Formación en Patología Prostática
Manejo del PSA
Fco.Javier Bartolomé Resano
Médico de Familia. CdS.Villava
Test
¿Con respecto al PSA?
• No se modifica con el volumen prostático
• No se modifica con la edad
• Es una proteína elaborada por la próstata sólo
en situaciones patológicas.
• Es una proteína elaborada por la próstata en
situaciones normales y patológicas
Test
¿Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a?
•
•
•
•
Prostatitis
Cáncer de próstata
Hiperplasia prostática benigna
Todas las anteriores
Test
¿En un paciente en tratamiento con un inhibidor de la
5 alfa reductasa (5-ARI)?
• El PSA debe multiplicarse por 2 para obtener el valor real
a partir de los 6 meses.
•El PSA debe dividirse por 2 para obtener el valor real.
•El PSA no se modifica, por lo cual no debe multiplicarse ni
dividirse para obtener el valor real.
•No hay que pedirle nunca un PSA
Test
¿Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de
próstata en un paciente de 60 años con un tacto rectal
normal y una próstata de 45 cc?
• 1,5 ng/ml
• 2 ng/ml
• 4 ng/ml, relación libre/total de 10%
• 4 ng/ml, relación libre/total de 28%
Test
¿Cuál sería la decisión a tomar en un paciente con un
PSA de 6 ng/ml?
• Solicitar Gammagrafía ósea
• Repetir el PSA total y solicitar un PSA libre
• Informar al paciente que tiene Cáncer
• Citarle dentro de un año para repetir el PSA
¿Qué es el PSA?
•
•
•
PSA es una proteasa sérica análoga a la calicreína producida
casi exclusivamente por las células epiteliales de la próstata
La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en
el conducto glandular – sólo una pequeña proporción pasa a la
circulación
El mecanismo por el que el PSA llega al suero no se conoce
claramente pero puede estar asociado con trastornos de la
estructura normal y obstrucción de acinos y conductos
(Schroder FH 2006 Ann Oncol)
Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206
INTERPRETACIÓN
• Aunque estamos habituados a considerar 4 ng/ml como el umbral de
normalidad del PSA, según los trabajos de Thompson y cols. en base al
estudio PCPT, no hay un punto de corte para el PSA que elimine la
posibilidad de encontrar un cáncer en la biopsia.
PSA
0–0,5 ng/mL
0,6–1 ng/mL
1,1–2 ng/mL
2,1–3 ng/mL
3,1–4 ng/mL
Riesgo de cáncer
6,6%
10,1%
17,0%
23,9%
26,9%
• Estos hallazgos no pueden implicar extender la biopsia de forma universal a
todo varón mayor de 50 años por un evidente efecto de sobrediagnóstico y
sobretratamiento.
• Tampoco debe suponer atemorizarse ante el PSA y renunciar a su
interpretación.
Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46
Tipos de PSA
• Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP
• Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere CaP y obliga a
biopsia
• Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel de
PSA en un periodo normal > 0,75 ng/ml/año sugiere CaP
• El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP,
prostatitis e infartos prostáticos
¿Cómo se Modifica?
VELOCIDAD DE PSA
• El incremento de PSA con el tiempo (VPSA) no parece añadir
rentabilidad diagnóstica al PSA total en pacientes con PSA elevado,
pero puede ser de utilidad en pacientes con PSA “normal” (menor de
4 ng/ml)1.
• La sensibilidad de la VPSA se incrementa en pacientes tratados con
inhibidores de los 5-ARI 2
• Un aumento de PSA desde un nadir de ≥0,3 ng/mL puede usarse
también como predictor para CaP en hombres que reciben un 5ARI3
1.Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008 Dec;15(6):4363-74. 2 Thompson IM. J
Natl Cancer Inst. 2006;98:1128–33. 3 Marks et al. J.Urol 2006; 176:868-74.
Cribado de Cáncer de próstata
Elevación del PSA nadir en pacientes tratados con Dutasterida
Marberger M, et al. Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer kin men treated with dutasteride: lessons from the
REDUCE study. BJUI 2012; 109; 1162-1169
Cribado de Cáncer de próstata
Tres pasos para evaluar el PSA durante el tratamiento con
dutasterida
1
2
El paciente
comienza a
tomar
dutasterida
Tras 6
meses de
tratamient
o
PSA
inicial
0 meses
3
Seguimiento
(monitorización
regular)
1er valor
PSA tras
tratamiento
6 meses en adelante
Marberger M, et al. Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer kin men treated with
dutasteride: lessons from the REDUCE study. BJUI 2012; 109; 1162-1169)..
