Dr Víctor Hugo Espinoza Román
Infectólogo Pediatra
DENGUE

El dengue es un síndrome febril
agudo, infeccioso de origen viral,
transmitido por un vector, de curso
autolimitado, incapacitante y con
riesgo de complicaciones letales
ETIOLOGIA



El virus del Dengue es un arbovirus
de la familia de los Flavivirus
Trasmitido por mosquitos
Tiene 4 serotipos (DENV-1, 2, 3, 4)
La infección viral puede producir
1.- cuadro asintomático o fiebre
indiferenciada
2.- Fiebre por Dengue (FD)
3.- Fiebre Hemorrágica por Dengue
(FHD)
4.- Síndrome de Choque por Dengue
(SCHD).

VECTOR
Transmitido de una persona enferma a
una susceptible a través de la picadura del
mosquito hembra
A. aegypti
A. albopictus
VECTOR
El A. aegypti sobrevive un promedio
de 15 a 30 días, alimentándose
aproximadamente cada tres.
 Se alimenta principalmente durante
el día (amanecer y anochecer)
 Vive cerca de las viviendas humanas
 Pone los huevos y produce larvas
preferentemente en recipientes
artificiales del peridomicilio

Transmisión
Transmisión


El período de contagiosidad es
desde un día previo al inicio de la
fiebre, hasta un día después de
que esta cede.
periodo de incubación de cuatro
a siete días (mínimo tres,
máximo 14)
Fisiopatología
Cuadro clínico
Cuadro clínico


No hay datos patognomónicos
Para establecer el diagnóstico es útil
la secuencia con la que aparecen los
signos y síntomas. Así como es un
padecimiento que debe considerarse
en todo paciente que reside a haya
estado en una zona endémica en las
últimas dos semanas.
fiebre por Dengue (Dengue
Clásico)





cuadro febril, de inicio brusco (5-7 días)
cefalea intensa
mialgias, artralgias
dolor retroocular
Puede presentarse exantema transitorio,
fotofobia, insomnio, prurito, diarrea,
náusea, vómito, dolor abdominal y
anorexia, hiperestesia, congestión
faríngea y conjuntivitis.
Dengue Clásico o fiebre por
Dengue

Entre el 10 y 20% de los casos
pueden presentar manifestaciones de
fragilidad capilar en piel o mucosas
(petequias, equimosis o hematomas)
e incluso hemorragias menores
(epistaxis o gingivorragia) y
plaquetopenia no menor a 100 mil
plaquetas.
Dengue hemorrágico o fiebre
hemorrágica por dengue

Presencia de hemoconcentración
debida a la fuga de plasma al espacio
extravascular por el aumento en la
permeabilidad de los vasos
sanguíneos, lo que determina la
severidad del cuadro clínico y lo
diferencia de la FD.
Dengue hemorrágico o fiebre
hemorrágica por dengue





Trombocitopenia menor de 100 mil
plaquetas.
Hemoconcentración:
incremento del hematocrito 20% o más en
la fase aguda
tendencia del hematocrito en muestras
secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45,
etc.)
relación hematocrito/hemoglobina: 3.5 o
mayor
Dengue hemorrágico o fiebre
hemorrágica por dengue

La hemorragia se presenta como
epistaxis, gingivorragia, sangrado en
los sitios de venopunción, equimosis,
petequias, hematomas, hemoptisis,
hematemesis, melena, hematuria,
sangrado transvaginal, hemorragia
parenquimatosa en sistema
nerviosos central, parénquima
pulmonar, a nivel renal, hemorragia
conjuntival, etc
Dengue hemorrágico o fiebre
hemorrágica por dengue

Los datos clínicos de extravasación
son derrame pleural y ascitis, puede
haber derrame pericárdico edema
perivesicular que pueden
demostrarse tempranamente por
ultrasonido, y que se puede
autolimitar en un período 48 hrs
Clasificación de la gravedad de
la fiebre hemorrágica por dengue
(OMS)
Grado 1

• Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
• La prueba del torniquete positiva es la única
manifestación hemorrágica

Grado 2
• Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo

Grado 3
• Signos de insuficiencia circulatoria (aceleración/
debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión
diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

Grado 4
• Choque profundo (pulso y presión arterial no
detectables)
Síndrome de choque por Dengue

Disfunción cardiovascular: llenado
capilar lento, taquicardia, tensión
arterial disminuida o imperceptible o
bien reducción de la tensión
diferencial (sistólica/diastólica) a
menos de 20 mm/Hg, pulso rápido y
débil o imperceptible, oliguria; puede
haber alteraciones en el estado de
conciencia, como letargo o confusión.
Diagnósticos diferenciales

leptospirosis, rickettsiosis, fiebre
tifoidea, brucelosis, paludismo,
púrpura trombocitopenica,
leucemia aguda, aplasia medular,
sepsis, meningococcemia,
influenza y síndrome de HELLP
(mujeres embarazadas), aborto y
amenaza de aborto.
Definiciones operacionales (DC)

Caso sospechoso de Dengue
Clásico: Toda persona de cualquier
edad que presente cuadro febril
inespecífico o compatible con
infección viral y que resida o proceda
de una región en la que haya
transmisión de la enfermedad.
Definiciones operacionales (DC)

Caso probable de Dengue
Clásico: Todo caso sospechoso que
presente fiebre y dos o más de las
siguientes características: cefalea,
mialgias, artralgias y exantema.
Definiciones operacionales (DC)


Caso confirmado de Dengue
Clásico: Todo caso probable en el
que se confirme infección reciente
por Denguevirus mediante técnicas
de laboratorio.
Esté asociado epidemiológicamente a
otro caso confirmado o NO se
disponga de resultado de laboratorio.
Definiciones operacionales (DH)


Caso probable de Dengue
Hemorrágico: Toda persona que,
además de un cuadro probable
Dengue Clásico, desarrolle fiebre
persistente y una o más de las
siguientes características:
datos de fuga de plasma (ascitis,
derrame pleural, edema,
hipoalbuminemia)
Definiciones operacionales (DH)




datos de fragilidad capilar
(petequias, equimosis, hematomas)
hemorragias (gingivorragia,
hematemesis, metrorragia) o a
cualquier nivel
Trombocitopenia menos de 100 mil
plaquetas/ml
hipoalbuminemia o evidencia de
fuga de líquidos.
Definiciones operacionales (DH)

Hemoconcentración: incremento
del hematocrito 20% o más en la
fase aguda; decremento del
hematocrito en 20% después del
tratamiento, tendencia del
hematocrito en muestras
secuenciales (por ejemplo, 40, 43,
45, etc.), relación
hematocrito/hemoglobina: sugestivo
3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o mayor
Definiciones operacionales (DH)

Caso confirmado de Dengue
Hemorrágico: Todo caso probable
de DH con plaquetopenia menor de
100 mil plaquetas, en el que se
confirme infección reciente por
Dengue mediante técnicas de
laboratorio.
Definiciones operacionales (SCHD)

Caso probable de Síndrome de
Choque por Dengue: Toda persona con
cuadro probable de DC o DH y que
presente súbitamente datos de
insuficiencia circulatoria (pulso rápido y
débil, extremidades frías); alteraciones en
el estado de conciencia (confusión
mental); tensión arterial disminuida o
reducción en la tensión diferencial
sistólica-diastólica menor a 20 mm/Hg, o
bien estado de choque profundo.
Definiciones operacionales (SCHD)

Caso confirmado de Síndrome de
Choque por Dengue: Todo caso
probable de SCHD en el que se
confirme infección reciente por
Dengue mediante técnicas de
laboratorio.
Evaluación en fiebre por dengue
 Tensión arterial
 Evidencia de sangrado en la piel o en
otros sitios
 Estado de hidratación
 Evidencia de incremento en la
permeabilidad vascular-derrame
pleural, ascitis
 Prueba de torniquete
Evaluación en fiebre por dengue

