FIEBRE EN EL
LACTANTE PEQUEÑO
Nuria Espinosa Seguí
Definición
•
Fiebre: Temperatura axilar mayor o igual a 38ºC ó rectal mayor de
38,5ºC.
•
•
Febrícula: Temperatura axilar entre 37 y 38ºC
Fiebre sin foco: Episodio febril de menos de 72 horas de evolución en
la que no se descubre la causa tras realizar la historia clínica y la
exploración.
•
FOD: Fiebre de dos semanas de evolución en la que no se encuentra la
causa tras la HC y la EF
«Siempre comprobar la fiebre en urgencias, desabrigar al niño y tranquilizar a los
padres»
• Bacteriemia oculta: proceso febril en el que el niño no
presenta clinicamente sensación de gravedad pero en el
que se encuentran bacterias patógenas en sangre.
• Sepsis o septicemia es la respuesta sistémica del
organismo huésped ante una infección, con finalidad
eminentemente defensiva.
Epidemiología
•
•
•
•
30% de las visitas a una consulta de urgencias.
No hay diferencias en cuanto a sexo.
Pico máximo entre los 3-36 meses.
Aumento de la incidencia al comienzo de la guardería, en los meses
de invierno…
Inmadurez del sistema inmunológico
Los lactantes tienen un riesgo incrementado de infección
bacteriana grave por la inmadurez del sistema inmunológico:
Disminución en
la capacidad de
IgG específica
en los primeros
24 meses de
vida.
Deficit en la
actividad
opsonizante,
Deficit en la
función
macrofágica .
Deficit en la
actividad de los
neutrófilos,
Etiología
• VÍRICAS: Enterovirus, Adenovirus, VRS, Influenza virus…
• Bacterianas:
 Itu: (E. Coli, Proteus…)
 Infecciones respiratorias(Streptococcus pneumoniae..)
 Gastroenteritis Aguda
 Sepsis: (SGB, Meningococo , E Coli…)
 Meningitis: ( SGB, Meningococo, Lysteria, E. Coli…)
 Infecciones de la piel:(S. Aureus…)
 Infecciones osteoarticulares
Otras causas: Neoplasias, enf reumatológicas, Vacunas, enf
hematológicas, patología de SNC,
Fármacos…
Manejo del niño con fiebre
1. Anamnesis: edad, tiempo de evolución, pico de fiebre
(>40ºC…), estado del paciente entre los picos de fiebre,
síntomas acompañantes, tratamiento recibido, enf crónicas,
tratamientos de base, ambiente infeccioso en domicilio,
¿vacunas?: (neumococo, meningococo C, Haemophillus..),
2. Exploración física:
Aspecto general, inspección de la
piel, signos de distrés, ACP, palpación abdominal- inspección
genital, movilidad de articulaciones, signos meníngeosfontanela, ORL.
3. Pruebas complementarias
Hemograma
Bioquímica (RFA)
Orina
Rx Tórax
Cultivos
Fiebre en menores de un mes:
Se considera fiebre en ésta etapa la temperatura rectal de
38ºC.
Aunque la exploración física sea normal y las pruebas no
aporten signos de infección, existe alto riesgo de sufrir infección
bacteriana grave (12%).
Fiebre en menores de un mes:
• Anamnesis: Antecedentes del embarazo y parto,
(SGB, fiebre periparto, tiempo de rotura de bolsa y
desarrollo del parto.)
• Exploración física: Color, signos de mala perfusión,
cutis reticular y la cianosis, el relleno capilar (normal
hasta 3 segundos).Irritabilidad, letargia,
inconsolabilidad pueden indicar infección, mirar cordón
umbilical, valorar taquicardia/taquipnea.
Fiebre en menores de un mes
• HG/BQ incluyendo fórmula manual, con calculo del
índice infeccioso: (neutrófilos inmaduros/neutrófilos
totales, normal <0.12)
• PCR: si fiebre >12 horas, 2 mg/dL, riesgo de IBPG.
• PCT: valores mayores de 0.5 ng/ml indican IBPG
• Hemocultivo
• Orina (anormales y sedimento) recogido por punción
suprapúbica ó sondaje.
• Siempre urocultivo (20% de las ITUs con tira negativa)
• Rx Tórax: si taquipnea, leucocitosis ó fiebre de mas de 4
días.
• Coprocultivo con examen fresco de heces y detección de
antígenos virales: si diarrea.
• Punción lumbar?
Fiebre en menores de un mes: Ingreso
tratamiento
1.- Fiebre con foco: tratamiento específico.
2.- Fiebre sin foco tratamiento antibiótico empírico:
• Ampicilina 200 mg/kg/ día c/12h si menor de 7
días y cada 6 horas si mayor de 7 días+
• Gentamicina : 5 mg/kg/día cada 24 horas (a pasar
en 30 minutos.
