Trastornos de conducta en la
infancia
(preescolar)
Dr. Josep Tomas.
Son frecuentes los trastornos de conducta y
atención en la edad preescolar?...
• Es una de las quejas más frecuentes en
esta edad
• Incluye:
–
–
–
–
La desobediencia
La conducta destructiva
La hiperactividad, la agresión física y verbal
Y la crueldad deliberada hacia los animales
• En esta edad lo normal es empeorar
– La progresión de menos a más es más
frecuente que en los niños más mayores
Son frecuentes....(2)?
• En estos casos el estrés parental es muy intenso
– (semejante a los TGD, Retraso mental, etc.)
• Las dificultades en el manejo de la situación,
el sentimiento de impotencia,
– Puede llevar al maltrato
– A conductas abusivas hacia el niño
• La alteración perturba el clima escolar, por:
– Su alto nivel de actividad y agresividad
– La necesidad de preservar que no se haga daño
• (atraviesa la calle, se escapa, etc.)
Son frecuentes...(3)?
• Va mas allá clínicamente
– que las alteraciones propias del estadio de
oposición
• (3º de Spitz, 18m-24m/3’5a-4a.)
• Si estos problemas persisten
– Con más intensidad de problemas en la edad
escolar
• Habrá muy probablemente
– Abuso de sustancias y conducta delictiva
más tarde
Son frecuentes...(4)?
• Los Trastornos de conducta graves del
adolescente
• Siguen una secuencia demostrada, los padres
advierten:
–
–
–
–
–
Hiperactividad entre 1-2 a.
Testarudez y negativismo grave a los 3-4 a.
Problemas de atención entre los 4-5 a.
Crueldad hacia los animales alrededor de los 5-6 a.
Al negativismo se le asocian mentiras, robos, juego
con fuego, etc. mas allá de los 6 a.
• No todos los niños con problemas de conducta
en la infancia presentan esta progresión
• Su evolución depende de: La familia, el niño y
el ambiente
Ariadna....(1)
• Tiene cuatro años
• Hasta ahora no ha sido una chica fácil
• Su madre evita hacer comparaciones, pero le resulta
difícil no hacerlas
• Su hermano es más fácil de conducir, más vital y tiene
más energía
• Le gustaría no tener que explicar a Ariadna el porqué
de las cosas pero siempre termina dándole grandes
explicaciones para conseguir algo, ya que esta siempre
tiene el “no” por respuesta
• En el parvulario Ariadna se porta bien, cuando la
madre consigue sacarla de casa, pero sólo si todo lo que
se le pide en la escuela está de acuerdo con lo que ella
quiere. Sino tiene rabietas
Ariadna....(2)
• Hace poco la madre tuvo que ir al colegio
porque después que un niño accidentalmente la
empujara ella tiro su bocadillo de pan con
queso contra la pizarra y grito contra todos,
expresando rabia y enojo
• Al día siguiente asistió con normalidad
• Cada vez mas a medida que empeora la
conducta de Ariadna, la madre va tomando
conciencia de que esta empezó a empeorar
después de una caída desde un caballo, lugar
donde ella se sentía muy feliz. No recuerda si
lloro o no
Ariadna....(3)
• Ariadna es oposicionista y muy irritable
• Pone a prueba la paciencia de la gente
• Al empezar a dejar a Ariadna en manos
de “canguros” fue cuando la madre se dio
mas cuenta de lo muy intratable que era
• La conducta que presenta limita
totalmente la vida a la madre y quita
confortabilidad a su existencia
Cual es la conducta normal?...
• Campbell (83):
– El 50% de las madres de niños normales señalan la
presencia ocasional de:
• Desobediencia, inestabilidad, llantos inmotivados, peleas,
resistencia a compartir y/o a participar
– Hay una edad critica
• De máxima incidencia (3-3’5 años)
• Con disminución posterior (según padres y maestros)
– Desde los 18m hasta los 3a el niño madura en su
autonomía e independencia
• Los problemas de pataletas y desobediencia son mucho mas
frecuentes
normal?...(2)
• Schroeder (91):
– A esta edad los niños normalmente obedecen
a los padres entre un 50-75%
• (La variación depende del método de evaluación
que se siga)
– Cuanto mas se desarrolla el lenguaje y el
habla
• Es mas posible la negociación
• Desciende el desafío y la oposición
normal?...(3)
• Kinzynski (87):
– A los 4-5 a. se espera:
• Inicio del aprendizaje y que jueguen
compartiendo
• La normalidad incluye entre compañeros:
– Dificultad en esperar su turno o en
participar, agresión
• La agresión desciende:
– A mayor progresión del lenguaje
– A mayor conocimiento y capacidad de
controlar sus emociones
normal?...(4)
• A pesar de lo muy frecuente que son este
tipo de alteraciones de tipo oposicionista
y agresivo
– Pocas adquieren una intensidad
suficientemente relevante
• Tener en cuenta que algunos problemas
de conducta no son propios de esta edad y
esto si reviste importancia como son los
robos
Cuando podemos hablar de conducta de
oposición y agresiva?..
