UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Facultad de Farmacia
Departamento de Farmacología
Toxicología y Farmacodependencia
Farmacología III
Antibióticos beta lactámicos
Beatriz Badilla B
Agosto 2009
La Humanidad pertenece
a todo hombre
que sea capaz de vivir
la vida conforme a
su propia conciencia.
Clodomiro Picado
Estructuras de las penicilinas
Cadena lateral
Anillo tiazolidínico
Anillo b lactámico
Estructuras de las penicilinas y
fármacos relacionados
Estructuras de las penicilinas y
fármacos relacionados
General Structure of Penicillin and Important Major and Minor Allergenic Determinants
Gruchalla R and Pirmohamed M. N Engl J Med 2006;354:601-609
Determinante antigénico mayor
de la penicilina
Determinantes antigénicos importantes
de la penicilina
“Los términos determinante antigénico mayor (DAM)
y menor (Dam) se refieren a la frecuencia de formación
de anticuerpos. Estos términos no describen la
severidad de las reacciones alérgicas.
Verdaderamente el DAM es responsable de
las reacciones aceleradas. Los DAm son responsables
de la anafilaxia y de las reacciones inmediatas.”
Koda-Kimble & Yee Young. Applied Therapeutics 7th Ed
DAM
DAm
R. Aceleradas
R. Tardías
R. maculopapulares*
R. eritematosas*
R. Inmediatas IgE
Artralgias
*La incidencia es 3 a 4
veces mas alta
en pacientes atópicos
Koda-Kimble & Yee Young. Applied Therapeutics 7th Ed
Orden decreciente de frecuencia de
manifestaciones alérgicas a penicilinas
Rash maculopapular
Rash urticarial
Fiebre
Broncoespasmo
Vasculitis
Enfermedad del suero
Dermatitis exfoliativa
Síndrome S-Johnson
Anafilaxia
2,2%
Reacciones
Alérgicas a
Medicamentos
55%
Ab
NEJM 354; 6 (601-609). Feb 9 , 2006
Reacciones alérgicas a penicilinas
Reaciones Tipo I
Ig E
DAm Inmediatas ( 0-1 h)
DAM Aceleradas ( 1-72 horas)
Anafilaxia-asma- angioedema
Urticaria- PAfiebre-l.espasmo
Reacciones Tipo II
Ig M o Ig G
Reacciones hematológicas
A. hemolítica, agranulocitosis, leucopenia
Reacciones Tipo III
Formación de complejos Pen-Ac Ig G ó Ig M
Vasculitis alergíca-nefritis intersticial-enf del suero
Reacciones Tipo IV
Tardías (48 o más horas)
Células T
Reacciones dermatológicas
Urticaria-brote eritematoso- prurito
eritema nodoso-dermatitis exfoliativa
S. S-Johnson
Rash morbiliforme. ( 72 h)
Hipersensibilidad a la penicilina
Fiebre, escalofríos y eosinofilia.
Son frecuentemente las reacciones
de hipersensibilidad a penicilinas
1-7%
Evidente a los 6-10 días de tx
Sanford Guide 2009. 39th ed. Tab.10A. p 83
Hipersensibilidad a las penicilinas
2-4% de los pacientes en tx con
penicilinas hacen brotes dermatológicos
no inmunológico
Ampicilina
Amoxicilina
Sanford Guide 2009. 39 th ed. Tab.10A p 83
Hipersensibilidad a la penicilina
ANAFILAXIA
Reacción más severa
Incidencia : 0.05%
(1 en 5000 o 10 000)
Muerte 5-10% ( de los casos reportados)
10% de 10%
Petri W. in G&G.11th Ed. Cap 44
NEJM 354; 6 (601-609). Feb 9 , 2006
Sanford 39th ed. Tabla 10C p88
Pacientes en riesgo a reacciones de hipersensibilidad a penicilinas
Alergia cruzada :
1.Cefalosporinas
2.Carbapenémicos
3.POCA a monobactámicos
AMPICILINA
9.5% brote morbiliforme (mecanismo
desconocido e independiente de IgE
Incrementada (69-100%) en VEB,
CMV, l. linfocítica aguda o tx con
alopurinol.