Se recomienda, con el propósito de
tener una medición basal, que a
todos los pacientes que acuden por
primera vez a consulta se les
practique una biometría hemática
(hemoglobina y hematocrito) con
cuenta plaquetaria
Prueba del torniquete
insuflado el manguillo a la media aritmética de la TA (120/ 80
mmHg. 120+80= 200 /2= 100 mmHg) 5 minutos ,
considerándose positiva si presenta 20 petequias ó mas por
pulgada cuadrada.
Evaluación en fiebre por dengue

Al paciente con dengue clínico en
áreas de riesgo, se le debe
solicitar diariamente
determinación de hemoglobina,
hematocrito y cuenta de
plaquetas, con énfasis en el 3° y
5° día y complemetándola con la
prueba del torniquete y
valoración clínica completa.
Fiebre hemorrágica por dengue

En pacientes con sospecha de
dengue hemorrágico se deberán de
monitorizar el hematocrito y las
plaquetas cada 8 horas con el fin de
determinar criterios de
hemocentración.

Rx de tórax en búsqueda de derrame
pleural y datos de edema pulmonar
• USG buscando derrame
pericárdico, pulmonar y
ascitis y en presencia de dolor
abdominal la búsqueda
intencionada de edema de la
pared de la vesícula biliar,
crecimiento de los órganos
abdominales como datos de
congestión.
Datos de alarma:




Dolor abdominal intenso y sostenido que
pasa a ser uno de los componentes
sintomáticos del cuadro al dato cardinal.
Vómito persistente.
Caída brusca de la temperatura, de
hipertermia a hipotermia, con frecuencia
acompañada de sudoración, adinamia y
lipotimias.
Inquietud o somnolencia.
Alto riesgo para complicar con
fiebre de dengue hemorrágico

Niños, ancianos, embarazadas,
inmunocomprometidos, diabetes,
cardiopatías, EPOC y desnutrición,
alcohólicos, asmáticos, portadores de
anemia drepanocitica y cirroticos,
entre otros.
Viremia y formación de Acs
Diagnóstico confirmatorio


Para la confirmación por
laboratorio en México se utilizan
la Técnica de ELISA para la
determinación de anticuerpos
IgM e IgG anti-dengue.
Para la determinación de IgM la
recolección del suero deberá ser
del 7° al 12° día de haberse
iniciado la fiebre.
Diagnóstico confirmatorio

La determinación de IgG se
utiliza para la determinación de
la seroconversión y secuencia de
las infecciones, se deberán tomar
dos muestras de suero (estéril,
frío o congelado) una después
del 7° día en la fase aguda y otra
en la fase de convalecencia con
un intervalo de catorce días.
Diagnóstico confirmatorio

El aislamiento viral se utiliza
para obtener la tipificación del
dengue virus y requiere suero
(estéril, refrigerado o congelado)
de una muestra obtenida del 1°
al 5° día de iniciada la fiebre,
preferentemente en los primeros
3 días.
Diagnóstico confirmatorio

La técnica de la Reacción en Cadena
de Polimerasa (PRC) es un método
que se emplea para la rápida y
confiable identificación del virus y
serotipo que este presente en una
muestra sérica (suero estéril
refrigerado o congelado) sospechosa
de dengue y que se colecta entre 1°
y 5° día de iniciada la fiebre
Diagnóstico confirmatorio

La prueba rápida de
inmunocromatografía (Panbio*)
es una prueba de campo que
identifica anticuerpos IgM e IgG
con una sensibilidad del 95%, la
especificidad del 90%. Seguir el
procedimiento del fabricante,
desde el sexto día hasta 60 días
del inicio de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Tratamiento



NO antivirales
NO acido acetil salicílico
(aspirina)
NO vitamina K
Criterios de ingreso