• Incluye:
– Conducta desobediente (no hace lo que se le
dice)
– Replica (actitud desafiante)
– Se burla (toma el pelo)
– Pataletas/rabietas frente a la frustración
– Comportamientos clásticos/destructivos
(objetos, juguetes, etc.)
– Pega, da patadas, muerde
– Dice palabrotas malsonantes,
Oposición y agresiva.....(2)
• La interacción padres/hijos caracteriza
generalmente:
– Alto grado de autoritarismo (dirigismo cerrado)
– Bajo nivel de conformidad y aceptación (del niño)
– Progresivo incremento de negatividad y
oposicionismo
• Por su impulsividad y agresividad
– Los compañeros los rechazan
– Les resultan incómodos y desagradables
– La indisciplina y falta de obediencia es
el signo clave del problema
Early Developmental Manifestations of
Reactive/affective/defensive Aggression
Anxiety, Depression, Parenting Stress, Abuse Potential
Parent
Child
Negative affective reactivity, poor emotion regulation, aggression
2002
Clinical Subtypes of Aggression:
Form and Causal Process
Aggression
Act
Process
Oppositional
Overt
Premeditated
Covert
Reactive, Affective, Defensive
Escalating
Situational
Explosive
Psychopathological
Steiner et al, 2002 – new data (unpublished)
Que prevalencia tiene el trastorno de
conducta preescolar?
• A lo largo de las diferentes edades
– La desobediencia es el problema mas frecuente
– La conducta oposicionista oscila entre un 4-9 %
– Es mucho mas frecuente entre los chicos que entre
las chicas sobre todo entre los mas mayores
• En los mas pequeños esta diferencia es un tanto
equivoca (según Campbell)
– Los niños son mas agresivos, hiperactivos,
impulsivos, desobedientes, no atienden, etc.
A que es debido?
• Según Campbell, después de un exhaustivo estudio:
– El oposicionismo y negativismo depende como
desencadenantes de:
• Ciertas conductas del niño
• De ciertas actitudes parentales
– Los perpetuantes/mantenedores o exacerbantes
suelen ser:
• Factores sociales, ambientales y familiares
– Los trastornos transitorios:
•
•
•
•
son respuesta a factores sociales o familiares,
no se prolongan en el tiempo,
sólo la vulnerabilidad puede cronificarlos
o si hay problemas de pareja conyugal
Event
The Aggression System
Primary
Appraisal:
Perception, Defense
Sensorium
Affective
Activation:
Anger
Limbic System
Pragmatics:
Assertion,
Aggression,
Violence
Striatum
Secondary
Appraisal
(EF)
Prefrontal Lobes
Reciprocal Determinism Scheme
Behavior
Person
Environment
Evaluación diagnóstica del trastorno de
conducta preescolar? (1)
• Anamnesis detallada sobre la evolución del
desarrollo y de la conducta
–
–
–
–
Edad y forma de inicio de los problemas
Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto
Lugares e intensidades de su manifestación
Qué personas suelen acompañarle cuando se
presenta el trastorno
– Cuál es la calidad de la relación con sus compañeros
de colegio
• Mejor utilizar una escala estandarizada sobre
maduración del desarrollo para objetivar su
nivel de maduración
Mariana.....(1)
Tiene ahora cuatro años
Los padres celebraron con ilusión su cumpleaños
por creer que quizás ahora cambiaria y
desaparecería su mala conducta que iniciara
allá a los dos años
Pero no ha sido así
Los padres están muy contentos de que los
abuelos y los tíos de Mariana vivan cerca
La tía de Mariana se muestra muy satisfecha de
que esta no sea su hija ya que exige demasiada
firmeza y paciencia para estar con ella
Mariana.....(2)
• Se levanta muy temprano y hace ruido continuamente
• Enciende el TV, si esta desconectado comienza a tirar
objetos alrededor de ella hasta que sus padres acuden
• El desayuno es el primer “campo de batalla” nunca le
gusta lo que hay en la mesa y menos todavía lo que le
han preparado para ella
• Parece que entiende cuando sus padres le gritan o
“pierden los estribos”
• Cuanto mas apresurados los padres están mas ella se
muestra obstinada, tozuda e incapaz de aceptar nada
• Los padres se quejan repetidamente de lo mucho que
les molesta e incordia
Mariana.....(3)
• Durante la mañana o va al parvulario o se va con su
abuela o a casa de sus tíos
• Su madre es incapaz de hacer algo con ella a solas,
puesto que ella la molesta a propósito y la molesta
continuamente
• No es capaz de entretenerse en nada, pide continua e
insistentemente cosas. Consiguiendo que incluso lo que
sabe hacer se lo re-expliquen o terminen por hacérselo
• Casi todas las mañanas cuando su padre llega al
mediodía quiere que este se la lleve fuera de casa un
rato
• En el parvulario su conducta es muy aceptable
aparentemente puesto que no hace casi nada de lo que
los maestros le piden (al principio presentó rabietas)
• Solo se relaciona con los otros niños cuando estos hacen
lo que ella desea hacer
Mariana.....(4)
• Todos los parientes saben lo que ocurre en casa con
Mariana. Y siguen mas o menos el mismo plan
– La colocan en una habitación hasta que se calma. Una
habitación vacía.
