ECOCARDIOGRAMA EN LA BÚSQUEDA
DE FUENTE EMBÓLICA CARDIACA
Carlos Santos Molina Mazón
Diplomado en Enfermería . Magíster Técnico en Ecocardiografía
Introducción
• A nivel mundial el AVC es la tercera causa de muerte y principal causa de
invalidez.
No Cardioembólico (70%)
• AVC = 85% ISQUEMICOS
Cardioembólico (30%)
15% HEMORRAGICOS
• El 15-30% de los pacientes < 45 años con AIT son debidos a fuente
tromboembólica.
• La causa cardioembólica más frecuente es la fibrilación auricular.
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Indicaciones de ecocardiograma en
ACV u otras embolias arteriales
•
CLASE I.
– Pacientes de cualquier edad con oclusión brusca de un vaso periférico mayor o una arteria visceral.
– Pacientes menores de 45 años con accidente cerebrovascular.
– Pacientes mayores de 45 años con eventos neurológicos sin evidencia de enfermedad cerebrovascular o
cualquier otro mecanismo etiológico evidente.
– Enfermos en los que una decisión terapéutica clínica puede depender del resultado del ecocardiograma.
•
CLASE IIa.
– Pacientes con sospecha de enfermedad embólica y con enfermedad cerebrovascular de discutible
significado.
•
CLASE IIb.
– Pacientes con eventos neurológicos y enfermedad cerebrovascular intrínseca suficiente para causar el
evento clínico.
•
CLASE III.
– Pacientes para los que el resultado del ecocardiograma no significa ningún cambio en la decisión de
prescribir o no terapéutica anticoagulante o en la aproximación diagnóstica o terapéutica.
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Causas cardioembólicas
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TROMBOS VI
• Generalmente asociados a IAM anterior con aneurisma ventricular. El
riesgo de aparición de trombos se ha relacionado con el tamaño del
IAM, y con el tipo de trombo, siendo más frecuentes los AVC en IAM
extensos y con trombos móviles así como en los primeros días postIAM.
•
En estos casos la sensibilidad y especificidad del ETT y del ETE son
muy similares, por encima del 90% por lo que no se recomienda ETE.
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TROMBO VI
TROMBO VI
Miocardiopatía Dilatada
Isquémica
Miocardiopatía Dilatada
no compactada
TROMBOS AI
• Se asocian con fibrilación auricular o estenosis
mitral reumática.
• Suelen ubicarse en la orejuela de la aurícula
izquierda.
• Responsables de hasta el 45% de EVC.
ETT: Sensibilidad (39 al 63%).
ETE: Sensibilidad (93 al 100%) E (99 al 100%)
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TROMBOS AI
CONTRASTE ESPONTÁNEO EN LA AI
•
Hallazgo ecocardiográfico más común en pacientes con sospecha de fuente
embolígena cardiaca, principalmente en pacientes en FA y/o con AI
disfuncionantes o aumentadas de tamaño.
•
Estasis sanguíneo por disminución de la función contráctil auricular. Su hallazgo es
más frecuente a mayor duración de la enfermedad de base
•
Sensibilidad y especificidad del ETE > ETT en estos casos.
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Contraste espontáneo
HUMO
Cuanto menor es la velocidad del flujo en la orejuela, mayor es la probabilidad
de trombos. Vel< 25 cm/s: Alto riesgo (> ecogenicidad sanguínea espontánea)
OREJUELA IZQUIERDA
Estudio con ETE:
Tamaño.
Presencia tamaño y movilidad de trombos.
Presencia de contraste espontáneo (humo) de 0-4.
Patrones de flujo de la orejuela.
Tipo I: RS, flujo bifásico una primera onda telediastólica (contracción
orejuela), onda protosistólica llenado de la orejuela.
Tipo II: patrón de dientes de sierra ondas de llenado y vaciado rápidas
correspondientes a FA/flutter.
Tipo III: ausencia de ondas identificables, más frecuente en FA representa
orejuela con ausencia de actividad contráctil, a veces mínimas ondas
coincidiendo con QRS, representan movimiento pasivo de la orejuela.
Relacionado con fenómenos tromboembólicos.
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OREJUELA AI (3D)
Cuanto más pequeña es la Aurícula y la Orejuela izquierdas menor es la
posibilidad de trombos .
ANEURISMA SIA
La definición de ASA consiste en la existencia de un SIA redundante, y exige
que eldiámetro en la base sea mayor de 15 mm y que tenga una excursión
de más de 11 mm hacia cualquier aurícula en función del momento del ciclo
cardiaco y de los movimientos respiratorios.