Sandord Guide 2009. Tab.10A p 83
Pacientes en riesgo a reacciones de hipersensibilidad a penicilinas
Anafilaxia,
urticaria,
angioedema,
brote prurítico o
enfermedad del suero
+
Asociada a
exposición
de beta lactámicos
ALTA PROBABILIDAD
de expresar Ac IgE a
beta lactámicos
Pacientes en riesgo a reacciones de hipersensibilidad a penicilinas
Fibrosis quística
Reacciones
idiopáticas
en el
1-9% de los
tratamientos
Alto riesgo de reacciones
alérgicas a penicilina
Prueba de detección de hipersensibilidad
a la penicilina
D. antigénico mayor (DAM)
PPL (peniciloil polilisina)
D. antigénico menor
(MDm)
Sol. Pen G 5000 U/ml
Recién preparada
ó
Sol. levemente
alcalina
Prueba de detección de hipersensibilidad
a la penicilina
La prueba de penicilina debe llevarse
a cabo en todo paciente
independientemente de su edad
Si la prueba es negativa, indica que en un alto
porcentaje, los pacientes que reciban la penicilina
NO VAN A PRESENTAR
REACCIÓN ANAFILÁCTICA
EN ESE MOMENTO
Procedimiento para la realización de la
Penicilina. Fármacos 8(1).1995
Prueba de detección de hipersensibilidad
a la penicilina
La prueba con penicilina G es
predictiva
del 90-95 %
de las reacciones inmediatas
(menor de 60 min) y
aceleradas ( 1-72 h)
Procedimiento para la realización de la
Penicilina. Fármacos 8(1).1995
Tratamiento previo con penicilina sin
incidentes,
NO
es garantía de seguridad en el curso
subsiguiente, especialmente si se
presenta muy pronto después del
tratamiento previo
Prueba de detección de hipersensibilidad
a la penicilina
No tiene valor
predictivo
en reacciones
no mediadas por IgE
Inyectables
Jiménez, Rojas, Arias, Badilla.
Caracterización de las farmacias de Comunidad en CR.2009
.
Cubículo de inyectables
Debe conocer el procedimiento a seguir en caso de que se presente
una emergencia (poder actuar de forma oportuna y precisa)
“El farmacéutico no puede negarse a prestar sus servicios cuando una
situación de emergencia requiera de ejercicio profesional”
(artículo 18, Código de Ética Farmacéutica)
Kit completo:

Medicamentos

Jeringas y agujas

Protocolo visible
Jiménez, Rojas, Arias, Badilla.
Caracterización de las farmacias de Comunidad en CR.2009
Colonization of Neisseria
meningitidis in the
Nasopharynx and Entry
into the Bloodstream
and Cerebrospinal Fluid
Rosenstein, N. E. et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388
Meningitis bacteriana
S. pneumonie (rn-a) Staph. aureus
N. meningitidis (n-j) Pseudomonas
H. influenzae
2-30% mortalidad
30- 50% secuelas
Tres objetivos del tx
N. meningitidis
R. Inmunológicas 10.14 d
Presencia de petequias ( 50%)
INVESTIGACIÓN A CARGO DEL INSTITUTO DE ATENCIÓN PEDIÁTRICA
VACUNA PARA EVITAR MENINGITIS SE PRUEBA EN JÓVENES TICOS
Estudio ensaya una inmunización contra la bacteria meningococo
1.620 menores recibieron vacuna como parte de un ensayo mundial
MARCELA CANTERO | [email protected]
Un grupo de 1.620 adolescentes ticos recibieron una vacuna experimental
para protegerse de la bacteria meningococo responsable de infecciones severas, como la meningitis.
Los voluntarios son parte de un ensayo mundial que busca una nueva inmunización contra las cepas
A, C, Y y W135 de la bacteria meningococo ( Neisseria meningitidis , por su nombre científico).
Costa Rica, Lunes 7 de enero de 2008
/ALDEA GLOBAL
La vacuna es desarrollada por el laboratorio Novartis. Dicha compañía
realiza actualmente dos grandes ensayos clínicos con esta
inmunización.
El primer estudio se realiza en Costa Rica donde se prueba la
inmunización en 1.620 adolescentes entre los 11 y 18 años. El segundo
estudio se lleva a cabo en Colombia con más de 1.000 niños.
