Historia Clínica y Exploración
Oftalmológica
Dra. Eugenia Maria Cruz Harley
Servicio de Oftalmologia
Hospital Nacional de Niños
Hospital San Juan de Dios
HISTORIA CLÍNICA
Principales problemas e H.C. de la enfermedad actual
Visión anormal
Diplopía
Ptosis
Anisocoria
Dolor
Anamnesis por aparatos e historia clínica completa
Exploración oftalmológica
Neurorradiología
T.A.C.
M.R.I
Angiografía Cerebral
Ultrasonido
ELEMENTOS Y EXPLICACION DE LA
HISTORIA CLINICA
Problemas principales del paciente en orden de importancia
Historia de la enfermedad
Explorar cada detalle
Aparatos y sistemas
Síntomas específicos, revisión oftalmológica, neurológica y de otros aparatos.
Historia previa
Los mismos datos anteriores pero con datos de cirugías previas, tratamientos médicos
previos, médicos con los que acudió (especialidad), visita a áreas endémicas, historia
perinatal .
Medicaciones
Todo lo que el paciente tome o se ponga desde prescrito hasta remedios caseros
Uso de Drogas?
Incluye alcohol, tabaco, cantidad, frecuencia y desde cuando
Alergias
Medicamentos y ambientales. Distinguir alergias de efectos secundarios
Social/sexual?
Riesgo de VIH y otras ETS
Ocupación?
Exposición a tóxicos, traumatismo,radiaciones,quimicos,
Historia Familiar
Trastornos oftalmológicos, neurológicos o médicos de carácter hereditario.
Visión anormal
Difícil de explicar
Forma
Color
Contraste
Estereopsia
Movimiento por el campo visual
Fenómenos positivos
Ver cosas que no existen
– Fosfenos, alucinaciones, escotomas centelleantes,
postimágenes
Fenómenos negativos
Defectos de visión
– Visión borrosa, ceguera, oscurecimiento, nube (velo cortina,
pantalla), color desteñido, visión rota o torcida
Visión anormal
Uno o ambos ojos
En una porción del campo visual o en el total del campo
visual o en áreas homónimas.
La explicación cualitativa del paciente nos puede dar una
idea de cómo ve y/o que ve.
Perdida visual se puede graduar de acuerdo de la
incapacidad del paciente de realizar actividades
Línea de tiempo es importante
Visión puede: mejorar, empeorar, ser estable, fluctuante o
transitoria  Ojo, porque no se ven datos en el momento de la
H.C.
Visión anormal
Pérdida de visión monocular:
Súbita
Gradual o progresiva que se descubrió
“súbitamente”
Datos periféricos son importantes
Golpes, cirugías previas, etc.
Como mejora o empeora
Ejemplo : Cambios posturales
PTOSIS
Diferentes nombres por los pacientes
Un “ojo más grande que otro”, un “ojo hinchado”,
un “parpado caído”, un “ojo perezoso”.
Ptosis unilaterales
Dx. Diferencial Retracciones palpebrales
Ptosis bilaterales
Simétricas o asimétricas
.
PTOSIS
Fotografías: método de evaluación.
Historia clínica
Pupilas dan mucha información
Pone en contexto diferentes
posibilidades
Traumatismo
Cirugías
Uso de L.C.
Medicaciones
Procedimientos invasivos
ANISOCORIA
Diferentes forma de acudir al médico
Otro médico
Descubierta por paciente
Descubierta por familiares
Se ve más en colores claros
ANISOCORIA
Importante determinar cual ojo es el
anormal.
Importante la evaluación de la
agudeza visual
Importante evaluar la acomodación
DOLOR
Difícil descripción
Tolerancia varía mucho
Influenciado por otros factores
No se mide con objetividad
DOLOR
Localización
Calidad
Gravedad
Tiempo de evolución
Con qué mejora o empeora?
Otros datos clínicos (piel,
escurrimiento nasal, lagrimeo, prurito,
aura)
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
Evalúa la función de los sistemas visuales
aferentes y eferentes
Evalúa la estructura del ojo, de la órbita y
de sus anexos.
