Trastornos de conducta
Tratamiento
Prof. Titular Josep Tomas
UAB. Paidopsiquiatría.
Psiquiatría Vall d’Hebrón. BCN
Introducción:
• Debemos considerar dos trastornos bien
definidos:
• A) Trastorno desafiante u oposicionismo
• B) Trastorno de conducta
–En los niños y adolescentes
Trastorno desafiante u oposicionismo
(negativismo) (1)
• Caracteriza por:
– Agresividad
– Necesidad de molestar e irritar a los demás
Y esta es la causa de buscar un tratamiento por
parte de padres y educadores
...Negativismo (2)
• Puede presentarse junto a:
– Hipercinesia
– Depresión
– Gilles de la Tourette
– Trastornos de ansiedad
– Otros trastornos neuropsiquiátricos
– Lo cual hace la vida de este niño
todavía mas difícil
– Cuando se presenta en combinación
con Hipercinesia, es signo de mal
pronostico
Cuales son los criterios diagnósticos
del negativismo?
• Conducta negativista, hostil, desafiante durante los
últimos seis meses.
• Como mínimo cuatro de lo siguiente:
– Rabietas frecuentes
– Discusiones con los adultos, enfrentamientos
– Desafía o rechaza cumplir con sus obligaciones
– Molesta a la gente de forma deliberada
– Culpa a los demás de sus errores o conducta
inapropiada
– Es resentido y molesto con los demás
– Esta enfadado y resentido con los demás
– Es vindicativo y siente aversión hacia los demás
Que significa ....a menudo.... o frecuente.....
• En cierto grado todas estas conductas se dan en todos
los niños. Significa:
– Que han aparecido en los últimos tres meses
• Ser vindicativo y sentir aversión
• Culpar a los demás de sus errores
– Que como mínimo aparece dos veces en semana que:
• Esta resentido y molesto con los demás
• Tiene rabietas
• Discute y se pelea con sus mayores
• Desafía y rechaza cumplir con sus obligaciones
– Y cuatro veces por semana:
• Esta enfadado y resentido con los demás
• Molesta a la gente deliberadamente
Cual es la causa del negativismo?
• Se desconoce con certeza
• Generalmente esta relacionado con problemas
entre el primer y tercer año de la vida
• La mayoría de estas conductas son normales a
los dos años pero se mantienen después
– Cuando uno de los padres es alcohólico o
tiene problemas con la ley su hijo tiene tres
veces mas probabilidades de presentarlo
– Un 18 % de los niños con negativismo tiene
uno de los padres alcohólico y el padre tiene
problemas con la ley
Cuando podemos decir que hay un
negativismo y cuantos hay?
• Se diagnostica como otras alteraciones en
Paidopsiquiatría
• Se examina al niño, se habla con el, se habla con los
padres
• Se descarta la presencia de otras enfermedades medicas
o psiquiátricas
– Es muy frecuente entre los niños
– Afecta a un 5 % de ellos, de pequeños es mas
frecuente entre los varones al crecer se iguala entre
sexos
– Raramente cursa aislado y se asocia con múltiples
trastornos psiquiátricos
Negativismo & Hipercinesia
• Un niño con un TDAH presenta un 30-40 %
de probabilidad de presentar un negativismo
• Se agravan los problemas sociales
• Las chicas con problemas de negativismo e
hipercinesia evolucionan peor que los
chicos
Mariana.....(1)
Tiene ahora cuatro años
Los padres celebraron con ilusión su cumpleaños
por creer que quizás ahora cambiaria y
desaparecería su mala conducta que iniciara
allá a los dos años
Pero no ha sido así
Los padres están muy contentos de que los
abuelos y los tíos de Mariana vivan cerca
La tía de Mariana se muestra muy satisfecha de
que esta no sea su hija ya que exige demasiada
firmeza y paciencia para estar con ella
Mariana.....(2)
• Se levanta muy temprano y hace ruido continuamente
• Enciende el TV, si esta desconectado comienza a tirar
objetos alrededor de ella hasta que sus padres acuden