– Rompía los juguetes y se los quitaron
– Movía y maltrataba los muebles, los quitaron
• Mariana se sale de quicio cuando no consigue hacer lo
que quiere
• Casi siempre a la media hora consigue calmarse, a
veces no. Durante estas rabietas suele llamar a la
abuela o a su madre con insistencia
• Generalmente cuenta historias sobre lo que su madre le
ha permitido que haga para que su abuela se lo crea,
esta se lo cree y así se genera una discusión entre la
abuela y la madre sobre lo que Mariana ha hecho
Mariana.....(5)
• Por la tarde en la mayoría de las ocasiones se pierde
todo el tiempo persiguiéndola por casa para conseguir
llevarla fuera
• Si esta en casa de sus tíos intenta hundir o ahogar a sus
primos entre las sabanas de su cuna o cama
• A Mariana le gustan las peleas o batallas en la cama.
Interactúa con los demás duramente y de forma
agresiva de tal forma que hace daño cando juega
• Su madre recibe las visitas o va a comprar solo cuando
Mariana esta en el parvulario
• Cuando se porta bien ?
– Cuando esta sola y sus primos no están
– Cuando esta con su abuelo
Evaluación...(2)
• Hay que informarse
– De lo que los padres han intentado hacer
– Que resultados han obtenido
• Debe complementarse toda la información con
– Informes del educador,
– o maestro del centro escolar
• A través de entrevista telefónica
• o bien, observación de la conducta en el medio
escolar
– (indispensable en ciertos casos)
Evaluación...(3)
• Observación directa de la interacción
padres/hijo
– De gran riqueza informativa
• Debe combinarse:
– La técnica informal
– Con la técnica estructurada
Evaluación...(4)
• Observación informal:
– Observación del juego espontáneo entre padres/hijo
– Padres con papel, lápiz o pinturas
– Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o
participa
• Se puede advertir de que estrategias se valen
para conseguir:
–
–
–
–
–
La cooperación del niño
Que juegue independientemente
Su adaptabilidad a las demandas de los padres
O a las limitaciones del emplazamiento
La capacidad de respuesta del niño
Evaluación...(5)
• Observación estructurada (Dyadic Parent-Child
Interaction Coding-System)
(DPICS)(Eyberg&Robinson)
– Registra distintas conductas relevantes de los padres
y el niño
– Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación
• Los padres y el niño se observan en tres
situaciones distintas durante 5’ (Registro
Video)
– 1) el niño dirige la situación y los padres le siguen a
lo que dice
– 2) Los padres dirigen la situación y el niño sigue
– 3) los padres intentan que el niño ordene los objetos
o juguetes de la sala sin su ayuda
Evaluación...(6)
• La anamnesis y la exploración se
complementan con:
– Cuestionario para padres y maestros (CBCL de
Achenbach)
• Descarta la existencia de otras alteraciones
– Valoración de la frecuencia de las alteraciones
(Eyberg CBI)
– Valoración del nivel de habilidades sociales
adquiridas y las alteraciones de conducta (escala de
Gresham)
– Evaluación de los maestros (informe escolar)
– Valoración de la personalidad parental (SCID-II,
MMPI-II, escalas de Beck, etc.)
Tratamiento de Eyberg
• Esta técnica se realiza a través de sesiones de
juego duales padre/hijo
• Incluye dos fases:
– La primera fase es de los padres intentando dirigir
la interacción entre ellos y el hijo (PDI)
– La segunda el niño es el que dirige la interacción a
realizar entre el y los padres (CDI)
• Cada fase terapéutica sigue tres episodios,
– en primer lugar los padres se instruyen,
– luego en sesiones de juego y
– por fin sesiones de recogida de datos sobre la
conducta en casa
Eyberg....(2)
• 1º fase (Parent direct interaction):
• 1ª parte:
– Se inicia con una sesión didáctica de instrucción
– Los padres se informan sobre las habilidades
que deben desarrollar (ellos y el niño)
• Se proponen modelos referenciales de distintas
respuestas posibles por parte del niño
• Se realizan entre los padres distintos ensayos
dramatizados entre ellos
Eyberg....(3)
• 1º Fase (PDI): 2ª parte:
• Los padres realizan diversas sesiones con el
niño en una sala de juegos
– Controlados por terapeutas a través de
observación-video y señal remota con
auricular desde sala aparte
– Se les advierte del comportamiento a través
del auricular
– Se corrige la conducta adoptada y se induce
la conducta necesaria para una mejor
respuesta del niño
Eyberg....(4)
• 1ª Fase (PDI): 3ª Parte
• Sesiones de recogida de datos
– Se valoran las conductas en casa
– Y las respuestas que se han obtenido
• al aplicar las directrices de las sesiones
dramatizadas
Eyberg....(5)
• 2ª Fase: (Child Direct Interaction)
– Tiene por finalidad conseguir/facilitar una
relación gratificante y positiva entre
padres/hijo
– Se enseña a los padres a dejar que el niño
“conduzca” el juego o cualquier actividad
– Se instruye a los padres para expresar,
imitar y elogiar adecuadamente las
conductas correctas del niño.