Datos que pasan desapercibidos
Puede esclarecer las disminuciones de la
visión inexplicable.
Exploración Ocular y Anexos.
Instrumental Necesario.
Linterna de bolsillo de luz brillante
Regla milimetrada de bolsillo
Aplicadores
Cartilla de AV lejana y cercana
Oftalmoscopio Directo
Midriático (tropicamida 1% o fenilefrina)
Juguetes
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
SECUENCIA SUGERIDA DEL EXAMEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Observación general
A/V (S.C., C.C., P.H. y cercana (C.C. y S.C.)
Refracción (objetivo y subjetivo) (con y sin
cicloplegia)
Rejilla de Amsler
Pruebas de estereopsis
Visión de colores
Perimetría por confrontación
Posición primaria de la mirada
Movimientos oculares (versiones y ducciones)
Reflejo Rojo
Órbita y anexos oculares
Biomicroscopía
Oftalmoscopía indirecta
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA
BIOMICROSCOPÍA (SECUENCIA SUGERIDA)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Párpados y pestañas
Glándulas de Meibomio
Conjuntiva tarsal
Conjuntiva bulbar
Córnea (sin fluoresceína)
Cámara anterior
Iris y pupila
Película lagrimal (con fluoresceína)
Córnea (con fluoresceína)
PIO
Gonioscopía
Cristalino y vítreo anterior (bajo dilatación)
Nervio óptico (bajo dilatación)
ESTUDIOS ESPECIALES
De imagen:
TAC
MRI
Ecografía
Angiografía
Descartar causas
Neurológicas
INTRODUCCION
MEDIR COMO VE EL PACIENTE
TAREA DIFICIL
ABARCA COLORES, CONTRASTES, BRILLOS,
SOMBRAS Y MOVIMIENTO
DIFERENTES PRUEBAS PARA EVALUAR: DEPENDEN
DE LA H.C.
COMPRENSION E INTERPRETACION DE LAS
DIFERENTES PRUEBAS
SE MIDEN:
VISION CENTRAL
CAMPOS VISUALES
RESPUESTAS FISIOLOGICAS
RESPUESTAS ELECTROFISIOLOGICAS
6.5 Función visual
Agudeza visual
Estereopsis
Campo visual
Acomodación
Visión de Colores
Exploración de la Agudeza
Visual.
Visión Lejana
Cartilla de Snellen
ANILLOS DE LANDOT (C QUE
GIRA)
E ILETRADA (JUEGO DE LA E)
FIGURAS PARA LOS NIÑOS
CARTILLAS DE TELLER
Visión Cercana
Cartilla de Rosenbaum
Visión Periférica
Campos por Confrontación
Visión Lejana.
AV se registra en forma de fracción :
Numerador – Indica la distancia entre el paciente y la
cartilla (Snellen = 20 pies = 6 mts)
Denominador – Distancia a la cual una línea de letras
debe ser identificada por un ojo normal.
Ej. 20/200 : El paciente es capaz de leer a 20 pies lo
que una persona con visión normal puede leer a 200
pies.
Estenopeico (Pinhole) para mejor AV
AV que no mejoran CC : MM, PL, NPL
AGUDEZA VISUAL
SIGNO DE “+”: Cuando solo se alcanzan a
ver algunos caracteres de la siguiente
línea.
Ejemplo: 20/30 +2
SIGNO DE “-”: Cuando se ven caracteres
de menos en la línea de visión.
Ejemplo: 20/20 -2
Entre más pequeño el denominador mejor la
agudeza visual
AGUDEZA VISUAL
OTRAS FORMAS DE
DETERMINACIÓN DE AGUDEZA
VISUAL
CD: CUENTA DEDOS
MM: MOVIMIENTO DE MANOS
PL: PERCEPCION DE LUZ
NPL: NO PERCEPCION DE LUZ
Agudeza visual en niños
Para un desarrollo visual:
1. Imagen retiniana clara
1. Estimulación visual igual en los dos
ojos
1. Ojos alineados.
Registro de la Visión
De 0 a un mes:
El recién nacido
raramente tiene los
ojos alineados
Fluctúa entre orto,
eso y exo.