• El desayuno es el primer “campo de batalla” nunca le
gusta lo que hay en la mesa y menos todavía lo que le
han preparado para ella
• Parece que entiende cuando sus padres le gritan o
“pierden los estribos”
• Cuanto mas apresurados los padres están mas ella se
muestra obstinada, tozuda e incapaz de aceptar nada
• Los padres se quejan repetidamente de lo mucho que
les molesta e incordia
Mariana.....(3)
• Durante la mañana o va al parvulario o se va con su
abuela o a casa de sus tíos
• Su madre es incapaz de hacer algo con ella a solas,
puesto que ella la molesta a propósito y la molesta
continuamente
• No es capaz de entretenerse en nada, pide continua e
insistentemente cosas. Consiguiendo que incluso lo que
sabe hacer se lo re-expliquen o terminen por hacérselo
• Casi todas las mañanas cuando su padre llega al
mediodía quiere que este se la lleve fuera de casa un
rato
• En el parvulario su conducta es muy aceptable
aparentemente puesto que no hace casi nada de lo que
los maestros le piden (al principio presentó rabietas)
• Solo se relaciona con los otros niños cuando estos hacen
lo que ella desea hacer
Mariana.....(4)
• Todos los parientes saben lo que ocurre en casa con
Mariana. Y siguen más o menos el mismo plan
– La colocan en una habitación hasta que se calma. Una
habitación vacía.
– Rompía los juguetes y se los quitaron
– Movía y maltrataba los muebles, los quitaron
• Mariana se sale de quicio cuando no consigue hacer lo
que quiere
• Casi siempre a la media hora consigue calmarse, a
veces no. Durante estas rabietas suele llamar a la
abuela o a su madre con insistencia
• Generalmente cuenta historias sobre lo que su madre le
ha permitido que haga para que su abuela se lo crea,
esta se lo cree y así se genera una discusión entre la
abuela y la madre sobre lo que Mariana ha hecho
Mariana.....(5)
• Por la tarde en la mayoría de las ocasiones se pierde
todo el tiempo persiguiéndola por casa para conseguir
llevarla fuera
• Si esta en casa de sus tíos intenta hundir o ahogar a sus
primos entre las sabanas de su cuna o cama
• A Mariana le gustan las peleas o batallas en la cama.
Interactúa con los demás duramente y de forma
agresiva de tal forma que hace daño cando juega
• Su madre recibe las visitas o va a comprar solo cuando
Mariana esta en el parvulario
• Cuando se porta bien ?
– Cuando esta sola y sus primos no están
– Cuando esta con su abuelo
Enrique......(1)
• Tiene diez años
• Casi cada día se levanta empezando una discusión con
insistencia, obstinación y tozudez sobre lo que quiere
llevarse al colegio
• Su madre junto con el maestro han hecho una lista
sobre lo que puede o no llevarse
• Pero Enrique en ocasiones les engaña y se lleva una
calculadora por ej. diciéndole al maestro que su madre
le ha dado permiso para llevársela
• En muchas ocasiones Enrique parece creíble y consigue
engañar al maestro y a su madre. Con estas artes un
día compró una navaja y se desencadenó una “gran
trifulca” entre la madre y el maestro
• No utiliza el autobús para ir al colegio, generalmente
entre los padres y un monitor le llevan y le traen del
colegio
Enrique .....(2)
• Cuesta mucho que sea puntual. Se levanta muy
lentamente, discute y cuanto mas se acerca el momento
de marcharse mas le cuesta dejar de hacer lo que hace
o apresurarse
• Al llegar al colegio empuja y molesta a los otros niños
hasta que entra en el aula
• Al iniciar el curso decía “tacos”, golpeaba la mesa de
trabajo, cortaba o rompía los trabajos y rechazaba
hacer cualquier cosa
• Golpeaba la mesa porque no se le dejaba ir al lavabo
cada vez que lo pedía, y cuando no se le permitió seguir
golpeando la mesa con el lápiz empezó a decirle tacos al