Los estudios están en fase III, una etapa en la cual se prueba el producto
en miles de voluntarios.
Con los datos de estos ensayos, Novartis someterá la inmunización a la
aprobación de las autoridades de salud de los diferentes países para su
posterior venta.
En Costa Rica, entre los años 2000 y
2006 se han reportado al Min. de Salud
un total de 90 casos.
Entre ellas hubo 31 infecciones por
el tipo B, 12 por tipo Y y 8 del tipo C
Costa Rica, Lunes 7 de enero de 2008
/ALDEA GLOBAL
Recommendations for Empirical Antimicrobial Therapy in Adults with Community-Acquired
Bacterial Meningitis
van de Beek D et al. N Engl J Med 2006;354:44-53
Complications during the Clinical Course and Outcomes in Adults with Bacterial Meningitis
van de Beek D et al. N Engl J Med 2006;354:44-53
Aplicaciones terapéuticas típicas
de penicilina G
Treponema pallidum
Lepstopira interrogans
1º E. en CR
Meningitis bacteriana
Extrahospitalaria
1º E. en CR
(S. pneumonie, N meningitidis)
Romero et al. Fiebre Reumática. Consenso Nacional 2005 Rev. Cost. de Cardiología. Sep. 2005
“Para el tratamiento crónico, en
nuestro
medio, es difícil que el paciente cumpla con el
tratamiento oral. Es mejor asegurar el
tratamiento con la penicilina benzatínica i.m.
cada 3 semanas. El esquema de
aplicación
de
la
penicilina
benzatínica cada 4 semanas es
inefectivo y no debe utilizarse”.
Romero et al. Fiebre Reumática. Consenso Nacional 2005 Rev. Cost. de Cardiología. Sep. 2005
10%
TSG 2009. p45
FARINGITIS AGUDA
Con o sin tx el 90% de
los pts. están asintomáticos
al cabo de una semana.
Arguedas J.A. Faringitis aguda. AMP 23; 2003
Khaliq et al. in Di Piro Pharmacotherapy. 7th ed. 2008
Khaliq et al. in Di Piro Pharmacotherapy. 7th ed. 2008
Penicilinas antiestafilocóccicas
Isoxasolil penicilinas
Espectro de actividad
Cocos gram (+)
Staph. aureus MS (MSSA)
Staph. epidermidis
Strep. pneumonie
Strep. pyogenes (GASBH)
Strep. viridans
No sensibles las cepas MR
Resistentes a las BL
Pendant, Fish et al. in Di Piro. Pharmacotherapy.7th 2008
Pendant, Fish et al. in Di Piro. Pharmacotherapy.7th 2008
Porcentaje de sensibilidad de bacterias gram positivas a oxaciclina.
Laboratorio Clínico Dr. Clodomiro Picado. HSJD. 2008
E. faecium
S.pneumoniae
S.agalactiae
11%
S.haemolyticus
Oxaciclina
19%
S.epidermidis
24%
S.aureus
E.faecalis
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Pendant, Fish et al. in Di Piro. Pharmacotherapy.7th 2008
Penicilina de espectro ampliado
Aminopenicilinas
Espectro de actividad
Cocos gram (+)
Staphylococcus epidermidis 19%
Staph. aureus (MSSA) (S-AC)24%
Streptococcus pneunonie
Strept. pyogenes grupo ABCG
Streptococcus viridans
Enterococcus faecalis
Listeria monocitogenes
Sensibles a BL
Bacterias gram (-)
Haemophylus influenzae
P.multocida
Moraxella catharralis
E coli (S-AC) 54%
Klebsiella sp (S-AC) 39
Proteus mirabilis (S-AC) 81%
H. ducrey (S-AC)
Ampicilina
Farmacocinética
Absorción oral: 50% ( 80% amoxi)
Vida media: 2 h ( aprox)
Unión a prot.: 15-22%
Distribución: Bilis, fluidos tisulares,
LCR solo en inflamación
Eliminación: 90% en orina sin cambio
Dosis:
Niños. 50-100 mg/kg cada 6 h
Adultos: 250-500 cada 6 h
Con o sin
comidas
The Sanford Guide 39th ed. 2009. Tab 9A p78
Aplicaciones terapéuticas típicas de
ampicilina/amoxicilina
OMA
1ª E en CR
S. pneunonie
H. influenzae
Amoxicilina (DU,UD) = 40 mg/kg/día div c/8-12 h
Amoxicilina (DA,HD) = 90 mg/kg/día div c/8-12 h
The Sanford Guide39th ed. 2009. Tab 1 p10
Listeriosis
Listeria monocytogenes
Ampicilina
50 mg/kg iv /6 h
The Sanford Guide 39th ed. 2009 Tab 1 p17
1ª E en CR
Otitis media
The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 27, Number 1, January 2008
Otitis media
The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 27, Number 1, January 2008
Otitis media
Microorganismo
Frecuencia (%)
St. pneumonie
44
H. influenzae
37
M. catarrhalis
11
St. pyogenes
4
Arguedas A. Aguilar L. et al.