Debe fijar y seguir
la luz
Registro de la Visión
De 2 meses a 3
meses
Establece contacto
visual
Sigue el rostro
materno
De 3 a 6 meses
Coge objetos de su
interés
Registro de la Visión
De 6 meses a 12 meses
Reconoce personas
Juega y observa un
objeto en su mano
De 1 año a 2 años
Coge objetos de su
interés
Alrededor del año
apunta algo que le
interesa y marca con
un crayón
Desarrollo de la visión
RN: Reacción a la luz
4-6 sem siguen una cara, estrabismo
variable.
2-4 meses fijación central, alineamiento de
los
ojos. Sonríe a los 2 meses y sigue un
objeto cerca de los 4 meses. No hay
nistagmos.
6 años visión de 20/20
Signos de visión severa
disminuida en neonatos
No respuesta a la luz.
No sigue las caras para las 6 semanas
Sonrisa retrasada
estrabismos después de los 3-4 meses
Nistagmo (3 meses)
Ojos desviados hacia abajo
Signo oculodigital
Rara vez abre los ojos
Valoración de fijación en niños
preverbales
Fijación monocular
Prueba de preferencia de fijación
Prueba de prismas verticales.
(Prueba de Tropia inducida)
Registro de la Visión
Test de mirada
preferencial
Nistagmus
optoquinético
Fijación monocular
Fijación central
Mantiene y sigue
Fijación excéntrica
(AV < 20/200)
Prueba de preferencia de
fijación
Útil en pacientes
con estrabismo
El patrón normal,
alterna, fija, sigue y
mantiene con el ojo
no dominante.
Una preferencia
fuerte indica
ambliopía de 2 o 3
líneas o más.
Prueba de los
prismas.
Cartilla de Teller
Requiere
observador
entrenado
Tiende a
bajoestimar la
ambliopía
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
El individuo intente discernir la orientación
de las barras difuminadas
Variación de frecuencia espacial
(separación) y el contraste (amplitud de la
onda sinusoidal).
En combinación: curva de sensibilidad al
contraste.
PRUEBAS DE
DESLUMBRAMIENTO
DIFERENCIAR ENTRE RETINA Y
N.O.
MACULA: FOTORECEPTORES
TARDAN TIEMPO EN RECUPERARSE,
EL TIEMPO SE ALARGA CON LA
ENFERMEDAD MACULAR.
N.O.: TIEMPO DE RECUPERACION
NO SE AFECTA CUANDO ESTÁ
ENFERMO.
PRUEBAS DE
DESLUMBRAMIENTO
SE TOMA LA A.V. EN LA CARTILLA DE
SNELLEN. (CON MEJOR CORRECCION)
SE DESLUMBRA LA MACULA CON LUZ
BRILLANTE POR 10 SEGUNDOS
Causa agotamiento de los pigmentos de los
fotorreceptores de la mácula.
SE MIDE EL TIEMPO DE
RECUPERACION DE LA A.V.
SE HACE EN CADA OJO POR
SEPARADO.
VISION DEL COLOR
DEFICIENCIAS CONGENITAS O ADQUIRIDAS
CONGENITAS
DEFICIENCIAS DE LA PRESENCIA DE LOS PIGMENTOS
DE LOS CONOS
PROTAN-: ROJO
DEUTERON-: VERDE
TRITAN-: AZUL
-OPIA: AUSENCIA TOTAL
-ANOMALIA: DEFICIENCIA
– PROTANOPIA: FALTA DE CONO DE PIGMENTO ROJO
– DEUTEROANOMALIA: DEFICIENCIA DE CONOS VERDES
1.- A Y D
2.- A Y C
3.- B Y C
4.- B Y D
A
B
C
D
VISION DEL COLOR
PRUEBAS
100 MATICES DE FARNSWORTH-MUNSELL
(FM-100): DIFERENCIA APENAS NOTORIA
PLACA DE COLOR
PSEUDOISOCROMÁTICAS
ISHIHARA Y HARDY-RITTER-RAND
COMPARACION DE COLORES
JUZGAR DEFICIENCIAS DE COLOR
MONOCULARES
MUY SUBJETIVO
PRUEBAS DE CAMPO VISUAL
“MEDIR SOLAMENTE LA VISION
CENTRAL DEL PACIENTE CON UN
PROBLEMA VISUAL NUNCA ES
SUFICIENTE: SE DEBE DE TENER
EN CUENTA TODO EL CAMPO
VISUAL”
PRUEBAS DE CAMPO VISUAL
TAMAÑO Y FORMA DEL CAMPO
90° DE LADO TEMPORAL Y 60° DEL
LADO NASAL. 70° VERTICALMENTE.
