attivitá, per non contribuire a
distrarlo; è altrettanto vero che puó risultare estremamente arduo per un demente iniziare una
conversazione mentre si appresta ad un’altra attivitá (es. mangiare, lavarsi o vestirsi);
•
di frequente il malato sente il bisogno di stare in silenzio, rifiutando di entrare in contatto con chiunque;
è necessario rispettare queste pause;
•
cercare di evitare qualsiasi forma di interazione con il malato se si è arrabbiati o impazienti;
•
non parlare mai del malato con altre persone in sua presenza, convinti che non capisca;
•
È auspicabile “COMUNICARE CON IL CUORE”. Questa espressione ha piú di un significato:
•
EMPATIA l’operatore dovrebbe cercare di immedesimarsi nel vissuto del malato e dimostrargli
sollecitudine per creare un contatto emotivo significativo;
•
COMUNICAZIONE NON VERBALE l’espressione del viso (il malato no riconosce il volto ma coglie il
sorriso), lo sguardo, l’intonazione della voce (mai troppo alta), il linguaggio corporeo (il modo di
muoversi, di comportarsi), il contatto fisico (prendergli la mano, fargli una carezza, se, ovviamente, è
consenziente) contribuiscono a trasmettere sentimenti e stati d’animo anche piú delle parole. Per questo
motivo l’operatore deve essere consapevole del proprio linguaggio corporeo ed apparire sempre
coerente;
•
STEREOTIPO del malato di demenza che viene paragonato ad un bambino. E’ necessario eliminare
questo concetto spesso abusato e considerare il malato come una persona adulta, con un proprio
passato; rivolgersi al demente come se fosse un bambino lo puó soltanto umiliare, contribuendo ad
innescare reazioni aggressive e comportamenti disfunzionali.
TECNICHE DI RIABILITAZIONE (1)
• Nelle fasi iniziali della malattia, quando le
capacità di apprendere sono ancora parzialmente
conservate, si possono attuare interventi
riabilitativi per mantenere le capacità cognitivocomportamentali, attraverso la stimolazione e
l’esercizio ripetuto, con risultati riscontrabili anche
se non duraturi.
• Nelle fasi severe e avanzate questo approccio
cambia inevitabilmente: il centro della cura non
può più essere identificato con il miglioramento
delle performance funzionali, ma con la
diminuzione dello stress e l’aumento del
benessere, secondo un modello definito
“protesico”.
TECNICHE DI RIABILITAZIONE (2)
•
•
•
•
•
•
Hanno senso solo nelle fasi precoci della malattia, quando siano ancora presenti comprensione,
comunicazione e motivazione.
Memory Training: esercizio dei differenti tipi di memoria, rafforzando lo stimolo al ricordo attraverso
un’associazione della cosa da ricordare con persone, oggetti, animali carichi di significato per la persona.
Tecniche o tecnologie “compensatorie”; si tratta di aiuti passivi come agende, calendari, orologi, o attivi
come nel caso di piccoli registratori portatili con una voce familiare che scandisca, ad esempio, la sequenza
del vestirsi o la lista della spesa. Questi ausili possono diventare controproducenti perché fonte di confusione
e di allucinazioni.
R.O.T. (REALITY ORIENTATION THERAPY): tecnica riabilitativa indirizzata a soggetti con deterioramento
mentale che, attraverso la stimolazione dell’attenzione, della memoria, dell’orientamento spazio-temporale e
del linguaggio, si propone di mantenere e potenziare le funzioni cognitive residue, migliorando il rapporto
con l’ambiente di vita. La metodologia di intervento viene distinta in ROT formale e ROT informale.
•
ROT formale: è diretta a piccoli gruppi (3-4 persone con lo stesso livello di deterioramento), veri e
propri incontri in un locale apposito dove siano presenti e ben visibili alcuni oggetti di base: un
calendario, un orologio a muro, una lavagna, un tavolo e delle sedie comode. Le sedute iniziano con la
presentazione dei partecipanti, esposizione di data, ora, luogo della seduta; con domande mirate si
passa a stimolare l’interesse e la partecipazione dei soggetti, cercando di focalizzarne l’attenzione
sull’orientamento temporo-spaziale, utilizzando gli oggetti a disposizione.