El dengue clásico sin manifestaciones
hemorrágicas puede ser manejado en
forma ambulatoria
Debe considerarse ingreso en los
siguientes casos: desnutrición grave,
cardiópatas, diabéticos, epilépticos,
mayores de 60 años y en los que no
se puede asegurar una buena
comunicación.
GRUPO A
CASO FEBRIL
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD

IDENTIFICACIÓN:
• DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO



AUMENTO DE CASOS FEBRILES EN COMUNIDAD
PRESENCIA DEL VECTOR
CASOS DE DENGUE EN LA FAMILIA, ESCUELA O
CENTRO DE TRABAJO
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

DENGUE CLÁSICO EN ADULTOS Y NIÑOS: FIEBRE,
MIALGIAS, ARTRALGIAS, EXANTEMA, CONGESTIÓN
FACIAL, VÓMITOS, DOLOR ABDOMINAL,
MANIFESTACIONES RESPIRATORIA MÍNIMAS,
SD. VIRAL INESPECÍFICO EN NIÑOS PEQUEÑOS
GRUPO A
CASO FEBRIL
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD

LABORATORIO
• BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA
• OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA AISLAMIENTO
VIRAL Y/O SEROLOGÍA

UBICACIÓN
• OBSERVACIÓN EN UNA UNIDAD DE DENGUE
(NIVEL PRIMARIO)
• MANEJO AMBULATORIO
GRUPO A
CASO FEBRIL
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD

TRATAMIENTO INMEDIATO
• HIDRATACIÓN ORAL
• ANALGÉSICOS-ANTIPIRÉTICOS
• EDUCACIÓN AL PACIENTE SOBRE LOS
SIGNOS DE ALARMA
• NOTIFICACIÓN COMO CASO PRESUNTIVO DE
DENGUE
• REALIZAR PRUEBA DE TORNIQUETE
• VIGILAR SANGRADOS Y SIGNOS DE ALARMA
(GRUPO C)
GRUPO B
PACIENTE CON FIEBRE Y PETEQUIAS Y/U OTRO SANGRADO
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD

IDENTIFICACIÓN
• CASO FEBRIL CON PETEQUIAS U OTRO
SANGRADO ESPONTÁNEO( GINGIVORRAGIA,
EPISTAXIS, METRORRAGIA, VÓMITOS CON
ESTRIAS SANGUINOLENTAS, MELENA, ETC.)
• CASO FEBRIL CON PACIENTE + A LA PRUEBA
DE TORNIQUETE
GRUPO B
PACIENTE CON FIEBRE, PETEQUIAS U OTRO SANGRADO
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD

LABORATORIO
• HEMATOCRITO
• HEMOGLOBINA
• RECUENTO PLAQUETARIO

UBICACIÓN
• HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE DENGUE
HOSPITALARIO
• HIDRATACIÓN ORAL O IV
• VIGILANCIA ESTRECHA
GRUPO B
PACIENTE CON FIEBRE, PETEQUIAS U OTRO SANGRADO
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD

TRATAMIENTO INMEDIATO
• TRATAMIENTO LOCAL COMPRESIVO SI HAY
SANGRADO DE MUCOSAS
• HEMATOCRITO Y RECUENTO PLAQUETARIO
SERIADO: BUSCAR HEMOCONCENTRACIÓN
• VIGILAR SANGRADOS MAYORES:
HEMATEMESIS
• VIGILAR ASCITIS O HIDROTÓRAX
(ULTRASONIDO O RX)
• VIGILAR SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C) Y
SIGNOS DE CHOQUE (GRUPO D)
GRUPO C
PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

IDENTIFICACIÓN
•
•
•
•
•
•
DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y SOSTENIDO
VÓMITOS PERSISTENTES Y FRECUENTES
DESCENSO BRUSCO DE LA TEMPERATURA
IRRITABILIDAD, SOMNOLENCIA
DERRAMES SEROSOS
FRIALDAD DE LA PIEL O PIEL CONGESTIVA
• NO TIENEN QUE ESTAR PRESENTES TODOS; UNO O
MÁS SIGNOS ES SUFICIENTE. GENERALMENTE
APARECEN EN PACIENTES QUE YA TIENEN
PETEQUIAS O SANGRADOS , ASCITIS O HIDROTÓRAX,
PERO PUEDEN FALTAR
GRUPO C
PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

