Planes docentes centrales
Versión 3
21 Dic 2006
Tratamiento de las infecciones
genitourinarias
Tratamiento de las infecciones genitourinarias
Planes docentes centrales
Profesores:
Dr Pedro Alomar. Servicio de Microbiología del Hospital Son Dureta
Dr Pablo Álvarez Lois. SUAP Atención Primaria de Mallorca.
Dr Javier Arranz. C.S. Arquitecte Benassar
Dr Antoni Bassa. Servicio de Medicina Interna del Hospital Son Llàtzer
Dr Francisco Campoamor. Centro de Evaluación e Información del Medicamento
Dra Eugenia Carandell. C.S. Son Pizà
Dr Lluis Carbó. Servicio de Microbiología del Hospital Verge del Toro
Dr Manuel Carro. C.S. Trencadors
Dra Olga Delgado. Servicio de Farmacia del Hospital Son Dureta
Dr Pedro Fernández. Servicio de Medicina Interna del Hospital Can Misses
Dra Maria Antonia Ferragut. Servicio de Ginecología del Hospital Son Llàtzer
Dra Reyes García-Miralles. Servicio de Urología del Hospital de Manacor
Dr José González. Atención Primaria de Ibiza-Formentera
Dra Lourdes González. Servicio de Ginecología del Hospital Son Dureta
Dra Adoración Hurtado. Servicio de Microbiología del Hospital Can Misses
Dra Emma Padilla. Servicio de Microbiología del Hospital de Manacor
Dra Mónica Sanz. Servicio de Farmacia del Hospital Son Llàtzer
Dr Federico Sbert Muntaner. Servicio de Urgencias del Hospital Son Llàtzer
Coordinación del curso
Pedro Javier Siquier – Centro de Evaluación e Información del Medicamento
Directoras del curso:
Cecilia Calvo Pita – Centro de Evaluación e Información del Medicamento
Montse Vilanova – Centro de Evaluación e Información del Medicamento
Tratamiento de las infecciones genitourinarias
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TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES GENITOURINARIAS
1- INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
2- INFECCIONES GENITALES
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1- INFECCIONES DEL
TRACTO URINARIO
ITU de vías bajas en mujeres no gestantes
ITU complicada de vías bajas
ITU en mujer embarazada
Pielonefritis aguda sin criterios de hospitalización
Prostatitis bacteriana
Orquiepididimitis bacteriana aguda
Bacteriuria asintomática
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CARACTERÍSTICAS GENERALES
•Las infecciones del tracto urinario son una de las más
frecuentes en el ámbito comunitario
•Afectan principalmente a mujeres jóvenes sexualmente
activas, también son habituales en el paciente anciano
•Clasificación en no complicadas y complicadas → si existe
alguna alteración estructural o funcional en el tracto urinario
•Clasificación en función de la localización anatómica en
bajas (cistitis, prostatitis, uretritis) y altas (pielonefritis)
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Etiología de las ITU
Suelen ser de etiología monomicrobiana, sobre todo las no
complicadas, y originadas por un espectro reducido de
bacterias en donde predomina E. coli
MICROORGANISMO
SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA
prevalencia de uropatógenos (%)
HUSD
H Manacor
Escherichia coli
55,8
75
Enterococcus faecalis
13,8
8
Streptococcus agalactiae
7,2
--
Klebsiella spp
6,1
8
Proteus mirabilis
4,7
8
H Can Misses
Datos de los Servicios de Microbiología del ib-salut en 2006, muestras de pacientes ambulatorios
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Como E. coli es el microorganismo de mayor prevalencia y las ITU
suelen ser monomicrobianas
el inicio del tratamiento se puede realizar de
forma empírica
La selección del fármaco más apropiado se realiza en
función de los patrones de resistencias del E. coli local, que
pueden ser conocidos para un área geográfica determinada
a partir de los datos de los urinocultivos del laboratorio de
Microbiología de referencia
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Perfil de resistencias de E. coli
SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA (porcentaje de sensibilidad)