DISCO OPTICO A 12° NASALES DEL
EJE VISUAL.
MANCHA CIEGA: 5° ANCHO POR 7°
DE ALTO PROYECTADA EN CAMPO
TEMPORAL DE CADA OJO.
ESQUEMA DEL CAMPO VISUAL
TECNICAS DE PERIMETRIA
CONFRONTACIÓN
PANTALLA DE TANGENTE
GOLDAMANN
HUMPHREY
PERIMETRIA AUTOMATIZADA
Confrontacion
El examinador se sienta a un metro
enfrente del paciente y le presenta
estimulos con las manos al campo de
la vision
Los estimulos se pueden presentar
de manera:
Kinetica
Estatica
Cont.
Aunque imprecisa, la confrotacion sirve
para orientar en cuanto a posicion y
densidad de defectos que más tarde se
pueden confirmar de una manera más
detallada
Podria ser la única forma de obtener
informacion del paciente muy joven, del
que no coopera, del que no se puede
comunicar, esta medio estuporoso o que
esta en cama
Cont.
Se le dice al paciente que se tape
bien un ojo y que fije su mirada al ojo
del examinador del lado
correspondiente
De esta manera uno puede evaluar
mejor la fijacion del paciente
Se hara comparacion del campo
visual del paciente con el campo
visual”normal” del examinador
CONFRONTACION
Visión periférica.
Examen del campo visual estimado
mediante prueba de confrontación.
Colocarse frente al paciente, al mismo
nivel, a aprox. 1 mt de distancia.
Exploración monocular.
Se evalúa campo nasal (60°), temporal
(90°), superior (50°) e inferior (70°).
Metodo Kinetico
Los dedos, objetos blancos o de color
se traeran al campo periférico
Esto solo nos da datos sobre el
campo periférico. Es metodo
insensible, solo bueno para defectos
grandes, densos retroquiasmaticos.
No servira para descubrir defectos
centrales sin extension periférica
Metodo Estatico
Es un metodo de confrontacion más
sensitivo
Se presentan dedos, manos u objetos
dentro de los bordes del campo en
los cuatro cuadrantes (es un metodo
supraumbral)
Si el paciente ve el objeto, el
cuadrante es considerado normal; si
no lo ve, el cuadrante es anormal.
Cont.
El exámen se puede hacer más sensible si
se presentan dos distractores
simultaneamente de cada lado de las
líneas criticas: La línea vertical u
horizontal
Primero se le pregunta que si ve los dos
objetos; de alli se le pregunta si los mira
iguales
Si se nota una diferencia, se mueve el
distractor para sobrepasar la línea critica
(vertical u horizontal) para ver si el
paciente siente algun cambio
Cont.
Se usan dedos; se le pregunta al
paciente si ve uno o dos (para no
confundirlo con más)
Distractores blancos hacen el
exámen más sensible porque no
están mucho sobre el umbral
Se puede aumentar sensibilidad
presentando los distractores sobre
una pantalla tangente
PANTALLA DE TANGENTE
PERIMETRIA DE GOLDMANN
PERIMETRIA DE GOLDMANN
REJILLA DE AMSLER
CUADRICULA CON PUNTO CENTRAL
IDENTIFICA METAMORFOPSIAS
SIRVE COMO MONITOREO EN CASA POR EL PACIENTE.
EVALUA EL CAMPO VISUAL CENTRAL.