profesor
Enrique .....(3)
• El recreo y la hora de comer son los peores
momentos puesto que a pesar de que el
presume de amigos, estos le dejan de lado
• Cuando juega a Fútbol no pasa la pelota, y por
ello nadie le quiere en su equipo a pesar del
esfuerzo del monitor de deportes
• Después del colegio viene la batalla de los
deberes; se queja continuamente, discute,
rompe lápices e irrita a su madre, para un
tiempo real de 20-30’ pierde y hace perder dos
horas
Enrique .....(4)
• Le pusieron un profesor particular con el que algunos
días se enfrente y discute, otros se va y cierra la puerta
con fuerza y pasa a la habitación de al lado a ver la TV,
en otras ocasiones le pide que le ayude a resolver un
juego y a veces hace algún trabajo
• La abuela en la mayoría de las noches le invita a cenar
a su casa que esta muy cerca de donde vive el
• Últimamente con la medicación ha mejorado, según el
colegio
Adriana......(1)
• Tiene 15 años
• Evoluciona desde un punto de vista escolar de forma
satisfactoria
• Sus profesores dicen que es capaz de dar mucho más de
sí
• Su mejor amiga (Silvia) está cumpliendo una condena
de seis meses bajo acusación de vandalismo y robo en
comercios
• Esta amiga es su amiga de siempre , de hecho no tiene
amigas, según sus padres a ella le gustaría tener un
amigo (medio noviete)
• Para Adriana no tiene sentido que su amiga esté
cumpliendo esta condena en un centro juvenil
• Ella siempre le daba su dinero de la merienda porque
era su amiga y ella se lo pedía. No pensó nunca que ella
le utilizara
Adriana......(2)
• Esta indiferencia en no querer valorar la conducta
errónea de Silvia y no darse cuenta de que esta se
aprovecha de ella es lo que preocupaba a los padres de
Adriana
• Mas tarde hizo un amigo e intento controlar la
evolución de esta relación y dominar que no se fuera
mas allá de lo necesario
• Se quejaba de que los demás la molestaban
• Empezó a trabajar en un comercio y era muy
satisfactorio la gran cantidad de elogios que de ella se
podían escuchar, hasta que en el mismo lugar entro
otro adolescente como ella en el mismo horario para
ayudarla
• Apareció la “otra Adriana”, enojante, arrogante, hostil,
desagradable, dura, etc.
Negativismo & Depresión/Ansiedad
• Es otra combinación común
• De un 15-20 % de los niños con
negativismo presentan depresión/ansiedad
Ariadna....(1)
• Tiene cuatro años
• Hasta ahora no ha sido una chica fácil
• Su madre evita hacer comparaciones, pero le resulta
difícil no hacerlas
• Su hermano es más fácil de conducir, más vital y tiene
más energía
• Le gustaría no tener que explicar a Ariadna el porqué
de las cosas pero siempre termina dándole grandes
explicaciones para conseguir algo, ya que esta siempre
tiene el “no” por respuesta
• En el parvulario Ariadna se porta bien, cuando la
madre consigue sacarla de casa, pero solo si todo lo que
se le pide en la escuela está de acuerdo con lo que ella
quiere. Sino tiene rabietas
Ariadna....(2)
• Hace poco la madre tuvo que ir al colegio
porque después que un niño accidentalmente la
empujara ella tiro su bocadillo de pan con
queso contra la pizarra y grito contra todos,
expresando rabia y enojo
• Al día siguiente asistió con normalidad
• Cada vez mas a medida que empeora la
conducta de Ariadna, la madre va tomando
conciencia de que esta empezó a empeorar
después de una caída desde un caballo, lugar
donde ella se sentía muy feliz. No recuerda si
lloro o no
Ariadna....(3)
• Ariadna es oposicionista y muy irritable
• Pone a prueba la paciencia de la gente
• Al empezar a dejar a Ariadna en manos
de “canguros” fue cuando la madre se dio
mas cuenta de lo muy intratable que era
