Estratificación del riesgo
F. del Campo Bujedo
HU Salamanca
El SCACEST tiene un tratamiento muy
estandarizado
y aparentemente independiente del
riesgo individual.
Estratificación del riesgo en el SCACEST
¿Es necesaria?
pre
post
Valorar estudios adicionales
Derivar a un
hospital terciario
Triaje efectivo
Estratificación
del Riesgo
Informar al paciente y
familiares
Asignar recursos
adecuados
Orientar la toma de decisiones terapéuticas
Las guías son recomendaciones de
comités de expertos, basadas (y no siempre)
en estudios:
muy controlados (grupos concretos de
pacientes…)
desarrollados en centros muy
especializados
 Las guías tienden a “universalizar”
recomendaciones a partir de pruebas
obtenidas en poblaciones “particulares”.
Por eso:
 Los grandes registros (MITI; NRMI…) no
demuestran esas ventajas en el
“mundo real”.
En la toma de decisiones del paciente
concreto con SCACEST, tener presentes dos
Principios Fundamentales:
- los pacientes de mayor riesgo son los
que más se benefician del tratamiento
más eficaz.
- La isquemia persistente > 3 h,
provoca necrosis irreversible.
Las guías son recomendaciones, no verdades
reveladas
No es cierto que todos los pacientes se
beneficien del mismo abordaje.
Sí, es útil estratificar el riesgo
1. Estratificación inicial: decidir pauta
más adecuada de reperfusión.
2. Reevaluación tras la estrategia inicial
de reperfusión.
3. Estratificación del riesgo a largo plazo:
Prevención Secundaria
 Datos
 ECG
históricos y demográficos
de 12 derivaciones
 Exploración
física inicial
1. Edad
2. Sexo femenino
3. Diabetes Mellitus
4. IAM previos
5. Tiempo desde el inicio de los síntomas
Zahn. JACC. 2001
Armstrong et al. (Estudio STREAM). NEJM. 2013
1. Localización del infarto y territorio en riesgo:
1. Anterior vs no anterior
2. Nº de derivaciones con elevación del ST (s.t. IAM ant)
3. Descenso “especular” en IAM inferior
4. Elevación ST V4R
2. Alteración de la conducción
1. IAM inferior + BAVC / Bloqueo bi o trifascicular
2. IAM anterior + BRDHH
3. BRIHH y sospecha de IAM
3. Evolución del ST tras tto. de reperfusión.
Zahn. JACC. 2001
Taquicardia
Hipotensión
Crepitantes
S3
Insuficiencia Cardiaca
Zahn. JACC. 2001
1. Biomarcadores de necrosis miocárdica
2. Biomarcadores de inflamación: PCR
3. Biomarcadores de “estrés hemodinámico”:
NT-ProBNP
Morrow, 2001
Morrow, 2001
Eagle, 2004
Eagle, 2004
Zahn. JACC. 2001
1. Estratificación inicial: decidir pauta más
adecuada de reperfusión.
2. Reevaluación tras la estrategia inicial de
reperfusión.
3. Estratificación del riesgo a largo plazo:
Prevención Secundaria
Estratificación del riesgo en el SCACEST
PCI post Fibrinolisis
Estratificación del riesgo en el SCACEST
PCI post Fibrinolisis
Reducción del riesgo de muerte con una estrategia
de PCI precoz post-fibrinolisis. Borgia, Eur Heart J. 2010
Estratificación del riesgo en el SCACEST
PCI post Fibrinolisis
Reducción del riesgo de reinfarto a 30 días con una estrategia
de PCI precoz post-fibrinolisis. Borgia, Eur Heart J. 2010
Estratificación del riesgo en el SCACEST
PCI post Fibrinolisis
Reducción del riesgo de muerte/reinfarto con una estrategia
de PCI precoz post-fibrinolisis. Borgia, Eur Heart J. 2010
1. Estratificación inicial: decidir pauta más
adecuada de reperfusión.
2. Reevaluación tras la estrategia inicial de
reperfusión.
3. Estratificación del riesgo a largo plazo:
Prevención Secundaria
Esto es otra historia… que deberá contarse en otra
ocasión.
1. La finalidad del tratamiento del SCACEST es la
apertura precoz de la arteria culpable para
reducir la mortalidad, los eventos isquémicos
subsiguientes y el deterioro de la función
ventricular.
2. El beneficio del tratamiento invasivo, inicial o
tras la fibrinolisis, es tanto mayor cuanto
mayor es el riesgo inicial: ancianos, diabéticos,
> 6 h, IAM anterior, con BRI o Insuficiencia
cardiaca…
3. La estimación del riesgo es sencilla y puede
establecerse por el PCM a partir de datos
rápidamente accesibles (Escala TIMI).
4. Estimar el riesgo del IAMCEST nos ayudará no
solamente a valorar el pronóstico, sino también
a tomar las decisiones más beneficiosas para el
paciente individual.
5.
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Manejo extrahospitalario del SCAEST