Cribado de Cáncer de próstata
E. REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo
en hombres con o sin cáncer de próstata
Andriole G, et al. The Effect of Dutasteride on the Usefulness of Prostate Specific Antigen for the Diagnosis of High Grade and Clinically
Relevant Prostate Cancer in Men with a Previous Negative Biopsy: Results From the REDUCE Study . J Urol 128
4. Cribado de Cáncer de próstata
Estudio REDUCE: Cambio medio de PSA con el tiempo en
hombres con o sin cáncer de próstata
PSA medio total (ng/ml)
GS 4+3 (n=38)
GS 8–10 (n=19)
Placebo
GS 3+4 (n=176)
GS 5–6 (n=617)
No cancer (n=2566)
GS 8–10 (n=29)
GS 4+3 (n=45)
GS 3+4 (n=146)
GS 5–6 (n=437)
No cancer (n=2646)
Dutasterida
Meses
Marberger M, et al. Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer kin men treated with dutasteride: lessons
from the REDUCE study. BJUI 2012; 109; 1162-1169
Cribado de Cáncer de próstata
Marberger M, et al. Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer kin men treated with dutasteride: lessons
from the REDUCE study. BJUI 2012; 109; 1162-1169
Cribado de Cáncer de próstata
Lecciones aprendidas del estudio REDUCE
En pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)
1. Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de
tratamiento
2. Se recomienda monitorizar los valores de PSA.
3. En la práctica clínica, cualquier aumento en el PSA desde el
nivel más bajo (nadir) debe confirmarse y seguir evaluándose,
además de comprobar el cumplimiento del tratamiento y otros
factores que puedan afectar al PSA.
Marberger M, et al. Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer kin men treated with dutasteride: lessons
from the REDUCE study. BJUI 2012; 109; 1162-1169
Cribado de Cáncer de próstata
La utilidad de la determinación PSA en seguimiento
para el cribado de Ca de Próstata no cambia con el
tipo de tratamiento.
Interpretación del seguimiento
• Alfabloqueantes: misma interpretación de los valores de las
cifras de PSA que los pacientes no tratados.
• 5-ARI: disminuye aproximadamente al 50% el valor previo al
tratamiento a los 6 meses.
• Finasteride: multiplicar por dos la cifra de PSA.
• Dutasteride: tras establecer un valor de referencia pasados 6
meses de tratamiento, cualquier incremento sobre el valor más
bajo ( Nadir) debe confirmarse y evaluarse.
Conclusiones: Monitorización del PSA en pacientes
con dutasterida en la práctica clínica
Tres pasos para evaluar el PSA durante el tratamiento con
dutasterida
1
2
El paciente
comienza a
tomar
dutasterida
Tras 6
meses de
tratamient
o
PSA
inicial
0 meses
3
Seguimiento
(monitorización
regular)
1er valor
PSA tras
tratamiento
6 meses en
adelante
Marberger M, et al. Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer kin men treated with dutasteride: lessons
from the REDUCE study. BJUI 2012; 109; 1162-1169
¿Que debemos tener en cuenta cuando
valoremos una cifra de PSA en un
paciente?
1.
Importancia
fundamental del
Tacto Rectal
2. Edad del paciente
3. Volumen de la
próstata (por
ecografía, si está
disponible, o por
tacto rectal)
4. Valores PSA
previos.
Caso Clínico 1
Varón asintomático con PSA 2.8 ngr/ml
Javier varón de 62 años, asintomático acude a la
consulta remitido por su médico de empresa tras
realizarle una analítica y detectar un PSA de 2.8
¿Qué hacemos ante esta Situación?
Varón asintomático con PSA 2.8
ngr/ml
•
Anamnesis
• Exploración Física
• Pruebas Complementarias
Anammesis y Antecedentes de interés
Paciente asintomático que en revisión de la mutua le
detectan un PSA de 2,8 ngr/dl
1. Peso 82 Kg, Talla 173 cm
2. Bioquímica Normal
3. No fumador
4. No Enfermedades Transmisión Sexual
5. No toma ninguna medicación
6. Sin síntomas del Tracto Urinario inferior
¿Deberíamos saber algo más?