LABORATORIO
• HEMATOCRITO: VIGILAR ELEVACIÓN PROGRESIVA
(>20%) Y HEMOGLOBINA


SI HTO/HB >3.2 = PROBABLE HEMOCONCENTRACIÓN
SI HTO/HB >3.5 HEMOCONCENTRACIÓN
• RECUENTO PLAQUETARIO: VIGILAR DESCENSO PROGRESIVO
• BUSCAR ASCITIS E HIDROTÓRAX: CLÍNICA, ULTRASONIDO, RX

UBICACIÓN
• HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO HIDRATANTE
ORAL O IV CON VIGILANCIA ESTRECHA EN SALA DE
TERAPIA INTERMEDIA O SALA DE DENGUE
GRUPO C
PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

TRATAMIENTO INMEDIATO
• INFUSIONES INTRAVENOSAS DE SOLUCIONES
CRISTALOIDES
• MONITORIZACIÓN CLÍNICA CONTÍNUA
• MONITORIZACIÓN DE LABORATORIO


HEMATOCRITO
PLAQUETAS
• VIGILAR CIANOSIS: INICIAR OXIGENOTERAPIA
• VIGILAR SIGNOS TEMPRANOS DE CHOQUE,
ESTRECHAMIENTO DE LA PRESIÓN DE PULSO
GRUPO D
PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

IDENTIFICACIÓN
•
•
•
•
DIFERENCIAL DE LA TENSIÓN ARTERIAL < 20mm/hg
TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA < 60 mm/hg
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
PALIDÉZ, FRIALDAD, SUDORACIÓN, CIANOSIS,
TAQUICARDIA, OLIGURIA
GRUPO D
PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

LABORATORIO
• HEMATOCRITO
• GASOMETRÍA

UBICACIÓN
• HOSPITALIZACIÓN INMEDIATA EN SALA DE
CUIDADO DE PACIENTES CRÍTICOS,
TERAPIA INTENSIVA
GRUPO D
PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

TRATAMIENTO INMEDIATO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CANALIZAR UNA O MÁS VENAS PERIFÉRICAS
APORTE DE SOLUCIONES CRISTALOIDES
CONTROL CON PVC
OXIGENOTERAPIA
VIGILAR HEMATEMÉSIS Y HEMORRÁGIA PULMONAR Y
EN CASO DE ESTAR INDICADO ADMINISTRAR SANGRE
FRESCA O CONCENTRADOS PLAQUETARIOS**
VIGILAR DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
PREVENIR EL EDEMA PULMONAR: PERFUNDIR
LÍQUIDOS Y SODIO SOLAMENTE PARA COMPENSAR
EL CHOQUE, EVITAR SOBREHIDRATAR
SI ES NECESARIO VENTILACIÓN MECÁNICA
EVITAR PUNCIONES INNECESARIAS
GRUPO D
PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE
PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

SI EL PACIENTE TIENE CHOQUE
PERSISTENTE A PESAR DE SUMISTRO
SUFICIENTE DE LIQUIDOS VALORE:
• SANGRADOS OCULTOS: TÓRAX,
ABDOMEN, TUBO DIGESTIVO ALTO Y
BAJO
• INSUFICIENCIA CARDIACA: POR
MIOCARDITIS O POR PERICARDITIS
• HEMORRÁGIA A SNC.
Criterios de egreso





Mejoría clínica visible
Afebril por más de 24 horas
Recuento plaquetario por arriba de
100,000 células por mm3
Relación Hto/Hb menor de 3.5
Diuresis adecuada
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Dengue - infectologia pediatrica