A DISTANCIA NORMAL DE LECTURA (30cm) ABARCA 10° DE
CAMPO VISUAL
SE DEBE DE HACER EN CADA OJO POR SEPARADO.
DATOS:
FORMAS RARAS
LINEAS INCOMPLETAS
LINEAS CURVAS
LIENAS ENROSCADAS
NO SE VE EL PUNTO CENTRAL
DIFERENCIA DE CONTRASTE EN DIFERENTES LINEAS
Auto-exámen: La Rejilla de Amsler
Solo examina 10 grados centrales
Se usa para evaluar pacientes con
problema macular y metamorfopsia
Paciente tiene que estar alerta y de
cierto grado de inteligencia
El paciente con problema central
puede reportar borramiento o falta de
algunas líneas de la rejilla
Cont.
El exámen se hace a 33cm en buena luz,
con el paciente usando su correccion de
cerca
El paciente fija su mirada en el punto negro
central
Se le pregunta si mira líneas paralelas
verticales y horizontales
Se le pregunta si mira distorsiones o que
falten líneas; se le pide que dibuje los
defectos
RESPUESTAS FISIOLÓGICAS Y
ELECTROFISIOLÓGICAS
PRUEBAS OBJETIVAS:
RESPUESTAS FISIOLOGICAS
DEFECTO PUPILAR AFERENTE
RELATIVO
NISTAGMO OPTOCINÉTICO
ELECTROFISIOLÓGICAS
ELECTRORRETINOGRAMA
POTENCIALES VISUALES EVOCADOS
ELECTRORRETINOGRAMA
POTENCIALES VISUALES EVOCADOS
Examen de Anexos Oculares.
Párpado y Método de Examen
Órbita
Globo Ocular
Movimientos Oculares
TÉCNICAS
A simple vista
Magnificación simple
Lámpara de hendidura
Queratometrías
Topografía corneal computarizada
Paquimetría
Microscopía especular
Estesiometría
Tinciones
Ultrasonido
A simple vista
Forma
Transparencia
Dimensiones
Simetría
Integridad gruesa
Limbo esclerocorneal
A simple vista
Evaluar Anexos de los ojos
Párpados
Forma o configuración
Posición
Aspecto (cicatrices)
Motilidad o función
Pestañas
Orientación
Piel
MAGNIFICACIÓN SIMPLE
LUPAS (no quirúrgicas)
LENTILLAS (quirúrgicas)
Método barato
Simple
Usado por médicos generales
Estudiantes
Partes:
Lámpara de hendidura
Biomicroscopio
Sistema de iluminación
Sistema de soporte
Técnicas de examinación
Son Cuatro:
Iluminación directa
Retroiluminación
Dispersión escleral
Reflexión especular
Iluminación directa
Depende del paso de luz a través de un medio
relativamente transparente para su posterior vista
en un fondo negro.
Mayor ventaja: permite ver la profundidad de la
lesión
También sirve para la visión de objetos sólidos
ILUMINACIÓN DIRECTA
Detectar anomalías macroscópicas.
Estrechar luz y se dirige de forma oblicua.
Evidencia de los estratos corneales
Al estrecharse aún más se puede evaluar la
profundidad de las lesiones corneales y su grosor
Iluminación directa
Con luz difusa, haz ancho, detecta
anomalías
macroscópicas
del
segmento anterior.
Examinar
conjuntiva,
párpados,
tinción corneal.
Iluminación directa focal con un haz
de luz ancho, revela irregularidades
en
superficie,
ej.
depósitos
pseudoexfoliación en cápsula ant.
cristalino.
Iluminación directa focal tangencial
con un haz de luz delgado
proporciona corte bidimensional de
estructuras oculares.
Evalúa grosor corneal y profundidad
de lesiones en córnea.
Iluminación indirecta: proporcionada por la
iluminación directa de un área adyacente,
útil en visualización de lesiones no-opacas,
bajo contraste.