– **
Eyberg ....(6)
• 2º Fase (cont)
• Consiguiendo:
– Niveles de comunicación aceptables y adecuados
– Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en la
dinámica de relación o de juego
– Ignorar las conductas incorrectas
– Evitar las actitudes o expresiones críticas
– Evitar dar órdenes o hacer preguntas que puedan
dificultar la interacción con el niño
• Esta actividad se hará también en casa
– con juegos de construcción (lego, meccano, etc.)
(sesiones de 6’-10’)
Eyberg ....(7)
• 3º Fase: Parent Direct interaction (PDI):
• Tiene por fin:
–
–
–
–
Disminuir las conductas problemáticas
Aumentar el comportamiento prosocial
Enseñar a los padres a dirigir la actividad del niño
Se les invita a:
• Dar órdenes directas, claras y positivas,
• Con actitudes consistentes y coherentes
• En relación al comportamiento del niño
• Si el niño cumple recibe un premio
– Se les habilita para frente a la desobediencia
disponer de una escala de “puniciones”/”castigos”
– Aprenden a establecer y mantener “reglas en casa"
o “para la calle”
Eyberg ....(8)
• Para conseguir la generalización de la conducta
puede ser de interés realizar alguna sesión en
un lugar público
– Restaurante, drugstore, mercado, grandes
almacenes, etc.
• En los niños disruptivos-desobedientes
esta técnica da una mejoría significativa
• En clínica mejora la conducta doméstica,
escolar, y de relación con hermanos
• La aplicación familiar individualizada es
más efectiva que en grupo
– **
Eyberg ....(9)
• En una muestra
– En la que el 35 % recibía atención de la asistencia
social
– Y un 55 % de las madres eran solteras y vivían solas
– Se obtuvieron los siguientes mejorías:
• Sobre el oposicionismo del niño
• Mejoría del nivel de actividad de los padres,
disminución de su estrés
• Mejoría de la capacidad de introyección del niño
• Mejoría en la autoestima del niño
Tratamiento de Hanf
• Es un modelo de tratamiento clásico en la edad
preescolar
• Preparación terapéutica de los padres
– Se basa en los déficits observados en las pruebas de
juego informal y estructurado
– Diseñado para los niños con:
• oposicionismo, negativismo y desobediencia,
• para darles habilidades diferenciadas
• Consiste en entrenamiento familiar en dos fases
Tic FADAT
Si +4 anys persisteix la intolerància a la frustració,
amb resultat de freqüent conducta violenta, és
preocupant, sobretot si s’arriba a preadolescent,
perquè obra el pas al món de la predelinqüència.
Formas clínicas
• Debemos considerar dos trastornos bien
definidos:
• A) Trastorno desafiante u oposicionismo
• B) Trastorno de conducta
–En los niños y adolescentes
Trastorno desafiante u oposicionismo
(negativismo) (1)
• Caracteriza por:
– Agresividad
– Necesidad de molestar e irritar a los demás
Y esta es la causa de buscar un tratamiento por
parte de padres y educadores
...Negativismo (2)
• Puede presentarse junto a:
– Hipercinesia
– Depresión
– Gilles de la Tourette
– Trastornos de ansiedad
– Otros trastornos neuropsiquiátricos
– Lo cual hace la vida de este niño
todavía mas difícil
– Cuando se presenta en combinación
con Hipercinesia, es signo de mal
pronóstico
Cuáles son los criterios diagnósticos
del negativismo?
• Conducta negativista, hostil, desafiante durante los
últimos seis meses.
• Como mínimo cuatro de lo siguiente:
– Rabietas frecuentes
– Discusiones con los adultos, enfrentamientos
– Desafía o rechaza cumplir con sus obligaciones
– Molesta a la gente de forma deliberada
– Culpa a los demás de sus errores o conducta
inapropiada
– Es resentido y molesto con los demás
– Esta enfadado y resentido con los demás
– Es vindicativo y siente aversión hacia los demás
Que significa ....a menudo.... o frecuente.....
• En cierto grado todas estas conductas se dan en todos
los niños. Significa:
– Que han aparecido en los últimos tres meses
• Ser vindicativo y sentir aversión
• Culpar a los demás de sus errores
– Que como mínimo aparece dos veces en semana que:
• Esta resentido y molesto con los demás
• Tiene rabietas
• Discute y se pelea con sus mayores
• Desafía y rechaza cumplir con sus obligaciones
– Y cuatro veces por semana:
• Esta enfadado y resentido con los demás
• Molesta a la gente deliberadamente
Cual es la causa del negativismo?
• Se desconoce con certeza
• Generalmente esta relacionado con problemas
entre el primer y tercer año de la vida
• La mayoría de estas conductas son normales a
los dos años pero se mantienen después
– Cuando uno de los padres es alcohólico o
tiene problemas con la ley su hijo tiene tres
veces mas probabilidades de presentarlo
– Un 18 % de los niños con negativismo tiene
uno de los padres alcohólico y el padre tiene
problemas con la ley
Cuándo podemos decir que hay un
negativismo y cuantos hay?