FÁRMACO
HUSD
H Manacor
Ampicilina
39,3
40
Amoxi/clav
97,1
87
Cefuroxima
93,8
74
--
90
Norfloxacino
60,9
71
Ciprofloxacino
60,8
71
Levofloxacino
--
--
Nitrofurantoína
97,5
95
Fosfomicina
99,2
--
Cotrimoxazol
68,7
71
Gentamicina
91,3
92
Cefoxitina
Datos de los Servicios de Microbiología del ib-salut en 2006, muestras de pacientes ambulatorios
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Utilidad de los diferentes antimicrobianos en la
terapia empírica de las ITU
E. Coli con sensibilidad alta
Útiles en terapia empírica
Amoxicilina/clavulánico
Cefalosporinas de 2ª generación
Aminoglucósidos (vía IM)
Fosfomicina (trometamol)
Nitrofurantoína
E. Coli con sensibilidad baja
No útiles en terapia empírica
Cotrimoxazol
Ampicilina
Amoxicilina
Fluorquinolonas
(elevada efectividad)
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Tratamiento específico de las ITU
a la hora de seleccionar un antibiótico
entre varias opciones a las cuales el
microorganismo causal haya demostrado
ser sensible en el correspondiente
antibiograma, se deben considerar
criterios de uso racional de antibióticos,
además de las circunstancias particulares
del paciente (contraindicaciones,
existencia de alergias,…)
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ITU DE VÍAS BAJAS EN MUJERES NO GESTANTES
No es necesario urinocultivo diagnóstico → terapia empírica
Tratamiento en pauta corta
Amoxicilina/clavulánico: 500/125 mg vía oral c/8h, 5 días
Cefuroxima axetilo: 250 mg vía oral c/12h, 5 días
Norfloxacino 400 mg vía oral c/12h, 3 días
Tratamiento con una sola dosis de antimicrobiano
Fosfomicina trometamol: dosis única oral de 3 g
•En caso de ITU recurrente tratamiento tras antibiograma, con
iguales pautas antimicrobianas
•Si recurrencias habituales valorar profilaxis nocturna o postcoital con nitrofurantoina o norfloxacino
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ITU COMPLICADA DE VÍAS BAJAS
Desciende la prevalencia de E. coli como agente causal y hay
mayores tasas de resistencias microbianas → iniciar con terapia
empírica pero continuar según resultados del antibiograma
durante 7-10 días
Amoxicilina/clavulánico: 500/125 mg vía oral c/8h
Cefuroxima axetilo: 250 mg vía oral c/12h
Norfloxacino 400 mg vía oral c/12h
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ITU EN MUJERES EMBARAZADAS
Tratar tanto las bacteriurias asintomáticas como las ITU de vías
bajas → iniciar con terapia empírica y continuar según
resultados del antibiograma durante 7 días
Amoxicilina/clavulánico: 500/125 mg c/8h, vía oral
Cefuroxima-axetilo: 250 mg c/12h, vía oral
Fosfomicina 500 mg c/8h vía oral, en caso de alergia a betalactámicos
Emplear fármacos “seguros” en el embarazo: amoxicilina,
cefadroxilo, cefalexina, cefixima, nitrofurantoina
En caso de recurrencias valorar tratamiento continuo hasta el
parto con dosis bajas nocturnas de nitrofurantoina o cefuroxima
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PIELONEFRITIS AGUDA SIN CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN
iniciar con terapia empírica y continuar según resultados del
antibiograma durante 10-14 días
Amoxicilina/clavulánico: 500/125 mg c/8h, vía oral
Cefuroxima-axetilo: 500 mg c/12h, vía oral
Posibilidad de utilizar la vía intramuscular en el medio
ambulatorio: ceftriaxona, cefonicid, gentamicina o tobramicina
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PROSTATITIS BACTERIANA
•Prostatitis bacteriana aguda
Iniciar con terapia empírica y continuar según resultados del
antibiograma durante 10-14 días
De preferencia emplear fluorquinolonas por su buena penetración
en tejido prostático y actividad frente a Pseudomonas aeruginosa
•Prostatitis bacteriana crónica
No iniciar tratamiento empírico y solicitar valoración del urólogo
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ORQUIDOEPIDIDIMITIS BACTERIANA AGUDA
En paciente mayores de 35 años suelen ser originadas por los