• La conducta que presenta limita
totalmente la vida a la madre y quita
confortabilidad a su existencia
Roberto......(1)
• Niño de 11 años de edad
• Pasa la mayor parte del tiempo jugando en su
habitación con Lego o haciendo maquetas
• Bruscamente se pone a gritar y arrojar los objetos a su
alrededor
• Si los padres están por allí en aquel momento oyen
como Roberto dice y grita que odia a este mundo, al
Lego y al modelo de maqueta que estuviera realizando
• En estos momento si los padres entran a la habitación
se los mira y les dice algo desagradable, culpándoles de
que le hayan dejado allí
• Cuando llega del colegio viene descontento y tira sus
deberes a un lado para irse a jugar a su habitación
Roberto......(2)
• Los padres hacen lo imposible para que salga de casa y
solo han conseguido que asista a un gimnasio a través
de que al padre también le interesa dos o tres veces a la
semana
• No quiere jugar con otros niños de su edad y solo
acepta para ello hacerlo con sus primos, dice que no le
gusta ninguno de sus compañeros
• Solo acepta alguna relación ocasional cuando el
compañero acepta jugar o hacer todo lo que quiere él
• Su madre en alguna ocasión a hecho venir un amigo
pero ha tenido que estar ella jugando con los dos para
que todo se desarrollara agradablemente
Roberto......(3)
• En colegio la situación no es mejor. Todos
saben lo fácil que es conseguir que Roberto se
enfade. Lo cual ocurre cada día
• Golpea en la mesa, empuja, insulta, molesta a
los demás; esta tenso y generalmente irritable
enfrentándose a los profesores
• La profesora del curso pasado decidió al fin
que no quería tenerlo mas en clase. Y puso
totalmente al corriente a la madre del porque
• Cuando Roberto se porta mal su madre lo lleva
a pasear a veces o lo manda a que vaya a dar
una vuelta al parque o un bosquecillo cercano
puesto que cree que seria peor dejarlo solo en
casa
Roberto......(4)
• Antes de acostarse suele preguntarle a su
madre si se sufre mucho en la muerte
• En otras ocasiones señala lo bien que debe estar
uno cuando esta muerto
• La madre se escandaliza y angustia con estos
comentarios de Roberto. No sabe porque los
dice, ni cual es la intención que subyace debajo
de estas manifestaciones
Alberto.....(1)
• Alberto es un chico de 10 años
• Intento saltar de un tercer piso al no querer ir con
su madre a hablar con el director del colegio, ya
que la semana anterior le habían pillado robando
en el vestuario del gimnasio del colegio
• Alberto no quería ir, dijo que se escaparía, se puso
violento, perdió el control, derribo varias sillas al
correr y de pronto fue hacia la galería para
escaparse y al verse acorralado empezó a
amenazar con saltar al vacío
• Su madre corrió tras el, lo derribo y lo cogió,
Alberto decía que seria mejor si se moría, decía
que podría no pensar y que estaría mejor si se
moría
Alberto.....(2)
• Alberto vive con su madre y su padrastro
• Últimamente se han alejado del lugar donde vive
el padre
• Su padrastro le riñe a menudo porque le quita
dinero del billetero y tiene cierta tendencia a
encender fuegos y a quedarse a veces durmiendo
fuera de casa, sin permiso
• Dos días antes de intentar defenestrarse, había
hablado con su padre por teléfono y le gritaba lo
mucho que le echaba de menos
• Le dijo que odiaba y tenia miedo de su padrastro
Alberto.....(3)
• Cuando el medico aconsejo, por miedo a que se
autolesionara que ingresara en centro hospitalario,
Alberto reacciono con gran agitación y tiró un
cenicero
• Inicialmente en urgencias se mostraba tranquilo,
mas bien triste y ansioso, dijo que quería saltar
porque su madre no paraba de reñirle. Reconoció