• Se diagnostica como otras alteraciones en
Paidopsiquiatría
• Se examina al niño, se habla con él, se habla con los
padres
• Se descarta la presencia de otras enfermedades médicas
o psiquiátricas
– Es muy frecuente entre los niños
– Afecta a un 5 % de ellos, de pequeños es más
frecuente entre los varones al crecer se iguala entre
sexos
– Raramente cursa aislado y se asocia con múltiples
trastornos psiquiátricos
Negativismo & Hipercinesia
• Un niño con un TDAH presenta un 30-40 %
de probabilidad de presentar un negativismo
• Se agravan los problemas sociales
• Las chicas con problemas de negativismo e
hipercinesia evolucionan peor que los
chicos
Enrique......(1)
• Tiene diez años
• Casi cada día se levanta empezando una discusión con
insistencia, obstinación y tozudez sobre lo que quiere
llevarse al colegio
• Su madre junto con el maestro han hecho una lista
sobre lo que puede o no llevarse
• Pero Enrique en ocasiones les engaña y se lleva una
calculadora por ej. diciéndole al maestro que su madre
le ha dado permiso para llevársela
• En muchas ocasiones Enrique parece creíble y consigue
engañar al maestro y a su madre. Con estas artes un
día compró una navaja y se desencadenó una “gran
trifulca” entre la madre y el maestro
• No utiliza el autobús para ir al colegio, generalmente
entre los padres y un monitor le llevan y le traen del
colegio
Enrique .....(2)
• Cuesta mucho que sea puntual. Se levanta muy
lentamente, discute y cuanto mas se acerca el momento
de marcharse mas le cuesta dejar de hacer lo que hace
o apresurarse
• Al llegar al colegio empuja y molesta a los otros niños
hasta que entra en el aula
• Al iniciar el curso decía “tacos”, golpeaba la mesa de
trabajo, cortaba o rompía los trabajos y rechazaba
hacer cualquier cosa
• Golpeaba la mesa porque no se le dejaba ir al lavabo
cada vez que lo pedía, y cuando no se le permitió seguir
golpeando la mesa con el lápiz empezó a decirle tacos al
profesor
Enrique .....(3)
• El recreo y la hora de comer son los peores
momentos puesto que a pesar de que el
presume de amigos, estos le dejan de lado
• Cuando juega a Fútbol no pasa la pelota, y por
ello nadie le quiere en su equipo a pesar del
esfuerzo del monitor de deportes
• Después del colegio viene la batalla de los
deberes; se queja continuamente, discute,
rompe lápices e irrita a su madre, para un
tiempo real de 20-30’ pierde y hace perder dos
horas
Enrique .....(4)
• Le pusieron un profesor particular con el que algunos
días se enfrente y discute, otros se va y cierra la puerta
con fuerza y pasa a la habitación de al lado a ver la TV,
en otras ocasiones le pide que le ayude a resolver un
juego y a veces hace algún trabajo
• La abuela en la mayoría de las noches le invita a cenar
a su casa que esta muy cerca de donde vive el
• Últimamente con la medicación ha mejorado, según el
colegio
Negativismo & Depresión/Ansiedad
• Es otra combinación común
• De un 15-20 % de los niños con
negativismo presentan depresión/ansiedad
Roberto......(1)
• Niño de 11 años de edad
• Pasa la mayor parte del tiempo jugando en su
habitación con Lego o haciendo maquetas
• Bruscamente se pone a gritar y arrojar los objetos a su
alrededor
• Si los padres están por allí en aquel momento oyen
como Roberto dice y grita que odia a este mundo, al
Lego y al modelo de maqueta que estuviera realizando
• En estos momento si los padres entran a la habitación
se los mira y les dice algo desagradable, culpándoles de
que le hayan dejado allí
• Cuando llega del colegio viene descontento y tira sus
deberes a un lado para irse a jugar a su habitación
Roberto......(2)
• Los padres hacen lo imposible para que salga de casa y
solo han conseguido que asista a un gimnasio a través
de que al padre también le interesa dos o tres veces a la
semana
• No quiere jugar con otros niños de su edad y solo
acepta para ello hacerlo con sus primos, dice que no le
gusta ninguno de sus compañeros
• Solo acepta alguna relación ocasional cuando el
compañero acepta jugar o hacer todo lo que quiere él
• Su madre en alguna ocasión a hecho venir un amigo
pero ha tenido que estar ella jugando con los dos para
que todo se desarrollara agradablemente
Roberto......(3)
• En colegio la situación no es mejor. Todos
saben lo fácil que es conseguir que Roberto se
enfade. Lo cual ocurre cada día
• Golpea en la mesa, empuja, insulta, molesta a
los demás; esta tenso y generalmente irritable
enfrentándose a los profesores