Microbiología de la Otitis Media en Costa Rica
Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of
Di Piro Pharmacotherapy 7th ed. 2008
Con o sin tratamiento, 60% de los niños con
OMA están libres de síntomas en 24 horas.
En 40% de los niños restantes el tx antibiótico
reduce la duración de los síntomas en 1 día.
BMJ 1997; 314:1526
JAMA 1997; 278:1643-1654
Di Piro Pharmacotherapy. 2008
El tratamiento antibiótico produce la resolución de los
síntomas en el 95% de los pacientes. El placebo en
80% de los pacientes.
Di Piro Pharmacotherapy 7th ed. 2008
Terapia antibiótica retrasada
Pacientes elegibles
(6m -2a)
Estrategia
Ventaja
Pacientes no elegibles
Pendant, Fish et al. in Di Piro. Pharmacotherapy.7th 2008
Bacteria
Bencilpenicilna
E.faecalis
78%
S.aureus
3%
S.epidermidis
3%
S.haemolyticus
3%
S.Agalactiae
100%
S.pneumoniae
78%
E. faecium
10%
HSJD. 2008
The Sanford Guide. 2008 .p14
Di Piro. Pharmacotherapeutics. 2005 Cap . 108
St. pneumonie 31%
H. influenzae 21%
S.pyogenes GA 2%
Brook I. Acute and Chronic Bacterial Sinusitis. Infect Dis. Clin. N.( 2007) 422-448
Sinusitis aguda
Tx inicial:
Descongestionantes y analgésicos
x 5-7 días
RESERVAR AB solo para pts:
-Despues de descg. y analgésicos
-Con dolor maxilofacial
-Con descarga nasal purulenta
Tratamiento
NO tx ab
Amoxi DA / Amoxi-Cl AP
Con previo tx ab.
Amoxi-Cl AP
Sanford 2009, p47
Aplicaciones terapéuticas típicas de
ampicilina/amoxicilina
Shigella
Salmonella
Mayoría de cepas resistentes
Ampicilina y a TMP-SMX
Penicilinas antipsedomonas
Ureidopenicilinas
Espectro de actividad
Pseudomonas aeruginosa
Gram (+)
Gram (-)
Sensibles a BL
No sensibles las cepas MR
Usos de las penicilinas
Infecciones ORL
F.A. purulenta
1er elección Peni Oral
Faringitis purulenta
Benzetacil
Cavidad oral
Penicilina
Otitis media aguda
Amoxicilina DA(HD)
Usos de las penicilinas
Endocarditis infecciosa
St. viridans
Pen G + Genta
SNC
Meningitis bacteriana extrahospitalaria
St. penumonie
Peni G dosis alta.