3.-Si sospecha de meningitis:
• Ampicilina + Cefotaxima 300 mg/kg/día (sospecha
de meningitis).
4.-Si sospecha de herpes genital en la madre ó
lesiones vesiculosas añadir aciclovir iv 60 mg/kg/ día
en 3 dosis.
CASO 1 (noviembre 2013)
• RNT/AEG acude con 2 días de vida por fiebre 38.4ºC.
• Antecedentes Personales:
• Perinatal sin incidencias. SGB negativo.
Amniorrexis intraparto 2 horas antes del expulsivo
con liquido amniotico claro. Peso RN: 3370g
• Lactancia materna exclusiva. Madre primípara
primigesta.
CASO 1
• Exploración Física al ingreso:
• Peso: 2970g Tº 38.4ºC
Mucosa oral seca, subictérico BEG. Activo y
reactivo, algo irritable, resto de exploración física
completamente normal.
• Exploraciones complementarias:
Hemograma anodino PCR: 2.2 mg/dl
Bioquímica Na 151 Bilirrubina: 13.7
CASO 1
• DIAGNÓSTICO: Fiebre de sed. Deshidratación
del 12%
• Tratamiento: Iniciamos lactancia mixta con buena
tolerancia y buena evolución, gana peso y
normaliza su temperatura corporal.
Caso 2
Neonato de 13 días de vida ingresa por fiebre de 40ºC
al encontrarlo la madre cianótico e hipoactivo. El niño
había permanecido durante 20-30 minutos al sol en el
coche y con las ventanillas subidas mientras la madre
habia ido al supermercado.
Previamente se encontraba asintomático realizando las
tomas con normalidad
Caso 2
Exploración física:
Importante deterioro del estado general,
hipoactivo, aspecto agotado, succiona el agua pero
con escasa fuerza, coloración grisácea, signos
clínicos de deshidratación grave con ausencia de
salivación, niño caliente a 40ºC, fontanela anterior
deprimida 2 cm por 2 cm, relleno capilar pobre, AC:
tonos puros y rítmicos, FC 200 l/m, ventila bien
ambos hemitórax.
Caso 2
Exploraciones complementarias:
Hemograma, gasometria, LCR normal, Glucemia 179 mg/dl.
Hemocultivo/Cultivo LCR normal.
Ecografia transfontanelar al alta normal sin signos de
hemorragia ventricular.
DX: Golpe de calor, deshidratación grave.
Fiebre en menores de 3 meses
• Existe en éstas edades riesgo de bacteriemia oculta
(positividad del hemocultivo en un niño con buen
aspecto)
• 5-10% de infección bacteriana grave.
• También hay poca expresividad clínica.
• Riesgo de sepsis tardías neonatales.
Fiebre en menores de 3 meses
• Anamnesis y Exploración física:
• Buena historia clínica: Periodo perinatal, síntomas
asociados (vómitos, pérdida de apetito, irritabilidad,
alteraciones del comportamiento…) contactos del
niño (guardería, hermanos…).
Fiebre en menores de 3 meses
Pruebas Complementarias:
• 1.-Analítica completa: PCT, PCR (si fiebre>12 horas),
fórmula manual (Indice Infeccioso normal< 0.2).
Siempre.
• 2.-Hemocultivo.
• 3.-Análisis de orina. Siempre.
• 4.-Coprocultivo.
• 5.-Aplicar los criterios de bajo riesgo de Rochester
• Si incumple algún criterio y/ó analítica con aumento de
reactantes de fase aguda se deberá realizar punción lumbar.
• Si >20.000 leucos y/o clínica respiratoria: Rx torax.
Criterios de bajo riesgo de infección
bacteriana de Rochester
Utilizada en menores de 3 meses: Se deben cumplir
TODOS para considerar que exista bajo riesgo de infección
bacteriana oculta, aún así la probabilidad es del 1,4%
CLINICOS
ANALÍTICOS
Buen aspecto general
Leucocitos 5000-15000/mm3
RN previamente sano: (RNT, madre no
portadora de SGB, no estancia
prolongada en neonatos…)
Cayados <1500 /mm3 o I. Infeccioso <0,2
No evidencia de infección en piel, tejidos
blandos, osteoarticular u oído.
<10 Leucos/campo en sedimento de
orina
<5 Leucos/campo en fresco heces, si
diarrea
Fiebre en lactantes 1-3 meses
Fiebre en lactante
1-3meses
(Bacteriemia oculta 5-10%)
Sí tiene foco: Tto específico
Fiebre sin foco
¿Cumple TODOS los criterios de bajo riesgo de Rochester?
No
Sí
INGRESO
Si buena tolerancia oral,
garantías de control por su
pediatra en 24 horas 
ALTA
Sí tiene foco:
Tto específico
¡Evaluación de sepsis!