• La profesora del curso pasado decidió al fin
que no quería tenerlo mas en clase. Y puso
totalmente al corriente a la madre del porque
• Cuando Roberto se porta mal su madre lo lleva
a pasear a veces o lo manda a que vaya a dar
una vuelta al parque o un bosquecillo cercano
puesto que cree que seria peor dejarlo solo en
casa
Roberto......(4)
• Antes de acostarse suele preguntarle a su
madre si se sufre mucho en la muerte
• En otras ocasiones señala lo bien que debe estar
uno cuando esta muerto
• La madre se escandaliza y angustia con estos
comentarios de Roberto. No sabe porque los
dice, ni cual es la intención que subyace debajo
de estas manifestaciones
Trastorno disocial
• Hay quien cree que el trastorno disocial no
es un trastorno mental y que es
consecuencia de problemas ligados a una
situación eminentemente disocial
Alberto.....(1)
• Alberto es un chico de 10 años
• Intento saltar de un tercer piso al no querer ir
con su madre a hablar con el director del
colegio, ya que la semana anterior le habían
pillado robando en el vestuario del gimnasio del
colegio
• Alberto no quería ir, dijo que se escaparía, se
puso violento, perdió el control, derribo varias
sillas al correr y de pronto fue hacia la galería
para escaparse y al verse acorralado empezó a
amenazar con saltar al vacío
• Su madre corrió tras el, lo derribo y lo cogió,
Alberto decía que seria mejor si se moría, decía
que podría no pensar y que estaría mejor si se
moría
Alberto.....(2)
• Alberto vive con su madre y su padrastro
• Últimamente se han alejado del lugar donde vive
el padre
• Su padrastro le riñe a menudo porque le quita
dinero del billetero y tiene cierta tendencia a
encender fuegos y a quedarse a veces durmiendo
fuera de casa, sin permiso
• Dos días antes de intentar defenestrarse, había
hablado con su padre por teléfono y le gritaba lo
mucho que le echaba de menos
• Le dijo que odiaba y tenia miedo de su padrastro
Alberto.....(3)
• Cuando el medico aconsejo, por miedo a que se
autolesionara que ingresara en centro hospitalario,
Alberto reacciono con gran agitación y tiró un
cenicero
• Inicialmente en urgencias se mostraba tranquilo,
mas bien triste y ansioso, dijo que quería saltar
porque su madre no paraba de reñirle. Reconoció
que había ido demasiado lejos pero se justifico
porque hacia varios días que se sentía muy triste
• Siempre ha sido un niño difícil. Se adapta mal a
los cambios y a las criticas. Físicamente esta sano
e intelectualmente no presenta ningún problema
Alberto.....(4)
• Siempre ha sido agresivo, a los seis años se peleo
intensamente con su hermano de 13 y le dio un
golpe de botella a este después cuando dormía
• A los siete años se encolerizo con un profesor y le
golpeo porque este quería castigarle
• Acudió a psicoterapia durante un año en dos
sesiones o quiso volver cuando el terapeuta se
marcho por motivos personales
• Dice que a veces piensa en matar a alguien porque
así la policía lo cojera y saldrá de casa e ira a un
centro
• Hace novillos del colegio. Se ha escapado en dos
ocasiones de casa, después de pelearse con su
madre
Alberto.....(4)
• El profesor ha convocado a la madre
repetidamente por el comportamiento agresivo y
perturbador en clase de Alberto
• Inicia peleas en el recreo o no hace los trabajos
que encuentra aburridos. Rompe a veces libros o
libretas de sus compañeros si se enfada con ellos
• A los cuatro años de edad su madre estuvo cuatro
meses hospitalizada por una fiebre de origen
desconocido
• Después de mucho tiempo de que sus padres se
trataran entre si con mucha violencia y agresividad
se separaron cuando (a los seis años de edad)
• El padre que bebía en demasía estuvo en paro
mucho tiempo
Alberto.....(5)
• El padre se volvió a casar enseguida después de la
separación, dejo de beber y empezó a trabajar de
nuevo.
• La madre se volvió a casar cuando el contaba
nueve años de edad. Su nuevo marido tenia tres
hijos adolescentes que pasaban mucho tiempo en
la casa de Alberto con su madre y su hermano
mayor
• Ante el fracaso del padrastro en conseguir
doblegar la ira y obstinación de Alberto este al
final abandona la actitud verbal y paso a castigos
corporales incluido pegarle con un cinturón
Trastorno disocial:
Descripción clínica
• Repetidamente violan y/o prescinden de las
normas sociales, atentan contra los demás
• (No hay acuerdo) se dividen en dos subgrupos:
– A) Unos socializados (con relación social de grupo:
gang, pandilla, etc.)