que había ido demasiado lejos pero se justifico
porque hacia varios días que se sentía muy triste
• Siempre ha sido un niño difícil. Se adapta mal a
los cambios y a las criticas. Físicamente esta sano
e intelectualmente no presenta ningún problema
Alberto.....(4)
• Siempre ha sido agresivo, a los seis años se peleo
intensamente con su hermano de 13 y le dio un
golpe de botella a este después cuando dormía
• A los siete años se encolerizo con un profesor y le
golpeo porque este quería castigarle
• Acudió a psicoterapia durante un año en dos
sesiones o quiso volver cuando el terapeuta se
marcho por motivos personales
• Dice que a veces piensa en matar a alguien porque
así la policía lo cojera y saldrá de casa e ira a un
centro
• Hace novillos del colegio. Se ha escapado en dos
ocasiones de casa, después de pelearse con su
madre
Alberto.....(4)
• El profesor ha convocado a la madre
repetidamente por el comportamiento agresivo y
perturbador en clase de Alberto
• Inicia peleas en el recreo o no hace los trabajos
que encuentra aburridos. Rompe a veces libros o
libretas de sus compañeros si se enfada con ellos
• A los cuatro años de edad su madre estuvo cuatro
meses hospitalizada por una fiebre de origen
desconocido
• Después de mucho tiempo de que sus padres se
trataran entre si con mucha violencia y agresividad
se separaron cuando (a los seis años de edad)
• El padre que bebía en demasía estuvo en paro
mucho tiempo
Alberto.....(5)
• El padre se volvió a casar enseguida después de la
separación, dejo de beber y empezó a trabajar de
nuevo.
• La madre se volvió a casar cuando el contaba
nueve años de edad. Su nuevo marido tenia tres
hijos adolescentes que pasaban mucho tiempo en
la casa de Alberto con su madre y su hermano
mayor
• Ante el fracaso del padrastro en conseguir
doblegar la ira y obstinación de Alberto este al
final abandona la actitud verbal y paso a castigos
corporales incluido pegarle con un cinturón
Trastorno disocial
• Hay quien cree que el trastorno disocial no
es un trastorno mental y que es
consecuencia de problemas ligados a una
situación eminentemente disocial
Trastorno disocial:
Descripción clínica
• Repetidamente violan y/o prescinden de las
normas sociales, atentan contra los demás
• (No hay acuerdo) se dividen en dos subgrupos:
– A) Unos socializados (con relación social de grupo:
gang, pandilla, etc.)
– B) Otros sin relación social, conducta en solitario y
sin conciencia normativa (superego)
• Algunos diferencian conductas con confrontación
(violentas y/o agresivas) de las otras (robos,
vagabundeo, etc.); otros diferencian los trastornos
de conducta planificados de los impulsivotemperamentales
Descripción clínica....(2)
• DSM-IV-TR diferencia dos tipos:
• I.- De inicio en la infancia o al inicio de la
adolescencia:
– Un criterio es anterior a los diez años
– Predomina más en el varón
– Hay mayor predominio de agresión física
– Más alteración en la relación con los
compañeros
– Comorbilidad elevada con el TDAH
– El curso típico presupone casi siempre la
existencia de oposicionismo y negativismo en
la infancia que aboca más tarde a la
personalidad antisocial del adulto
Descripción clínica....(3)
• II.- De inicio en la adolescencia
– Raramente hay síntoma antes de la pubertad
– Es menos probable que sean agresivos o
violentos
– Afecta a mas chicas que el grupo + precoz
– Tienen relación con compañeros en contexto
de pandilla o banda o grupo delictivo
– Mejor pronostico para desaparición de la
conducta perturbadora
– La evolución se agravar en función del grupo
delincuente y de la implicación social que en
conjunto se produzcan
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