La producción de AVC en relación con alteraciones del SIA puede deberse:
-Shunt derecha-izquierda.
- CIA (Eisenmenger)
-Aneurisma del SIA (ASA) asociado o no a FOP.
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Aneurisma del SIA (ASA)
FOP PERMEABLE
El foramen oval permeable (FOP) es la causa más
frecuente de ictus criptogénico en menores de 55 años.
El FOP es un orificio en el septo interauricular que
permite el paso unidireccional de sangre de derechaizquierda en el feto. Al nacer o poco después el
septum primum y secundum se fusionan.
Maniobra de valsalva
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El método diagnóstico de elección es el
ecocardiograma, siendo de mayor sensibilidad y
especificidad el ETE que el ETT. Para el diagnóstico de
shunt derecha-izquierda se introduce suero agitado
por una vía periférica y se cuentan las burbujas que
aparecen en la AI basalmente y tras Valsalva . A
mayor nº de burbujas, mayor riesgo de ACV.
FOP (Suero salino agitado):
Síndrome Hepato-Pulmonar
TROMBOSIS PROTESICA
Son más frecuentes sobre prótesis mecánica en posición mitral o tricúspide, y
en pacientes que no están en rango correcto de anticoagulación.
El ETE es la técnica diagnóstica de elección.
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TROMBOSIS PROTESICA
Vegetaciones valvulares
Los eventos embólicos constituyen una complicación grave y frecuente (30-50%)
de la endocarditis infecciosa, aunque esta enfermedad no se encuentra dentro
de las causas más frecuentes de ictus.
El ETE muestra una tasa de detección de vegetaciones en la endocarditis cercana
al 90%. Mayor sensibilidad que el ETT para el VI, prótesis valvular…
Posibilidad de que por ecocardiografía se llegue a un diagnóstico falso +
Los factores ecocardiográficos que se han asociado a un mayor riesgo de
embolismo son: El tamaño de la vegetación (mayor de 15 mm), su movilidad , la
presencia de vegetación, la localización en la válvula mitral o la afectación
multivalvular, la etiología estafilocócica, y el crecimiento de la vegetación a
pesar del tratamiento antibiótico.
Endocarditis trombótica abacteriana
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Libman-Sacks
Vegetación valvular
NEOPLASIA CARDIACA
Los tumores primarios son raros con una incidencia de 0.002% a 0.33% en los
informes de autopsia.
El tumor cardiaco más frecuente en todos los grupos de edad es el MIXOMA.
Representa el 40% de todos los tumores cardiacos benignos y el 25% de todos
los tumores y quistes del corazón y pericardio.
Su localización más frecuente es el SIA en la zona de la fosa oval, creciendo en
la AI, y suelen ser pediculados. El mixoma se fragmenta con facilidad y en un
40% de los pacientes produce embolias (AVC, Embolismo sistémico y/o
embolismo pulmonar).
El ETT al igual que el ETE proporciona precisa informaciones sobre el tamaño y
forma, sitio de implantación y movimiento del tumor.
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MIXOMA
ATEROMATOSIS AORTICA
Las placas de ateroma complicadas tienen un elevado potencial embolígeno.
ETE método de elección para su diagnóstico, no siendo útil en estos casos el ETT.
La enfermedad ateromatosa de la aorta no afecta de manera uniforme todos sus
segmentos sino que se observa una distribución decreciente desde la aorta
abdominal, la torácica descendente, el arco aórtico y la aorta ascendente.
Grados placa: 1)normal 2)engrosamiento íntima 3)placa simple protuyente < 5mm
4)placa compleja protuyente > 5 mm 5) placa complicada, componente móvil por
trombo adherido (debris).
Presentan mayor riesgo de AVC las placas ulceradas, aquellas con material que
protruye en la luz de la aorta más de 4 mm y las pediculadas y móviles.
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Placa ateromatosa
CONCLUSIONES
Ante un evento isquémico cerebral
(cortical) en ausencia de ECV pensar
en CARDIOEMBOLIA!
En pacientes < 45 años, y/o con cardiopatía conocida, se recomienda
realizar un ETT como primer método diagnóstico. Si no se detecta una
fuente embolígena definida y la presunción de AVC embólico es alta, se
debería realizar posteriormente un ETE.
El ETE es superior al ETT para la detección de fuente tromboembólica en
pacientes con ictus previo. La capacidad diagnóstica es 55%, de los cuales
sólo el 39% se detectan por ETE.
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MUCHAS GRACIAS!!
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