Ejemplo: pseudodendritas, epiteliopatía
corneal (map-dot fingerprint)
Retroiluminación
Examinar estructuras transparentes
contra un fondo iluminado, a través
de una superficie difusora .Haz de luz
reflejado en superficie ant. Iris o
retina para iluminar la córnea o
cristalino.
Difusión escleral
Aquí se lateraliza el rayo para que el rayo caiga
sobre el limbo lo cual produce una
retroiluminación secundaria con el iris
Se usa principalmente para apreciar edema
corneal o para ver la adaptación del los lentes de
contacto
Sin embargo también se puede usar para ver
cualquier tipo de opacidad corneal
Reflejo especular
Es una técnica que usa un reflejo tipo espejo
Se usa para ver pequeños cambios en el epitelio
corneal o el endotelio.
El efecto solo se ve de manera monoocular
Examen del Globo Ocular.
Inspección Directa :
Proptosis
Enoftalmos
Importante:
Palpación (reborde orbitario y estructuras anexas)
Resistencia a retropulsión
pasiva del ojo
Presión intraocular digital
(tonómetros: aplanación /
identación)
Examen de Conjuntiva.
Exploración de conjuntiva
tarsal y bulbar
Exploración de fórnices
Observar :
Enrojecimiento o hiperemia
Hemorragias subconjuntivales
Palidez
Cuerpos extraños
Cambios degenerativos (litiasis
o concreciones, pinguéculas,
pterigión)
Quemosis (edema) conjuntival
Xeroftalmia
Ictericia
Valoración de inflamación
conjuntival
Secresión: exudado filtrado de vasos
sanguíneos a través del epitelio, se le
añaden moco, lagrima, restos epiteliales.
Acuosa: inflamación vírica y tóxica
Mucinosa: CV y QCS
Purulenta: infecciones bacterianas
Mucopurulenta: infección bacteriana leve y
chlamydia.
Reacción conjuntival
Folicular: hiperplasia de tej. linfoide en
interior estroma, vascularización accesoria
y prominentes fondo de saco inf.
Lesiones elevadas múltiples, forma grano
de arroz
Foliculosis linfoide benigna
Causas:
infección
viral,
chlamydia,
hipersensibilidad a medicamentos tópicos.
Reacción Conjuntival
Papilar: ep. conj. hiperplásico, formando
pliegues, con vasos centrales y infiltrado
de cél. inflamatorias crónicas
Conjuntiva palpebral, bulbar en el limbo
Patrón en mosaico, áreas hiperémicas
poligonales.
Causas: blefaritis crónica, enf. vernal,
infección bacteriana, lentes de contacto,
QCLS
Pseudomembranas: exudado
adherente al epitelio conj. inflamado,
retira fácil, no sangra.
Causas: infección grave adenovirus,
conjuntivitis leñosa, gonocócica,
autoinmune.
Membranas verdaderas: exudado
inflamatorio permeabiliza epitelio
conj.,
retirar desgarro epitelio y
sangra.
Causas: infección estreptococo bhemolítico, difteria.
Valoración de Enfermedad
Corneal
Distribución: difusa, focal, multifocal
Profundidad: epitelial, subepitelial,
estromal, endotelial.
Localización: central, paracentral,
periférica
Forma: dendrítica, disciforme
Signos Superficiales
Erosiones
epiteliales
puntiformes
(EEP)lesiones pequeñas,
deprimidas,
blanco-gris, tiñen fluoresceína.
Su localización indicio de etiología:
Superiores QCV, QCLS
Inferiores:
entropión,
blefaritis
estafilocócica,
meibomitis,
QCS,
exposición corneal.
Interpalpebrales: blefaritis seborreica,
q. Neurotrófica,.
Queratitis epitelial puntiforme: cel.
epiteliales opalescentes, granulares,
lesiones elevadas, confluentes.
Infección viral.
Tiñen con Rosa de Bengala, poco
con fluoresceína.
Filamentos corneales: nudos mucosos
unido a zona receptora anormal, forma de
coma, se mueven parpadeo. QCS, QCLS,
herpes zoster.
Flictenula: nódulo blanco pequeño, limbo,
vasos conj. dilatados, migrar centro.