•
Esempio di Rot formale: 3-4 persone selezionate in base alla diagnosi di demenza, con deterioramento
cognitivo lieve-moderato, assenza di disturbi comportamentali gravi e di significativi deficit di
linguaggio. La stanza utilizzata è arredata in modo da ricordare quella di un’abitazione normale (oltre
agli oggetti già menzionati ci sono: una cartina geografica d’Italia, quadri raffiguranti le 4 stagioni,
cassettiere ed altri oggetti che rendono l’ambiente caldo e confortevole.
•
Inizio seduta: presentazione dei componenti, data, ora, luogo ed altre informazioni orientative in base
al livello cognitivo del gruppo (le informazioni più complesse riguardano l’orientamento temporale –
avvenimenti e personaggi della storia recente e passata – e l’orientamento spaziale – fotografie o
disegni di città, luoghi caratteristici, etc.)
•
E’ importante anche il rapporto affettivo che si instaura fra le persone; i dati raccolti hanno dimostrato
che i pazienti seguiti con questo trattamento, a distanza di 1 anno, tendono a preservare le funzioni
cognitive meglio rispetto ai soggetti di controllo.
•
ROT informale: è un processo continuo, esteso all’arco delle 24 ore, in cui gli operatori (o i familiari) ad
ogni interazione con il soggetto, forniscono informazioni riguardanti il tempo, il luogo, le persone, gli
eventi, cercando il rinforzo dell’orientamento personale, spaziale e temporale ed evitando quello di idee
o comportamenti confusi o disorientati.
Secondo la maggior parte degli autori i benefici della R.O.T. sono assicurati solo nel momento in cui si fa
l’intervento, mentre non sono stati dimostrati effetti positivi a lungo termine. Vi sono evidenze di beneficio
sia sulla cognitività sia sul comportamento, ma tali benefici necessitano di un programma continuo.
Oltre agli effetti sui pazienti vanno sottolineati quelli sugli operatori; l’atteggiamento di ottimismo
terapeutico della ROT promuove la formazione e la motivazione e riduce la frustrazione degli operatori che
lavorano con i dementi.
TECNICHE DI RIABILITAZIONE (3)
•
•
•
•
Il Gentlecare, proposto dalla terapista occupazionale canadese Moyra Jones, individua
come obiettivo non la prestazione, ma il benessere del malato e di chi gli sta vicino e
come metodo la costruzione di una “protesi” di cura, che costruisca dall’esterno quello
che il cervello ha perduto per sempre. E’ una protesi complessa, come la funzione che
deve sostenere e sostituire; la protesi di cura è costituita da: spazio fisico, persone,
attività.
Elementi caratteristici dell’ambiente: sicurezza, familiarità, plasticità, confort, chiarezza
nell’uso dello spazio (il massimo grado di libertà con il massimo grado di sicurezza); in
pratica un ambiente semplice e domestico.
Chi svolge attività terapeutica deve essere allenato a sviluppare in modo appropriato
l’atteggiamento, la motivazione il linguaggio, la professionalità, l’esperienza, la capacità
di comunicare, osservare, analizzare e risolvere i problemi, il rispetto, il senso
dell’umorismo.
Attività valorizzate: primarie (mangiare, lavarsi, vestirsi), necessarie (riposare,
dormire, avere momenti di privacy), essenziali (muoversi, comunicare) e significative
(lavorare, giocare). La giornata normale va riempita di occasioni, come fossero
domande individuali a cui il malato risponde con attività.
VALIDATION THERAPY
•
La terapia di Validazione venne proposta come tecnica di comunicazione con i dementi
da Naomi Feil; l’ipotesi è che la malattia riporti il demente ad episodi passati del suo
vissuto e a conflitti relazionali, specie familiari o con figure significative; quindi non ci si
ripromette di riportare il malato alla realtà attuale, bensì di seguirlo nel suo mondo per
cercare di capirne sentimenti, emozioni, comportamenti che derivano da questo suo
rivivere conflitti passati. Su questa tecnica non ci sono evidenze di efficacia in
letteratura.
TECNICHE DI RIABILITAZIONE (4)
MUSICOTERAPIA
• L’uso della musica trova sempre più applicazione, con risultati
positivi; è utile per evocare ricordi ed esperienze di vita,
migliorando così lo stato d’animo e l’autostima, ma anche
diminuendo lo stress e favorendo il rilassamento, la
comunicazione e il movimento. Va attuata con cautela
perché, se non ben gestita può peggiorare il comportamento
del malato.