– B) Otros sin relación social, conducta en solitario y
sin conciencia normativa (superego)
• Algunos diferencian conductas con confrontación
(violentas y/o agresivas) de las otras (robos,
vagabundeo, etc.); otros diferencian los trastornos
de conducta planificados de los impulsivotemperamentales
Descripción clínica....(2)
• DSM-IV-TR diferencia dos tipos:
• I.- De inicio en la infancia o al inicio de la
adolescencia:
– Un criterio es anterior a los diez años
– Predomina más en el varón
– Hay mayor predominio de agresión física
– Mas alteración en la relación con los
compañeros
– Comorbilidad elevada con el TDAH
– El curso típico presupone casi siempre la
existencia de oposicionismo y negativismo en
la infancia que aboca más tarde a la
personalidad antisocial del adulto
Descripción clínica....(3)
• II.- De inicio en la adolescencia
– Raramente hay síntoma antes de la pubertad
– Es menos probable que sean agresivos o
violentos
– Afecta a mas chicas que el grupo + precoz
– Tienen relación con compañeros en contexto
de pandilla o banda o grupo delictivo
– Mejor pronostico para desaparición de la
conducta perturbadora
– La evolución se agravar en función del grupo
delincuente y de la implicación social que en
conjunto se produzcan
Trastorno de conducta social
en la edad preescolar
• Las alteraciones antisociales a esta edad
(<7a), son muy raras
– Suelen aparecer alrededor de los seis
años
– Son:
• Mentir de forma persistente e
intencionada
• Robar o coger cosas fuera de casa
• Hacer/jugar con fuego (piromanía)
Conducta social...(2)
• Si aparecen con estresores familiares
– Pueden ser la manifestación de una
perturbación grave de la conducta
• Generalmente hay:
– Historia familiar de trastorno de conducta
antisocial
• (criminalidad, abuso de sustancias,
violencia familiar, paro, etc.)
– Suele haber déficit en la atención parental
hacia el niño
Mentiras
• Los niños fabulan y cuentan “cuentos”, en ocasiones es
difícil distinguir la realidad de la fantasía (sincretismo)
• Después de los cuatro años el niño distingue
– lo real de lo imaginario,
– sabe si miente,
– sabe que esta mal mentir,
– las primeras mentiras no tienen intencionalidad de
engañar (no son mentiras)
• Mienten a través de no dar información (no
contestan)
• O mienten para quedar fuera de un problema,
pero no incluyen a otro
• Mentir para evitar la desaprobación parental es
técnicamente normal ente los 4-6 años
Mentira como síntoma
• Mentir se convierte en un problema si es
frecuente y persistente
• Y más todavía si se combina con otros síntomas
como:
– robar, hacer fuego, agredir, romper cosas, etc.
• Su aparición sigue un cierta secuencia
–
–
–
–
Primero no dice la verdad de su mala conducta
El padre le castiga por su mala conducta
El niño miente para evitar el castigo
Se siente premiado “si le sale bien” mentir
Mentira: Prevención y tratamiento
• Es más fácil prevenirla que tratarla
• Se previene:
– Premiando y advirtiendo honestamente
– Mientras se da una respuesta coherente y adecuada
sobre la conducta en la que se ha mentido
• Existen pocos métodos eficaces para el
tratamiento corrector de la mentira
– Debe actuarse de forma coherente y constantemente
en relación a la mala conducta
– Ser muy severo cuando mienta y poco cuando
reconozca la verdad de una conducta errónea
Coger cosas fuera de casa: Robar
• Coger cosas de los demás, no se considera robo,
si: (conducta normal)
– No hay el desarrollo cognitivo suficiente
– O en casa hay una actitud muy tolerante a coger las
cosas de uno a otro
• La “sustracción” se refuerza con la
“satisfacción del deseo”
– Lo correcto es que devuelva lo robado y se disculpe
con el propietario
• Cuando el robo es muy frecuente
– suele combinarse con la mentira (roba, esconde y
niega)
• El tratamiento es
– global con el conjunto de alteraciones conductuales
Hacer fuego: Piromanía
• Hay que diferenciar:
– El “jugar con fuego”: actividad exploratoria o
curiosa
– De la “piromanía”: intento deliberado de incendiar
para dañar o destruir algo (aparece hacia los 6 años)
• El niño pirómano presenta otras alteraciones
asociadas:
– Inestabilidad psicomotriz, hipercinesia,
oposicionismo, agresividad, etc.
– Es frecuente, la existencia de:
• Poco refuerzo educativo con escasa
estructuración normativa
• Mayor distrés psicológico
• Mala adaptación marital
Piromanía: Tratamiento
• Limitar el acceso materiales inflamables
– La mayoría empieza con juegos de encendedores y/o
cerillas
• (hay que guardarlos cuidadosamente)
• Las explicaciones sobre el peligro, o sobre
normas de seguridad son escasamente útiles
– Solo resulta eficaz el castigo inmediato al momento
de hacer fuego
– La piromanía obliga al tratamiento de todas las
alteraciones de conducta que existan asociadas
Hipercinesia en la edad preescolar:
Generalidades,
• En la edad preescolar la hipercinesia se
describe como niños:
– Que están constantemente en movimiento
– Que tienen mucha marcha, que son diablillos
• Los padres se quejan de :
–
–
–
–
–
La irritabilidad, el mal carácter
Que duerme poco y mal, come mal,
No reconoce el peligro,
Es destructivo, es impulsivo
Agrede fácilmente a sus compañeros
Hipercinesia: Prevalencia y diagnostico
• Edad media de aparición entre 3-4 años
• La falta de atención precede a la hipercinesia
• A más temprano más perturbación en la
adolescencia
• Es difícil, en ocasiones, diferenciar
– la diferencia entre exceso de vitalidad y hipercinesia
• En preescolar hay tres veces más niños que
reúnen criterios (DSM-IV) que entre los más
mayores (5%)
– En edades precoces los criterios DSM-IV no son
validos
Cual es la causa de la hipercinesia?...