• Antecedentes familiares de carcinoma
prostático.
• Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU.
• Si tiene referencia a PSAs previos
Varón asintomático con PSA 2.8 ngr/ml
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (PSA).la repetición del PSA es
importante dado que pueden existir variaciones
significativas, sobre todo entre laboratorios diferentes y
pedir la fracción Libre.
• Tira de Orina. Cultivo de orina si la tira lo aconseja,
dado que la ITU es motivo de elevación de PSA
Exploración Tacto Rectal
Metología:
•Explicación de la prueba al
paciente
•Se debe efectuar con
delicadeza
•Empleo de guante
•Buena lubricación del dedo
índice
•Vejiga vacía
•Posición del paciente
•SETA CON LIMO
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño: levemente aumentado, grado II/IV
• Consistencia: elástica, sin nódulos.
• Simetría: simétrica, surcos laterales y medio
conservados
Segunda visita
• La segunda determinación de PSA confirma su
elevación y la fracción libre >20%.
• No existe evidencia de ITU.
• El tacto ha resultado normal.
• No hay antecedentes de Ca prostático familiar.
¿Qué Actitud debemos tener en cuenta?
El paciente no debe ser remitido al urólogo
Caso 2
Paciente con Nocturia
Varón con Nocturia
Luis tiene 59 años acude a la consulta con
síntomas de Tracto Urinario Inferior desde hace 6
meses que le impiden conciliar el sueño y le son muy
molestos
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1
Paciente con
Síntomas de Tracto Urinario Inferior
• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas
Prostáticos
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
• Tira de Orina
Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1
Antecedentes de interés
1. Hipercolesterolemia en tratamiento con Estatinas. Peso 85
Kg, Talla 168 cm
2. Hipertenso en tratamiento con ARAII
3. Bioquímica Glucemia 112 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml
4. No fumador
5. Bebedor de 2-4 cervezas al día
6. Ejecutivo
7. No Enfermedades Transmisión Sexual
8. En tratamiento para su HTA y hipercolesterolemia
¿Deberíamos saber algo más?
Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1
¿Qué debemos de preguntar a nuestro paciente?
Si además de la disuria, hay otros síntomas como:
• ¿Tiene dificultad del inicio de la micción?
• ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)
• ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional?
(Polaquiuria)
• ¿Se le escapa la orina?
• ¿Tiene micción entrecortada?
• ¿ Tiene goteo postmiccional?
• ¿ Molestias a la micción? (disuria)
Caso Clínico 3: IPSS
IPSS=15
Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1
Urinoanálisis
Bacteriuria. (-)
 Hematuria. (-)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)

PSA
Resultado del PSA de 3,2 ng/ml
Exploración Tacto Rectal
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño 49cc
• Consistencia normal
• Simetría Próstata Simétrica
ALGORITMO DE DECISIÓN:
Tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata
Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1
Varón con Nocturia
¿Cuál es el diagnóstico de Luis?:
con los datos disponibles STUI+HBP
Se le prescribe Duodart (un inhibidor de la
5Alfa reductasa y un Alfabloqueante)
Guías NICE y CRITERIOS DE DERIVACIÓN en HBP para AP
Esta evidencia nos ha llevado a proponer en el algoritmo del
tratamiento médico de HBP, la combinación de dutasterida
con tamsulosina como tratamiento de elección en
pacientes con IPSS moderado (8-20) y criterios de progresión
(volumen prostático mayor de II/IV por Tacto Rectal o >30cc por
ECO y PSA mayor o igual de 1,5 ngr/dl.)” (2008).