N. meningitidis
(24 M/día/14 días)
Usos de las penicilinas
Infecciones intrahospitalarias
Enterococcus (faecalis, faecium)
Peni G + AMG
Profilaxis en Cirugía dental y ORL
Amoxicilina 2 g 1 h antes del procedimiento
Usos de las penicilinas
Treponema pallidum
Peni G
Doxicilina 2ª E
Sífilis + VIH
Neurosífilis
1º E en CR
Pen. Benzatinica
2.4 M /s /3s
E en CR
Peni Sódica
4M c/4h i.v /14 d
E en CR
Usos de las penicilinas
Vias respiratorias
Neumonía extrahospitalaria
St. pneumonie
Penicilina
K. pneumonie
Cefalosporina I Gen
+ Gentamicina
Neumonía intrahospitalaria
Staph aureus
Oxacilina
+ Rifampicina
Cefalosporina
ó
Vacomicina
Aminoglicósido
Location of Wound Infections in 50 Patients Bitten by Dogs and 57 Patients Bitten by Cats
Talan, D. A. et al. N Engl J Med 1999;340:85-92
Cellulitis Due to Pasteurella multocida after a Cat Bite
Swartz, M. N. N Engl J Med 2004;350:904-912
Usos de las penicilinas
Mordeduras de perros y gatos
Pausterella multocida ☼
Pausterella cannis
Strept. pyogenes
Staph aureus
Ampicilina o Amoxicilina*
Cefalosporina 1ª G**
Profilaxis ??
*The Sanford Guide 39Th ed. 2009 p48
**Talan D.A. et al. NEJM 1999; 340 (2) 85-92
Profilaxis para procedimientos dentales, orales,
respiratorios o esofágicos
Situación
Agente
Px general estándar
Amoxicilina
A: 2g P:50mg/kg 1h antes
Incapacidad de VO
Ampicilina
A:2 g P:50 mg/kg IM IV 30 m. antes
Régimen
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 39th ed 2009 p172
Initial Treatment for Cellulitis at Specific Sites or with Particular Exposures
Swartz, M. N. N Engl J Med 2004;350:904-912
Duración de los tratamientos antibióticos prescritos en los
salones de Medicina de Hombres y Medicina de Mujeres.
Hospital San Rafael de Alajuela. Febrero-abril, 2007
3
31o mas
3
27-30
2
Duración del tratamiento
23-26
8
19-22
12
15-18
33
15-18
22
7-14
4
6
11
5
6
4
5
3
7
2
8
1
0
5
10
15
20
25
30
35
Número de pacientes
Alfaro M., Arrieta J., De la Peña E. Badilla B. 2007
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Facultad de Farmacia
Departamento de Farmacología
Toxicología y Farmacodependencia
Farmacología III
Penicilinas con inhibidores
de penicilinasa
Beatriz Badilla B.
Agosto 2009
Porcentaje de sensibilidad a los antibióticos de bacterias Gram+.
Laboratorio Clínico "Dr. Clodomiro Picado". Sección de
Microbiología.
Enero a diciembre 2008
Bacilos Gram positivos
E. faecium
S.pneumoniae
S.agalactiae
S.haemolyticus
Bencilpenicilina
Ampi/Sulbactam
S.epidermidis
Ampicilina
S.aureus
E.faecalis
0%
20%
40%
60%
Porcentaje de Sensibilidad
80%
100%
Porcentaje de sensibilidad a antibióticos. De enero a diciembre
2007.Laboratorio Clínico "Dr. Clodomiro Picado". División Microbiología
Bacterias Gram Negativas
S.marcescens
P.aeruginosa
P.mirabilis
Ampi/sulbact
M.mor.mor.
Ampicilina
K.pn.pn.
E.coli
E.cloacae
A.baumannii
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Porcentaje de sensiblilidad
70%
80%
90%
Porcentaje de sensibilidad a antibióticos. De enero a diciembre 2007. Laboratorio Clínico
"Dr. Clodomiro Picado". División Microbiología
Bacterias Gram Positivas
S.pyogenes
S.pneumoniae
S.agalactiae
Oxac
S.haemolyticus
Bencilpenicilina
S.epidermidis
Ampi/Sulbactam
Ampicilina
S.aureus
E.faecalis
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Porcentaje de sensibilidad
80%
90%
100%
Mayor efecto en BL mediadas por
plasmidos
Citronela
Enterobacter
Serratia
Pseudomonas
Morganella
SAMR- StPMR
Mecanismo de acción de IBL
Unión irreversible al sitio catalítico
de la BL, (por su alta afinidad)
previniendo el efecto hidrolítico
sobre la penicilina
+
Unión directa a las PFP de la bacteria
(efecto bactericida)
Gérmenes mas sensibles al efecto de
Penicilina + IBL
Streptococcus
Staph.aureus MS
H.influenzae
M. catarrhalis
N. gonorrhoeae
Bacteroides
E coli
Proteus
Klebsiella
H. ducrey
Providencia
Principales características farmacocinéticas de las
penicilinas con IBL
Indicaciones
Penicilina+ IBL =
OM, sinusitis, osteomielitis,
ITU, IVResp, Piel y Tej B.
