Qué hacer cuando no sé qué
hacer: un Comité de Bioética
en acción
Comité de Bioética de la AAMR
Dra. Belli, Laura F.
Dra. Quadrelli, Silvia
Dra. Torres Boden, Margarita
CASO 1
- Pte. María Luisa - 64 años
- Hace 2 años le diagnosticaron carcinoma de
orofaringe
- Fumadora de más de 20 cig/d por más de 25 años
- VPH negativo
- Al momento del diagnóstico la enfermedad estaba
en estadío III (localmente avanzado).
CASO 1
- Se realiza cirugía de resección - no consiguió la resección
completa.
- Numerosas complicaciones locales post-operatorias.
- Radioterapia y quimioterapia con docetaxel, cisplatino y
fluorouracilo.
- Dificultades para comer y para comunicarse.
- La enfermedad progresó. Se le repitieron otros esquemas
de quimioterapia
- Su oncólogo comunicó que no había muchas otras
opciones terapéuticas.
- María Luisa comenzó a presentar dificultad respiratoria.
CASO 1
- M. L. tiene tres hijos (de 23, 26 y 30 años).
- Marido falleció de cáncer de pulmón hace 4 años.
- Estudios secundarios completos. Trabajó 20 años
como secretaria en una empresa. Tiene su propia casa.
- Al padecer disnea manifestó a sus hijos que no quería
más tratamientos ni terminar sus días en UTI, que no
aceptaría ningún tratamiento invasivo (como
intubación o traqueostomía).
- Escribió esta voluntad en una hoja de papel, en forma
manuscrita. Llevaba esta hoja con sus documentos.
CASO 1
- Ingresa a institución privada de salud por causa de
una disnea grave.
- Presenta pérdida de conciencia (está obnubilada) y
no está en condiciones de tomar decisiones.
- Los médicos le comunican a sus hijos que deben
realizarle una traqueostomía de urgencia y
conectarla a un respirador (por su estado actual no
se puede intubar)
CASO 1
- Hijo mayor menciona el papel escrito en contra de esta
conducta.
- Hija menor alega que fue escrito en otras circunstancias y
que quizás ahora su madre cambiaría de idea.
- Los médicos entienden que no tiene valor legal ya que no
está autorizado por un escribano o un juez
- Su oncólogo comunica por teléfono que está de acuerdo
en ventilarla.
- Su médica de cabecera considera incorrecto que no se
respete la voluntad explícita de María Luisa y presenta el
caso en consulta.
FIN DEL CASO 1
CASO 2
- Pte. Eduardo - 69 años.
- Psicólogo - Posición económica confortable
- No fumador. Madre y un hermano murieron de cáncer
de pulmón.
- Hace tres años en un control se le detectó un nódulo de
pulmón y fue operado.
- Se resecó un adenocarcinoma de pulmón en EI. La
resección fue considerada completa. No recibió
tratamiento posterior.
- Siguió plenamente activo y en buen estado de salud.
CASO 2
- Un año antes de la consulta tuvo episodios de ausencias y
notó debilidad en la mano derecha.
- Fue estudiado con la sospecha de MTS cerebrales. El
diagnóstico de los equipos de neurología fue angiopatía
mieloide.
- Le explicaron que su enfermedad sería lentamente
progresiva y que iría teniendo mayor compromiso
neurológico en forma de deterioro motor y de las funciones
cognitivas.
- Le comunicaron que no tenía tratamiento y que la evolución
es lenta (usualmente 10 y 15 años antes de ver deterioro
importante)
CASO 2
-
Eduardo vivía solo.
Divorciado de muchos años.
Dos hijos (de 35 y 32 años) viven en los EEUU.
Sólo quedaba viva una hermana de 80 años.
Contacto ocasional con sus sobrinos.
Su grupo familiar estaba constituido por amigos
muy cercanos. Sobre todo una familia con la que
había tenido contacto muy estrecho durante más
de 30 años
CASO 2
- Su neumonólogo de cabecera estaba a cargo de los
controles
- Lo veía regularmente desde la cirugía. Tenían muy
buen vínculo
- Pese al pronóstico, vio que Eduardo se deterioraba
rápidamente.
- En menos de seis meses fue a la consulta en silla de
ruedas.