2008
Nivel de evidencia tipo Ib, grado de recomendación A
2010
Guía NICE (2010): “Consider offering a combination of an
alpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men with
bothersome moderate to severe LUTS and prostates
estimated to be larger than 30 g or a PSA level greater
than 1.4 ng/ml”
HBP: Causa más frecuente de STUI y su tratamiento
según las guías de práctica clínica
STUI
(Síntomas del
tracto urinario
inferior)
•Síntomas Irritativos y/o
obstructivos
• Con RIESGO DE PROGRESIÓN1:
-STUI Moderados-graves
- VP ≥ 30cc
-PSA ≥ 1,5 ng/ml
5ARI+ α-bloqueantes*
•Crecimiento Prostático
HBP
(Causa más
frecuente de
STUI)2
•PSA incrementado
* Solo dutasteride + tamsulosina ha demostrado la eficacia clínica en
• Sin RIESGO DE PROGRESIÓN1
α-bloqueantes
un ensayo clínico prospectivo randomizado aleatorizado doble ciego
durante 4 años en este grupo de pacientes (PSA ≥ 1.5 ng/ml y VP≥ 30cc)
1.
Cozar JM y Castiñeiras J. Criterios de derivación HBP para AP. Actas urol Esp. Versión 2011; 36:203-204
2.
Nice Guidelines May 2010
3.
Roehrborn CG,Siami P, Barkin J, et al. The Effects of Dutasteride, Tamsulosin and Combination Therapy on Lower Urinary Tract Symptoms in Men With Benign Prostatic Hyperplasia and Prostatic Enlargement: 4-Year Results From the CombAT Study. Eur urol 2010; 57: 132-131
4.
McConnell J, Roehrborn CG, M.D., Gerald L. Andriole, et al. The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia. New Engl J Med 2003; 349:2387-2398
5.
Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, Bartsch G, Jardin A, Cary MM, et al. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT)
trial. Urology 2003;61:119-26.
6.
Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G, et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med 1996;335:533-9
Resultados combAT 4 años
Mejoría de los síntomas IPSS
Adjusted mean change from baseline
in IPSS ± standard error
0.0
p < 0.001 Combination versus Tamsulosin
-1.0
p < 0.001 Combination versus Dutasteride
-2.0
-2.8
-3.0
-3.4
-4.0
-4.0
-5.0
-4.1
-4.2
-4.5
-4.4
-4.7
-4.5
-4.4
-4.3
-4.9
-5.0
-4.9
-4.4
-4.0
-4.0
-5.2
-5.2
-5.3
-6.3
-6.3
33
36
-3.8
-3.8
-5.4
-5.3
-6.3
-6.4
-6.3
42
45
48
-3.8
-4.2
-4.8
-4.5
-4.8
-4.8
-4.8
-5.4
-6.0
-5.3
-5.1
-5.2
-5.6
-6.0
-6.0
-6.2
-6.2
-6.4
-6.2
-7.0
-6.5
-8.0
3
Baseline
6
9
12
15
Combination (n = 1610)
18
21
24
27
30
Meses de estudio
Dutasteride (n = 1623)
39
Tamsulosin (n = 1611)
Volumen Prostático
Cambio medio ajustado respecto al inicio (LOCF)
Mes
0
12
24
36
10
Media % Cambio
5
0,0
0
-5
1,6
48
4,6 Tam
-1,5
-10
-15
-20
-24,1
-25
-30
-25,2
-26,9
-28,0
-35
p<0.001 combo vs Tam Mes 12-48
TAM
-27,6
-28,8
AVI
-27,3 Comb
-28,0
Avi
COMBI
Roehrborn et al Eu Urol 2009 In press
Varón con Nocturia
Se le cita a seguimiento a los 6 meses.
¿ Que hacemos?
•
•
Realización del IPSS y PSA
IPSS ha mejorado 8 puntos y PSA y ha
bajado a 1.7
¿Qué hacemos?
¿Qué hacemos?
• Control del paciente en 6 meses:
▫ PSA estable o mayor reducción
control
periódico.
▫ Incremento del PSA
remitir a
urología/plantear biopsia.
Caso 3
Paciente asintomático que solicita PSA
Varón con PSA elevado
Manuel es un paciente varón de 50 años asintomático.
Acude a la consulta solicitando un PSA tiene
antecedentes familiares de Ca de Próstata.
¿Qué hacemos?
Cáncer de próstata y herencia
• Existe una susceptibilidad dominante con alta
penetración que ocasiona el 5-10% de todos los
CaP y hasta el 30-40% de aparición temprana1.
• El CaP “hereditario” se diagnostica 6-7 años
antes que el esporádico1.