Hemograma, Bioquímica, Urianálisis
(anormales y sedimento).
Hemocultivo, Urocultivo,
¿Coprocultivo? y cultivo LCR
Rx de tórax
FSF: Ingreso + tto
antibiótico:
Ampicilia +
gentamicina o
Cefotaxima
Fiebre en lactantes 1-3 meses
• Durante el ingreso: lactantes menores de 3 meses con
exploración normal pueden ser dados de alta tras
observación sin antibióticos si los cultivos han sido
negativos ó si las pruebas de detección de virus son
positivas
• Si fiebre de pocas horas de evolución : repetid analítica
e iniciad antibioterapia (tras PL) si aumento de
reactantes, leucocitosis ó deterioro clínico.
¿Cuándo ingresar un lactante <3
meses con criterios de bajo riesgo?
• Imposibilidad de control por su pediatra en 24
horas.
• Domicilio lejos del hospital o difícil acceso al mismo.
• Pocas garantías de observación domiciliaria
(«padres poco fiables»).
• Ansiedad familiar.
• Malas condiciones sociofamiliar.
• Rechazo a la alimentación.
• Enfermedad crónica subyacente.
Caso 3
• Niño de 2 meses acude al centro de salud por fiebre
de 40ºC, 2 horas tras la vacuna de los 2 meses, se
da de alta con antitérmicos asociandose el origen
de la fiebre a la vacunación.
• 2 horas mas tarde acuden a urgencias por
persistencia de la fiebre pero aquí es dado de alta
por encontrarse en ese momento afebril (por los
antitérmicos) y con buen aspecto.
• 4 horas más tarde ingresa en urgencias con mal
estado general en shock séptico , se intenta
reanimación con fracaso de las medidas
terapéuticos y exitus.
Caso 3
• En el hemocultivo se aisla un SBG positivo.
• DX: Sepsis tardía por SGB positivo con exitus.
• Son el 1% de las sepsis por SGB (entre el 8º día-3
meses)
Fiebre (3-24 meses)
• Mayor riesgo de bacteriemia oculta, a mayor fiebre y
leucocitosis.
• Los virus los más frecuentes.
• Neumococo ha disminuido su incidencia con vacuna
heptavalente
La intensidad de la fiebre en mayores de tres meses
sí predice la tasa de riesgo de bacteriemia así: de 38-40º
es del 4%,40-40,5º aumenta al 7%, 40,6- 41º es del 13%y
> 41º es del 26%
Fiebre (3-24 meses)
• Anamnesis y Exploración física:
• Buena historia clínica: Importante toma de
constantes, los signos/ síntomas que cuentan los
padres, buscar el foco de la fiebre, alergias,
antecedentes personales. Escala YOS.
• Pruebas Complementarias:
• Depende del estado general, de las características
de la fiebre.
• Test rápidos:
• Gripe, adenovirus, VRS.
Escala de Observación de Yale (YOS)
(niños de 3-36 meses)
Variable de observación
(Puntuación)
Normal
(1)
Afectación Moderada
(3)
Afectación Grave
(5)
Calidad del LLanto
Fuerte
Gimoteo, sollozo, quejido
Débil
Color
Rosado
Acrocianosis / Extremidades
pálidas
Pálido terroso o cianótico
Reacción al Estímulo
Enérgico y breve
Llanto intermitente
Respuesta débil o llanto
discontinuo
Estado Vigilia – Sueño
Despierto
Se despierta solo con
estímulo prolongado
Desconectado
Hidratación
Normal
Mucosas algo secas
Mucosas secas, ojos
hundidos, piel pastosa
Respuesta Social
Sonrisa
Sonrisa breve
No sonrisa, ansiedad, falta
de expresión
Puntuación <10: probabilidad IBPG <3%
Puntuación 10 – 15: probabilidad IBPG 26%
Puntuación >15: probabilidad IBPG 92%
FSF en niños de 3-36 meses
Mal estado general según YOS
Sí
Riesgo de
bacteriemia
oculta: (5%)
Neumococo
No.
INGRESO
Si hipo TA:
Fisiológico 20
cc/KG
Si normoTA:
AS,hemocultivo,
orina, +/- PL
TTO con
Cefotaxima 200
mg/kg/día
Tª<39,5ºC
• Si duración
<24horas: Alta con
antitérmicos y
control por su
pediatra en 24h
• Si duración >24h.
Realizar una tira de
orina
Tª>39,5ºC Realizar tira de
orina.
Si es negativa:
¿Vacunación frente
neumococo?
No vacunado: Analítica
completa (PCR/PCT).
Si neutrofilia, neutropenia o
aumento de RFA: Amoxicilina
80 mg/kg/día y control por su
pediatra.
SI leucos>20000: Rx Tórax
Vacunado: Alta con
control por su pediatra
en 24h.