- Ya tenía una cuidadora a la noche (que se
encargaba de pedirle sus recetas)
CASO 2
- En la siguiente consulta estaba muy deteriorado
desde el punto de vista motor (con paresia
marcada de MII y casi pléjico en MSI)
- Funciones mentales superiores intactas.
- Estaba depresivo y asustado.
- Trató de abordar el tema de la planificación de los
cuidados. Habló con su familia y pidió una nueva
consulta para hacer un testamento vital.
- Se manifestó enormemente triste por su estado y
por los gastos crecientes por su enfermedad.
CASO 2
- El neumonólogo lo vio sólo una vez más
- Su familia sustituta o cuidadoras venían
regularmente a pedir recetas y consejos.
- Le refirieron que ya no controlaba esfínteres y no
podía salir de la cama.
- Tenía cuidadoras 24hs al día con cuidadoras. Lo
visitaban regularmente (aunque algunos dejaron
de hacerlo ya que comenzaba a no poder mantener
una conversación)
- Comía con ayuda y no se aspiraba.
CASO 2
- Tras una convulsión, fue internado de urgencia
- Lo acompañaron sus amigos
- Tras recuperarse mostraba signos de aspiración y
casi no consumía líquidos.
- Fue dado de alta a las 48hs. Sus amigos arreglaron
de urgencia el traslado a una institución de tercer
nivel.
- Plantearon que había que tomar una decisión
sobre si se lo alimentaría de manera artificial o no,
pero no obtuvieron respuesta.
CASO 2
- A las 48hs debió ser reinternado. Estaba
deshidratado y con sodio de 160.
- La familia planteó nuevamente que debía tomarse
una decisión. Sus interlocutores, los residentes,
dijeron que -dado que el testamento vital solamente
hablaba de “medidas extraordinarias”- la
alimentación e hidratación artificial no entraba en
esas restricciones
- Le colocaron sonda de alimentación
- La familia sustituta alegó que esta era una
interpretación que merecía ser discutida
CASO 2
- Eduardo fue externado a las 72hs.
- En cada internación posterior (por fiebre o
convulsiones, indicada por el sistema de domicilio
de la misma institución) los familiares fueron
recibidos hostilmente en la guardia
- En la guardia consideraban que Eduardo “tenía un
testamento firmado” y “estaba en paliativos” y no
debía concurrir para ningún tratamiento.
FIN DEL CASO 2
CASO 3
-
Pte. Manuel - 88 años.
Viudo
Vive en una institución geriátrica desde hace 3 años
Hace 3 años en que comenzó con progresivo deterioro
cognitivo.
- Actualmente está demente, no reconoce a sus hijos, no
controla esfínteres
- Come y duerme sin problemas pero no interactúa con
los otros internados ni con su familia
- Su familia lo visita muy esporádicamente (no más de
una vez cada dos meses).
CASO 3
- Hace 5 años fue operado de un adenocarcinoma de
pulmón en estadío II.
- La resección fue considerada completa. Tuvo buena
evolución
- Seis meses atrás se detectó una metástasis hepática.
El centellograma mostró además metástasis óseas
- El oncólogo recomendó tratamiento con cisplatino +
vinorelbine. Sólo pudo completar dos ciclos
- Luego hizo cuatro ciclos de cisplatino monodroga
con mejor tolerancia
CASO 3
- En el control actual, aumentaron las MTS
hepáticas.
- Manuel ha perdido algo de peso y se muestra un
poco más agresivo. En general su estado no ha
cambiado mucho.
- El oncólogo comunica a la familia que la primera
línea de QT ha fracasado.
- Deja a criterio de la familia una segunda línea de
QT (de hacerse, sería con inhibidores de la
tirosinkynasa)
CASO 3
- Los hijos quieren que “se haga todo por su padre”. Piden
que sea trasladado a terapia intensiva si se complica.
- A la semana se lo interna por una neumonía
- Los médicos consideran excesivo administrarle
tratamiento con pocas expectativas de efectividad y muy
costoso a un paciente postrado y demente. Sugieren
cuidados paliativos.
- La familia amenaza con judicializar la situación.
- Los médicos que lo ven actualmente en internación
presentan el caso para su discusión.
FIN DEL CASO 3
MUCHAS GRACIAS
Comité de Bioética de la AAMR
[email protected]
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