uropatógenos habituales y sin relación con la transmisión
sexual
Iniciar con terapia empírica y continuar según resultados del
antibiograma durante 10-15 días con ciprofloxacino y
ofloxacino
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BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
•Tratar la bacteriuria asintomática en el embarazo, en
trasplantados y en pacientes que vayan a sufrir una cirugía o
procedimiento urológico
•No tratar la bacteriuria asintomática del anciano o del
pacientes sondado
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2- INFECCIONES GENITALES
Uretritis y cervicitis
Herpes genital
Sífilis
Vulvovaginitis infecciosa
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URETRITIS y CERVICITIS
•Enfermedad de transmisión sexual, la más frecuente en varones en
nuestro medio
•Etiología más habitual: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
•Tratamiento empírico del paciente y de la pareja sexual cubriendo los
dos microorganismos más habituales, pero recogiendo muestra para
cultivo
ceftriaxona
doxiciclina
azitromicina
•Emplear dosis únicas para asegurar el cumplimiento en pacientes con
condiciones sociales que puedan dificultar la adherencia
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Tratamiento de la URETRITIS y CERVICITIS
Tratamiento en varones o en mujeres no gestantes:
Elección: ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis única + Doxiciclina 100 mg c/12h vía
oral, 7 días
Si se desea administrar el tratamiento en dosis única para asegurar el
cumplimiento: ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis única + azitromicina 1 g vía
oral, dosis única
En caso de alergia a betalactámicos: sustituir ceftriaxona por ciprofloxacino 500
mg vía oral, dosis única
Embarazo:
Ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis única + eritromicina 500 mg c/6h vía oral,
durante 7 días
Si se desea administrar el tratamiento en dosis única para asegurar el
cumplimiento: Ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis única + azitromicina 1 g vía
oral, dosis única
En caso de alergia a betalactámicos: sustituir ceftriaxona por espectinomicina 2 g
IM, dosis única
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HERPES GENITAL
•Etiología: fundamentalmente por VHS tipo 2
•Es una enfermedad de transmisión sexual
•Es una enfermedad recurrente, ya que el
tratamiento farmacológico no consigue la
erradicación virológica, y el virus permanece
latente en el organismo
El objetivo terapéutico es la resolución de la sintomatología
(reducción de la duración y severidad de los síntomas)
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Consideraciones generales acerca del tratamiento
del HERPES GENITAL
Los tres antivirales (aciclovir, valaciclovir y famciclovir) son
igualmente eficaces en el tratamiento del herpes genital,
aunque aciclovir cuenta con más experiencia clínica
•El tratamiento con antivirales resuelve el episodio clínico, pero no
erradica el virus latente ni tiene efecto sobre las posteriores
recurrencias de la enfermedad
•El tratamiento por vía tópica es menor eficaz que por vía oral y por
ello debe evitarse
•El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche el
diagnóstico o exista algún indicio de episodio recurrente
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Tratamiento del HERPES GENITAL
Tratamiento del primer episodio:
•Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día, durante 7-10 días
•Valaciclovir 1 g vía oral c/12h, durante 7-10 días
Tratamiento de los episodios recurrentes:
•Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día, durante 5 días
•Valaciclovir 500 mg vía oral c/12h, durante 5 días
Profilaxis de los episodios recurrentes (en casos seleccionados):
•Aciclovir 400 mg vía oral c/12h, hasta 6 meses-1 año
•Valaciclovir 500 mg vía oral c/24h, hasta 6 meses-1 año
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SÍFILIS PRIMARIA Y SECUNDARIA