• El RR en familiares de primer grado es 2,5(2,22,8)2
▫ si dos familiares afectos RR 3,5
▫ RR menor en hijos que en hermanos de afectados
1. Bratt,O. J.Urol 2002 2. Johns LE. BJU Int. 2003
• El paciente decide hacerse un PSA una vez
informado de los riesgos/beneficios del
screening y de la mayor incidencia familiar.
• Encontramos un PSA de 2,8 ng/ml.
• En la exploración física presenta una próstata
levemente aumentada de tamaño, de superficie
lisa, simétrica y consistencia elástica sin
nódulos.
¿Qué hacemos a continuación?
¿es posible aumentar la especificidad
del PSA total?
• La relación entre PSA libre y total(PSA l/t)
puede aumentar la capacidad diagnóstica del
PSAt en pacientes con cifras entre 2 y 10 ng/ml.
▫ Sensibilidad 95% Especificidad 6% (PSAt 2-4
ng/ml).
1. Roddman AW. Eur.Urol 2005. 2. Djavan B. Urology 2002.
• Se solicita fraccionamiento de PSA:
▫ PSA libre 0,28ng/ml
PSA l/t 10%
• El paciente tiene una serie de factores que
aconsejan la realización de biopsia prostática:
▫ PSA > 2,5ng/ml en paciente joven.
▫ Resultado desfavorable del PSA l/t.
▫ Antecedentes familiares.
Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1
Caso 4
Paciente en seguimiento por HBP que acude
por un PSA elevado
Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1
Paciente en seguimiento por HBP
que acude por un PSA elevado
Antonio es un paciente de 65 años con síntomas de
HBP controlados, en tratamiento con Alfa bloqueantes
desde hace 6 años. En la revisión actual se le detecta
un PSA de 4.7ng/ml.
¿Qué hacemos?
Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1
Varón con PSA elevado
En la historia Clínica
Antonio tenía un PSA de 2,7 a los 59 años cuando le
comenzamos el tratamiento para la HBP.
No tiene antecedentes familiares de patología
prostática.
En la exploración física el tacto rectal muestra una
próstata aumentada grado III/IV (equivalente a
aproximadamente a 60 cc), no sospechosa para
cáncer.
¿Cómo tratamos este paciente?
Tres posibles opciones:
1. Una vez explicados riesgos/beneficios del cribado y de
acuerdo con el paciente se decide, dado que el PSA es
superior a 4ng/ml remitir a urología y hacer biopsia
prostática.
2. Dado que el incremento de PSA en los últimos 6 años
es leve (<0,4ng/ml/año) y el tamaño prostático
aumentado y no sospechoso, se decide vigilancia y
adelantar nueva revisión a 6 meses para evaluar
variación de PSA.
3. Valorar añadir al tratamiento un 5-ARI o Duodart para
disminuir tamaño prostático y mejorar la capacidad
del PSA para distinguir entre HPB y cáncer.
Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1
Caso 5
Paciente 80 años que acude solicitando
realización de PSA
Pruebas Complementarias: Caso Clínico 1
Paciente en seguimiento por HBP
que acude por un PSA elevado
Angel es un de 80 años con síntomas de HBP pero que
no esta molesto por ellos, no solicito tratamiento para
su HBP pero llega a la consulta solicitando un PSA ya
que su amigo de partida le han diagnosticado de
Cáncer de próstata al solicitarle un PSA
¿Qué hacemos?
• Aconsejable ante la solicitud de cribado realizar
un tacto rectal:
▫ Si patológico
urología
▫ Si normal (no sospechoso de cáncer) deberíamos
informar al paciente de los riesgos/beneficios del
cribado prostático.
 El beneficio del screening se limita a pacientes con edades
entre 55 y 69 años al inicio del mismo1.
 ACS en revisión de 2001 recomienda ofrecer screening
únicamente si expectativa de vida > 10 años2.
 USPSTF desaconseja screening en mayores de 75años3.
Pero….
1.Schröder y cols. N.Engl.J.Med 2009. 2. Smith RA CA cancer J Clin 2009.
3. USPSTF . Ann Intern Med 2008.
• “ si un paciente solicita ser testado después de
conocer las limitaciones, riesgo y beneficios
asociados al estudio del CaP, debe hacerse
aunque otras consideraciones (longevidad
limitada u otras) lo desaconsejen”.
ACS. CA cancer J clin 2009.
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