PET THERAPY
• Il contatto con gli animali si è dimostrato utile in disturbi
cognitivi e comportamentali di varia origine ed età e i dati ne
indicano l’efficacia anche nella demenza; la sua funzione è di
stimolo ad attività (dalla carezza alla passeggiata,
all’alimentazione, al gioco) ma anche a ricordi, senza
trascurare lo stimolo sensoriale (tattile, olfattivo, visivo) e la
grande interazione affettiva che un animale può comportare.
TERAPIA OCCUPAZIONALE (1)
•
•
•
•
•
Obiettivo: stimolare le sue capacità e abilità residue e di preservarle quanto più è
possibile, al fine di mantenere almeno in parte l’autosufficienza. Gli interventi
attuano una stimolazione cognitiva, funzionale e fisica, sensoriale e sociale.
Le attività proposte devono essere conformi al livello mentale del soggetto, non
devono creare uno stato d’ansia, devono essere suddivise in atti semplificati e
devono utilizzare le abilità residue; il tipo di attività può essere il più disparato,
tenendo però presente il patrimonio di esperienze del soggetto prima della malattia.
Tutte le attività vengono proposte dando istruzioni verbali brevi e chiare, evitando
situazioni ambigue e difficoltà d’identificazione; vanno evitati il senso di fallimento e
lo stato d’ansia; va enfatizzato qualsiasi successo (gratificazione).
Nel demente si nota un lento deterioramento delle abilità quotidiane; si comincia
con una certa trascuratezza per arrivare all’incapacità di portarsi il cibo alla bocca.
Tutte le attività che vengono espletate richiedono una serie di capacità (riconoscere
un oggetto, seguire una sequenza logica, eseguire una serie di movimenti); più
l’attività è lunga e complessa, tanto prima viene persa (es. abbigliamento in
confronto all’alimentazione).
E’ indispensabile provvedere alla semplificazione dei compiti, adattare l’ambiente e
identificare delle strategie per rinforzare la memoria procedurale (es. porre gli
oggetti personali da toilette ad un livello accessibile, preparare i vestiti semplificati
in sequenza, collocare maniglie o altri ausili); tutto ciò rende possibile una migliore
pratica assistenziale e il mantenimento dell’autonomia.
TERAPIA OCCUPAZIONALE (2)
•
•
•
•
•
•
Alimentazione: di solito l’autonomia di questa funzione si mantiene a lungo; nelle
fasi intermedie o avanzate della malattia si notano i primi cambiamenti: non
riconosce gli oggetti ed il loro uso, deficit spaziali e di coordinazione (es. non riesce
a versare acqua nel bicchiere). Se si alza frequentemente da tavola, è meglio non
organizzare pasti prolungati e mettere tutto il cibo in un solo piatto; se interrompe
l’attività del mangiare e non riprende da solo è utile accompagnare il suo gesto con
la mano, ma non imboccarlo.
Abbigliamento: essendo un’attività complessa, subisce da subito una
compromissione; all’ inizio non riesce a trovare i capi di vestiario nell’armadio
(siglare l’arredo con immagini che indicano il contenuto) o non usa gli indumenti
giusti per l’occasione o il tempo atmosferico. In seguito, pur mantenendo ancora
l’abilità a vestirsi e spogliarsi da solo, sbaglia la sequenza, non riconosce gli oggetti,
dimentica ciò che ha già indossato (ridurre il numero di indumenti, riducendo ciò
che è superfluo e prepararli in modo sequenziale). Nella fase più avanzata non è più
in grado di vestirsi da solo e anzi presenta facilmente atteggiamenti di opposizione
e rigidità verso chi l’assiste (distrazione e semplificare al max il vestiario)
Igiene: curare l’igiene quotidiana e fare il bagno sono due attività che spesso
comportano un pesante carico assistenziale; durante l’ espletamento di tali attività
non è difficile incappare in atteggiamenti aggressivi, oppositori e reazioni
catastrofiche da parte del demente. E’ utile tenere a mente due principi-base
fondamentali:
comunicare verbalmente la sequenza passo dopo passo;
lasciare autonomia al paziente che deve svolgere il compito da solo, modificando
progressivamente la strategia.
In fase iniziale, in presenza di trascuratezza, non sgridare, ma far leva sulla dignità;
gli oggetti d’uso devono essere facilmente accessibili e personali, per favorirne il
riconoscimento; se il paziente fa errori, stimolarlo ugualmente a continuare
nell’attività. In fase avanzata c’è una palese difficoltà ad iniziare l’attività perciò è
utile stimolare la memoria procedurale conducendo dolcemente la mano del
paziente verso il viso, spiegando con parole semplici cosa deve fare.
Descargar

ppt - Geriatria