•Agente etiológico: Treponema pallidum
•Es un enfermedad de transmisión sexual → las parejas sexuales
del paciente requieren evaluación clínica y serológica y deben
recibir tratamiento si ha habido contacto sexual en los 90 días
previos a un diagnóstico de sífilis primaria o secundaria
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Tratamiento de la SÍFILIS PRIMARIA Y
SECUNDARIA
•Sífilis primaria, secundaria y latente precoz
Tratamiento de elección:
Penicilina G-benzatina 2,4 millones UI por vía intramuscular en dosis única
En caso de alergia a penicilinas:
Doxiciclina 100 mg c/12h por vía oral, durante 14 días
•Sífilis latente tardía
Tratamiento de elección:
Penicilina G-benzatina 2,4 millones UI por vía intramuscular en dosis
semanal durante 3 semanas
En caso de alergia a penicilinas:
Doxiciclina 100 mg c/12h por vía oral, durante 28 días
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VULVOVAGINITIS INFECCIOSA
Vaginosis bacteriana
Candidiasis vulvovaginal
Tricomoniasis
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VAGINOSIS BACTERIANA
•Es la causa más frecuente de vulvovaginitis infecciosa: 40-50% de
los casos
•Causada por el reemplazo de la flora de Lactobacilus comensal por
Mycoplasma, Gardnerella y microorganismos anaerobios
DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO:
•Todos los casos sintomáticos
•Mujeres asintomáticas con alto riesgo de
parto prematuro y mujeres que van a sufrir
algún procedimiento invasivo
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Tratamiento de la VAGINOSIS BACTERIANA
•Episodio aislado
Tratamiento de elección:
Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 7 días
Tratamientos alternativos (mayor tasa de recurrencias):
Metronidazol gel 0,75% intravaginal c/24h al acostarse, 5 días
Clindamicina crema 2% intravaginal c/24h al acostarse, 7 días
Clindamicina 100 mg óvulos intravaginales c/24h al acostarse, 3 días
•Episodio recurrente
Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 10-14 días
•Embarazo
Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 7 días (2º y 3er trimestre)
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CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
•El agente etiológico más frecuente es Candida albicans, aunque
también pueden estar causadas por Candida glabrata, más resistente al
tratamiento
•Las recurrencias son frecuentes
•Tratamiento con derivados azólicos: todos ellos se consideran
igualmente eficaces
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Tratamiento de la CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
•Episodio aislado
Elección:
Clotrimazol óvulos 500 mg vía intravaginal, dosis única
Alternativas:
Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7 días
Clotrimazol 2% crema intravaginal c/24h, 7 días
Fluconazol 150 mg vía oral, dosis única
•vaginitis candidiásica complicada
Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7-10 días
Profilaxis: clotrimazol óvulos 500 mg intravaginal semanal, 6 meses
•Embarazo
Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7 días
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TRICOMONIASIS
•Agente etiológico: Trichomonas
vaginalis
•Es una enfermedad de transmisión
sexual
•Deben tratarse tanto los casos
sintomáticos como los
asintomáticos, además de la pareja
sexual del paciente
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Tratamiento de la TRICOMONIASIS
•Episodio aislado
Mujeres: metronidazol 2 g vía oral, dosis única
Varones: metronidazol 500 mg vía oral c/12h, 7 días
•Episodio recurrente
Mujeres: metronidazol 2 g vía oral c/24h, 3-5 días
•Embarazo
Metronidazol 500mg vía oral c/12h, 7 días
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Ante todo:
Selección razonada de
antibióticos
Educar a los pacientes
en el uso adecuado de
antibióticos
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farmacoterapia HTA