Agregar un IBL NO aumenta la eficacia
del Ab contra una bacteria
NO debe usarse IBL cuando la bacteria
sea sensible al Ab solo o a otro tipo de Ab
de espectro reducido.
Ampicilina-sulbactan
Mas alta incidencia de flebitis
Universidad de Costa Rica
Facultad de Farmacia
Departamento de Farmacología Toxicología y Farmacodependencia
Antibióticos  lactámicos
Carbapenémicos y monobactámicos
Dra. Beatriz Badilla B.
II Ciclo 2008
Carbapenémicos
Imipenem
Meropenem
Ertapenem
Faropenem (vo)
Lenapenem (vo)
Espectro de actividad
Actividad en Gram (+) y Gram (-)
Resistente a BL (exp.P. maltophyla)
NO activo en Staph. aureus MR
El más potente Ab actual
Carbapenémicos
Reacciones adversas
Nausea y vómito (1-20%)
Convulsiones (1,5%)
Dosis altas o en IR
Superinfección (4%)
Dosis (i.v.):
Niños:60-100 mg/kg/día cada 6 h
Adultos:500 mg/6-8 h
Reacción cruzada con penicilinas y cefalosporinas
Aplicaciones terapéuticas típicas de imipenem
Enterobacterias
P. aeruginosa
Acinetobacter calcoaceticus
A. baumanii
Anaerobios
Bacteroides fragilis, sp
Clostridium
Fusobacterias
2ª E en CR
3ª E en CR
Porcentaje de sensibilidad a los antibióticos de enero a diciembre
2008. Laboratorio Clínico "Dr. Clodomiro Picado". Sección de
Microbiología
Bacilos Gram Negativos
S.marcescens
P.aeruginosa
P.mirabilis
M.mor.mor.
Meropenem
K.pn.pn.
Imipenem
E.coli
E.cloacae
A.baumannii
0%
20%
40%
60%
80%
Porcentaje de sensibilidad
100%
Porcentaje de sensibilidad a antibióticos. De enero a diciembre 2007. Laboratorio Clínico
"Dr. Clodomiro Picado". División Microbiología
S.marcescens
Bacterias Gram Negativas
P.aeruginosa
P.mirabilis
M.mor.mor.
Meropenem
Imipenem
K.pn.pn.
E.coli
E.cloacae
A.baumannii
0%
20%
40%
60%
80%
Porcentaje de sensibilidad
100%
120%
Monobactámicos
Aztreonam
Espectro de actividad
Limitado a bac. aeróbicas Gram (-)
Resistente a mayoría de BL
No induce BL
En Enterobacterias similar a AMG
Acción sinérgica con AMG contra
P. aeruginosa
Dosis (i.m. /i.v.)
Niños: 90-120 mg/kg/día cada 6-8 h
Adultos: 500,1,2 /8-12 h
No reacción cruzada con penic. ni cefalosporinas
Carbapenémicos
Imipenem
Meropenem
Dosis (i.v.):
Niños:60-100 mg/kg/día cada 6 h
Adultos:500 mg/6-8 h
Monobactámicos
Aztreonam
Dosis (i.m. /i.v.)
Niños: 90-120 mg/kg/día cada 6-8 h
Adultos: 500,1,2 /8-12 h
Duración de los tratamientos antibióticos prescritos en los
salones de Medicina de Hombres y Medicina de Mujeres.
Hospital San Rafael de Alajuela. Febrero-abril, 2007
3
31o mas
3
27-30
2
Duración del tratamiento
23-26
8
19-22
12
15-18
33
15-18
22
7-14
4
6
11
5
6
4
5
3
7
2
8
1
0
5
10
15
20
25
30
35
Número de pacientes
Alfaro M., Arrieta J., De la Peña E. Badilla B. 2007
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