DIEGO ANDRES ROJAS TEJADA
Residente Anestesiología
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
CASO ILUSTRATIVO PARA
MEDICINA PERIOPERATORIA
Objetivo
 A través de un caso clínico ilustrativo, de
diagnostico clínico-radiológico , proponer un
plan de manejo terapéutico, potenciales
complicaciones y manejo anestésico.
Historia clínica
Paciente sexo masculino con cuadro clínico de
5 días de evolución con malestar general,
síntomas gripales con tos productiva amarilla,
cianozante sin fiebre que evoluciona
súbitamente.
Antecedentes: Reducción volumen pulmonar
bilateral (junio 2010), con bulas residuales,
diagnóstico de CA pulmón hace 2 meses,
tabaquismo pesado desde los 16 años, EPOC
padre fumador.
Examen físico
Mal estado general, diaforético, respiración
oral, pálido.
TA: 151/91, FR: 42 x´, SatO 56%, T° 36.7, FC 149
 Dificultad respiratoria con tirajes universales,
uso músculos accesorios de la respiración,
hipoventilación bibasal, no estertores
 Corazón: Taquicárdico
 Neurológico: Normal
1. Cual es su diagnóstico clínico?
2. Diagnóstico radiológico?
3. Que opina de los gases arteriales
4. Es un candidato para cirugía de reducción de
volumen pulmonar?
5. Si presenta shock obstructivo como se
debería manejar?
Diagnóstico radiológico?
Gases
arteriales
Ecocardiograma
 Relaciones anatómicas conservadas sin
dilatación de cavidades izquierdas,
movimiento anormal del septo, ventrículo
izquierdo hiperdinámico contractilidad
global conservada
 Disfunción diastólica patrón restrictivo
 PSAP 39
 FEVI 55%
Diagnóstico
1. Enfisema buloso
2. Neumotórax secundario
Bula
Consiste en un espacio que
contiene aire dentro de un
pulmón, resultado de la
destrucción, dilatación y
confluencia de espacios
aéreos distales a los
bronquiolos terminales. Por
definición, una bula es mayor
de un centímetro de
diámetro y sus paredes están
hechas de tejido
parenquimatoso.
Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders
Enfisema buloso
Aumento de permanente
de los espacios aéreos
distales, acompañado de
destrucción de sus
paredes
1.
2.
3.
4.
Centro acinar
Panacinar
Paraseptal
Irregular
Clasificación.
 Tipo I.
Paredes delgadas, cuello
delgado
 Tipo II
Paredes de pleura con
abundante tejido
enfisematoso
 Tipo III
Dilatación de un
segmento
Características clínicas
 Asintomática
 Disnea progresiva
 Dolor torácico
 Severa dificultad respiratoria secundario al
desarrollo de neumotórax o aumento de
tamaño de la bula
 Aumento de la tos, disnea, esputo esta
asociado a infección en paciente
complicaciones
Infección de la bula
Dolor torácico
Hemorragia
Neumotórax espontaneo
Cáncer de pulmón.
Tratamiento
Manejo medico: la evolución
natural impredecible.
 Alguanas crecen y otras
desaparecen
 Monitorización con rx
Quirurgico: tamaño y numero
de bulas resecadas
Enfermedad bulosa
Enfisema buloso
 Neumotorax espontaneo
 No se opera
 Hemoptis masiva
 VEF1 menor de 35%
 Aumento de tamaño que
 Alta mortalidad qca.
causa disnea
 Efecto compresivo
 Recurrencia de neumotórax
 Sin respuesta al antibiótico
 IRA
 Dolor torácico severo
 Edad, HTAP, continuar el
habito de fumar empeoran
el pronóstico
Neumotórax
 Primario: en pacientes
 Secundario:
que no tienen una
enfermedad del pulmón
evidente.
 Recurrencias
1 episodio 10-50%
2 episodio 60%
3 episodio 85%
 Baja mortalidad
EPOC
Enfermedad intersticial
Infecciones
Tumores
 Recurrencia similar al
primario
 Mortalidad elevada hasta
35%
Neumotórax
 Dolor
 Disnea
 Tos
 Hemoptisis
 Shock
Manejo
 Observación
 Aspiración
 Tubo toracotomía
 Toracoscopia
 Pleurodesis
 Válvula de HEIMLICH
Toracostomia.
Válvula de Heimlich
Fistula broncopleural
 Es una comunicación
entre el espacio pleural y
el árbol bronquial
 Complicación rara pero
peligrosa
 En enfermedades
severas del pulmón
 En neumotórax
espontaneo o secundario
FBP y ventilación mecánica.
 Sugerencia ventilación de acuerdo a la
patología de base.
 Perdida puede ser > 20L/min
 PEEP bajo, inversión de I:E y abolir la pausa
inspiratoria.
 Mortalidad de FBP + SDRA o BNM. 80%
Anestesia para cirugía de
reducción de volumen pulmonar
 Optimizar el paciente
 Suspender cigarrillo
 Tratar infecciones
 Línea arterial
 CVC
 Inducción , hipotensión
 Intubación con tubo
doble lumen
Anestésicos y ventilación
 Preferencia de anestesia




endovenosa
Epidural
Volumen tidal 5-7 ml/kg
Fase espiratoria prolongada
Hipercapnia permisiva
Para recordar
Alta mortalidad
Recurrencia alta de neumotórax
Difícil manejo
Ventilación mecánica por volumen
Monitorización invasiva
Extubación temprana
Agresivo manejo analgésico
Individualizar cada paciente
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Caso ilustrativo para medicina perioperatoria