• Casi nadie niega la existencia de una
predisposición hereditaria, se heredaría
(Barkley, 90):
– Tendencia a la depleción de la dopamina
– O a un descenso en su actividad en la región
prefrontal (estriada) y límbica
– Y en sus interconexiones
• Biológicamente también destaca:
– La presencia de complicaciones del embarazo y
– Afectación lesional por enfermedad neurológica
– **
Etiología....(2)
• Las causas ambientales son poco
objetivables
– Conflicto familiar, estrés económico,
– Actitudes educativas inadecuadas
• Menos todavía:
– Caos familiar,
– Pobreza,
– Alteración por aditivos
Que condiciona el pronóstico..?
• Condiciona predictivamente:
– La presencia de historia familiar de ADHD
– Consumo de alcohol y tabaco por parte de la madre
durante el embarazo
– Los problemas de salud de la madre durante el
embarazo
– Madre soltera con poca capacidad educativa, de
atención y de contención
– Problemas de salud persistentes en el niño con
trastorno del desarrollo madurativo
– Precocidad en la aparición de la hiperactividad
– Actitud demasiado directiva, autoritaria y critica de
la madre a edad temprana
Diagnóstico......(!)
• Son necesarias múltiples entrevistas
– Entrevista a los padres del niño
– Entrevista y recogida de datos de los educadores
– Es de interés la valoración global con el CBCL de
Achenbach
– Escalas de Conners, de Edelbrock
– Test de atención TASS de Batlle.Tomas,
– Observación de conducta en sala de juego y en otros
lugares (la observación en su clase es de gran
interés)
– Prueba clínica de Calabuig; Prueba clínica de Costa
– Valorar la dinámica de pareja parental
– Valorar la personalidad de los padres (SCID-II,
MMPI, etc.)
Tratamiento de la hipercinesia
• La planificación terapéutica debe estar en
relación con la información.
• De tal forma que, cuando:
– No se acompaña de agresividad severa
– Ni de conducta oposicionista
– Y los padres disponen de recursos de contención y
capacidad educativa
• Una intervención terapéutica, para entrenamiento y
clarificación del problema puede bastar
• Cuando la hipercinesia:
– Parece que aumenta por un conflicto parental
– Nacimiento de un hermano
– o una perdida o duelo
• Será necesario o conveniente un trabajo de apoyo parental
mas prolongado
Plan terapéutico...(2)
• Cuando el preescolar
– Presenta una hiperactividad extrema
– Se acompaña de otras alteraciones de la conducta o
del desarrollo
• Precisa un tratamiento multimodal con medicación
asociada
• En el preescolar
– Es importante preservar la seguridad y prevenir los
accidentes
– Existen artilugios en el mercado que facilitan el
control del niño para que este no acceda fácilmente
a aparatos o lugares peligrosos
– La calle es altamente peligrosa por ello deben
extremarse las medidas
Plan terapéutico...(3)
• En la edad preescolar en ciertas ocasiones
conviene:
– Que las manecillas de las puertas giren sin que
abran
– Que la nevera disponga de una alarma
– Que las zonas de ignición en la cocina estén
preservadas
– Para evitar quemaduras y escaldamientos
– Proteger los objetos de valor significativo
– Medidas de inaccesibilidad a los productos tóxicos
• A veces se debe dar a los padres una ayuda
para la planificación “in situ” de las medidas
de protección
Tratamiento: psicoestimulantes
• En la mayoría de los casos los psicoestimulantes no
están indicados antes de los 4 años (efectos
secundarios)
– Síntomas transitorios de tipo psicótico
• Se desconoce su influencia en el desarrollo del SNC
• Son, además poco eficaces antes de los 5 a. y casi
nada en menores de 3 a.
– La maduración de las áreas prefrontales, límbicas
y sus conexiones aparece entre los 4-5 a.
– Es uno de los lugares de mayor especificidad de la
acción de los psicoestimulantes
• Su aplicación, quizás debería sólo circunscribirse a
aquellos niños muy hipercinéticos
Psicoestimulantes ...(2)
• Su uso es necesario en ciertas ocasiones:
– Cuando la hipercinesia es muy intensa
– Cuando por la hipercinesia aparecen maltratos o
conductas abusivas por parte de los padres
• Los psicoestimulantes en el preescolar deben
controlarse
– Dosificando cuidadosamente (incremento suave y
lento)
– Vigilando los efectos colaterales
• La farmacoterapia exige:
– Una información cuidadosa de los padres
– Un entrenamiento de los padres sobre cómo
manejar al niño sin medicación
Tratamiento propuesto por Barkley-90
• Consta de diez fases, Se basa:
– En instrucciones y aprendizaje parental
– Utiliza material didáctico especifico para la
hipercinesia
– Enseña a los padres como aplicar en casa lo
aprendido
• Tiene como objetivos:
– Aumentar el conocimiento y la comprensión de la
hipercinesia
– Facilita el poder proporcionar a los padres una
supervisión de ayuda y control
– Facilita la adaptación conductual de los padres al
niño hipercinético
• Puede desarrollare en grupos o individualmente
• Consta de 8-12 sesiones
Descargar

Trastornos de conducta y atencion en el prescolar