Si menor de 6 meses o
Tª>40ºC…analitica
Si fiebre >72 h …Rx
Tórax + AS
CASO 4 (8/12/2013)
Lactante de 9 meses, consulta por fiebre de 40 ºC
de 24 horas de evolución asocia vomitos, tos y
mucosidad escasa. No otra sintomatología.
Desde hace unas horas asocia manchas en la piel
e irritabilidad por lo que deciden consultar.
AP: Sin interés.
CASO 4
Exploración física:
TA: 77/54, Tº: 38.6ºC, FC: 176, FR: 53
Afectación del estado general, hipoactiva,
hiporreactiva, llanto quejumbroso continuo,
coloración pálido-grisácea de piel, petequias de
0.5-2mm de diametro de distribución asimétrica,
que no desaparecen a la vitropresion en
extremidades superiores e inferiores, frialdad de
extremidades. Rinorrea. Eritema del pañal.
CASO 4
Exploraciones Complementarias
Hemograma: PCT 11.98, PCR: 13.6. Leucos 27.680
(58% N, 28%L, 6.6%M)
Coagulación: Quick 71%, fibrinógeno 504 mg/dl,
dimero D: 4.8 mg/L.
Hemocultivo
LCR: turbio, 40 leucos. 100% PMN, glucosa 68,
proteinas 20
Gram: diplococos gram negativos
Cultivo LCR: meningococos
DX: SEPSIS MENINGOCÓCICA
Fiebre y Petequias
• Lo más importante es descartar una infección bacteriana grave
(Meningococcemia, 2%).
Meningococo
Exantemas Víricos: Enterovirus,
Influenza, VRS, CMV , VEB…
Erupción máculo-petequial.
(ASIMÉTRICA)
Color vinoso, aspecto
profundo…posteriormente confluyen
formando equimosis
Erupción más superficial, (SIMÉTRICA)
Color rojo más brillante, no confluyen
formando equimosis
Criterios de bajo riesgo de infección por
meningococo:
1. Evolución mayor de 48 horas y Signos meníngeos negativos.
2. Petequias sólo por encima de la línea intermamilar.
3. Ausencia de signos de alarma: Exantema mácular-grisáceo +/con petequia central, mialgias o artralgias intensas con fiebre de
menos de 24h y contactos febriles con enf meningocócica
¿ Se cumplen los 3 criterios?
Sí
ALTA:
Antitérmicos +
Control por su
pediatra en
24h
No
Observación: HG, BQ
(RFA), Coagulación
hemocultivo,
PL?
¿Deterioro clínico y/o analítica alterada?
Sí
Ingreso
Cefotaxima iv
No
Alta (Observación
estrecha en
domicilio)
Antitérmicos
Control por su
pediatra en 24h
Fiebre y petequias
•
•
•
•
•
Orienta a infección bacteriana grave:
Relleno capilar retardado
Hipotensión arterial
Irritabilidad
Letargia
Alteración de pruebas complementarias
Fiebre y petequias
Orienta a ausencia de infección bacteriana grave:
• Hemograma anodino.
• PCR <3
• PCT negativa
• Pruebas de coagulación normal.
• LCR negativo
Tratamiento de la fiebre
• Medidas físicas: Desabrigar al niño, compresas húmedas, baños
en agua tibia, abundantes líquidos
(Muy útil en lactantes)
• Antitérmicos:
Paracetamol
Ibuprofeno
Metamizol
AAS
Tto de elección
Tto alternativo
No de elección
No recomendable
15 mg/kg/dosis cada 4-6
horas (VO, rectal o IV)
10 mg/kg/dosis cada 6-8
horas
(VO)
20-40 mg/kg/dosis
(VO, IM,IV,rectal)
( Sdr. Reye –poco
frecuente pero grave-) e
intoxicaciones por AAS
Efecto antitérmico: 4-6h.
Inicio del efecto a la hora
Efecto antitérmico: 68horas
Max dosis 90 mg/kg/día
Max 40 mg/kg/día
No en <6meses
No en < 6 meses
Hepatotóxico.
Mayor número de
intoxicaciones
Ef adversos
gastrointestinales:
acidez, dispepsia, dolor
abdominal, náuseas,
diarrea vómitos
Agranulocitosis
Utilización secuencial de dos
antipiréticos…
Evidencias insuficientes en cuanto a eficacia
y seguridad.
1.No se ha demostrado que sea más eficaz que el
uso de un único antitérmico
2.No existe evidencia de que este régimen sea
seguro: Aumenta el número de errores de
dosificación y por tanto… más intoxicaciones y
efectos adversos
3.Refuerza la idea errónea de que la fiebre es
siempre peligrosa. Ansiedad de los padres… «Fobia
a la fiebre»
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Manejo del lactante febril