Apendicetomía abierta o
laparoscópica: un dilema no
resuelto
Rodrigo Contreras Boero
Band of Death.
APENDICE CECAL
• Revisar las posibles
complicaciones en
cirugía laparoscopica.
• Conceptos y
controversias
actuales.
Neumoperitoneo
• Disminuye capacidad residual funcional
– Aumento de presión intraabdominal
– Trendelenburg
– Administración de CO2 y anestésicos
volátiles
• Disminución del retorno venoso y
precarga
• Hipotermia
Neumoperitoneo
• Enfisema subcutáneo
• Enfisema
preperitoneal
• Embolía aérea
Lesiones Órganos Nobles
• Vasos epigástricos
• Tubo digestivo
• Lesión vesical
• Lesión ureteral
Post operatorias
• Infecciones de Herida
Operatoria
• Abscesos residuales
• Hernia en sitio de
trocar
Literatura actual
• Trends in utilization and outcomes of
laparoscopic versus open appendectomy
– Ninh T, et al. Am J Surg 2004;188:813-20
• University HealthSystem Consortium
Clinical Data Base
• Apendicitis operadas entre el 99 al 2003
– N= 60.236
• Resultados
– Open 41.085
– Lap 19.151
• Incremento
progresivo:
– 20% en el año 99
– 43% en el año 2003
• Incremento por uso
en apendicitis
perforadas
• En general eran mas probable:
– Femenino
– Raza blanca
– Menor gravedad de la enfermedad
– Menor posibilidad de perforación
• No hay diferencia en colecciones
residuales en open o lap
• Se comenta que existen estudios que
atribuyen el aumento de las colecciones
en lap a:
– Trauma de la apéndice
– Manipulación
– Derrame del contenido
• Insuflación con CO2 se postula como
causa de esparcimiento mecánico de
bacterias
SEGUIMIENTO
LAP
OPEN
P
VALUE
ESTADIA HOSPITALARIA
2,49+/-2,46
3,42+/-3,39
<0,01
6,1
9,6
<0,01
0,37
0,54
<0,01
0,2
0,21
NS
COMPLICACIONES TRACTOURINARIO
0,04
0,03
NS
INFECCION HERIDA OPERATORIA
0,81
1,76
<0,01
EMBOLIA /TROMBOSIS
0,04
0,1
<0,01
0,5
0,26
<0,01
1,01
1,27
<0,01
COMPLICACIONES TOTAL
COMPLICACIONES PULMONARES
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
HEMORRAGIA POST-PROCEDIMIENTO
REINGRESO ANTES DE 30 DIAS
COSTO PROMEDIO
6,242+/-3,935
6260+/-6530
NS
• CONCLUSION
– Tendencia al alza a pesar de la resistencia de
muchos cirujanos
• Comparation of open and laparoscopic
treatment of acute apendicitis
– Robert kurtz, et al. Am J Surg 2001; 182:2114.
• Open y lap apendicitis 94 a 98
– N= 758.
271(36%) open
487(64%) lap
• Sin descripción de complicaciones (Mount
Sinai Medical Center)
• Niños menores de 15 años con mayor
probabilidad de manejo abierto (27%)
• Difícil demostrar ventajas. Solo disminuiría
la infección de herida operatoria sobre
todo en apéndices perforados
• Prospective, randomized, unicenter study
comparing laparoscopic and open
treatments of acute appendicitis.
– M. Milewczyk, et al. Surg Endosc
2003;17:1023-8
• Enero 97 a Enero 99. N=200 pacientes
– 16 pacientes complicados
open
Infección herida
3
Ileo
Sangrado Art. Apend.
1
Sangrado inserción trocar
1
Acceso intraabdominal
lap
4
2
0
1
0
0
3
• Sugieren que el método depende del
medico tratante y su paciente
• No logra demostrar la ventaja de uno
sobre el otro
• Laparoscopic versus open appendectomy:
outcomes comparison based on large
administrative database.
– Ulrich Guller, et al. Ann Surg 2004;239:43-52
• Años 97 al 2003 del Nationwide Inpatient
Sample
– N = 43.757 7.618(17.4%)lap
36.139(82.6%)open
Estadía
Infección
Complic. Gastroint.
Complic. Totales
open
2.88
0.66
0.96
0.96
lap
2.06
0.38
0.68
0.75
pvalue
<0.001
<0.001
=0.02
=0.02
Ventajas significativas de lap/open apendicetomía
Sugieren sea el tratamiento de elección de
apendicitis
• A meta-analysis of randomized controlled
trials of laparoscopic versus conventional
appendectomy
– Raphael S. Chung, et al. Am J Surg
1999;177:250-3
• Búsqueda sistemática del 92 al 97 con 17
trabajos (1.962 sujetos)
• Tiempo operatorio
– Lap es 31.4% mas largo que open (p <
0.001)
• Hospitalización
– 3.1 días lap
3.5 días open
(NS)
• Regreso actividad normal
– 11.4 días lap
17.6 días open
(p < 0.001)
• Infección de herida
– 2.86% lap
7.24% open
(p < 0.001)
• Abscesos intraabdominales
– 1.84% lap
0.001)
0.83% open
(P <
• Su gran desventaja seria el tiempo
operatorio
• Reduced Social Morbidity of Laparoscopic
Appendectomy in Children.
– Joselito G., et al. Am surg
• Cuestionario a 244 pacientes, últimos tres
años; 134(55%) respondió
– De ellos 74(55%) open
47(35%) lap
– Se solicito expresar parámetros en días
– Ejemplo: 1dia 2-3 días
4-5 días 6-10
días
Resultados
•
•
•
•
•
•
Menor estadía hospitalaria
Reinicio precoz de alimentación
Regreso al colegio
Reinicio precoz de caminar y escalar
Regreso a actividad en gimnasio
Menos problemas de heridas op,
analgésicos
• Padres: regreso al trabajo en menor
tiempo
• Lap o no lap… he ahí el dilema.
Muchas gracias por su atención.
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