Reacción de hipersensibilidad retardada
(estafilococo, TB)
Edema
epitelial:
signo
de
descompensación
endotelial
o
elevación de PIO.
Pannus:
crecimiento
tej.
Fibrovascular desde limbo a espacio
subepitelial.
Tinciones
Fluoresceína: tópica, no tóxica,
soluble en agua.
Usada en tonometría por aplanación,
evaluación de la película lagrimal,
Prueba de Seidel.
Luz de Cobalto > visibilidad
Líquido amarillento
Fluoresce a verde-amarillo
Tinciones
Rosa de Bengala: Evaluación de edo.
deficiencia de lágrima y detecta
lesiones epiteliales.
Tiñe células desvitalizadas y muertas
Filtro libre de rojo > visibilidad
Fotosensibilizador y efectos tóxicos.
Sensación Corneal
Paciente posición primaria, aplicador
de algodón, evalúa ápice corneal
(>sensibilidad), ojo contralateral.
Estesiómetro de Bonnet-Cochet,
proporciona medición cuantitativa de
hipoestesia corneal.
ESTESIOMETRIAS
Medición de la sensibilidad corneal
Método sencillo barato, y
reproducible.
Medir sensibilidad en el área
periférica y en el área central de la
córnea.
Comparativa entre ambas córneas
Disminución sensibilidad: q. Herpes
simple, q. Herpes Zoster, ulceración
corneal,
uso
LC,
uso
betabloqueador, post. Qx catarata.
Disminuye sensibilidad con edad y
DM.
Valoración Profundidad de Cámara
Anterior.
Valoración de Cámara Anterior.
Observar presencia de hifemas o
hipopion en cámara anterior.
Reacciones inflamatorias.
Examen de la Pupila.
Principal Función.
Regular la cantidad de luz que entra
al ojo
Funciones Secundarias.
Aumento de la profundidad de foco
Disminución de la aberración esférica
Disminución de la aberración
cromática del ojo
Examen de la Pupila.
Inspección de sus características
generales y búsqueda de sus reflejos.
Características Normales.
Diámetro normal – 2 a 6 mm
( 3-4 mm en luz ambiental)
Mismo diámetro – Isocoria (vs anisocoria)
Anisocoria más evidente en :
Penumbra : sugiere compromiso simpático
Iluminación : sugiere compromiso
parasimpático
Examen de la Pupila.
Tomar en cuenta :
Diámetro
Forma (redondeada u
oval)
Regularidad de su
margen (regular o
irregular – discoria)
Posición central o
excéntrica
DEFECTO PUPILAR AFERENTE
RELATIVO (DPAR)
PRUEBA DE MARCUS-GUNN
PRUEBA DE LUZ OSCILANTE
LAS PUPILAS RESPONDEN MÁS
RAPIDAMENTE CUANDO SE PONE LA LUZ
EN EL OJO SANO QUE EN EL AFECTADO.
ALTERNAR RAPIDAMENTE.
OJO CON RESPUESTA MAS LENTA SE
DICE QUE TIENE DPAR.
DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO
Valoración del Cristalino.
Mejor manera es mediante el uso de la
lámpara de hendidura.
Para médicos generales : oftalmoscopia
directa de distancia ayudada de buena
dilatación.
Se practica observando el reflejo rojoanaranjado desde una distancia de 25 a 30
cm, interponiendo la lenta de +5 D; y
luego, desde 15 cm, intercalando la lente
Valoración del Cristalino.
Mediante la exploración con el
oftalmoscopio directo se puede
determinar :
El monto de pérdida visual que está
produciendo la catarata (si vemos los detalles del
fondo, el paciente debería ver claro hacia fuera)
Las características de la catarata y
posición del cristalino.
Músculos Extraoculares.
Posiciones de la Mirada.
Métodos clínicos
Posición de la cabeza:
para unir imágenes o para
separarlas por completo. Null
point.
Posición del párpado:
Pseudoptosis, epicanto,
hipertelorismo, órbita
Eje óptico o visual: vs
pupilar ángulo k ( 2-7.5)
Medir las 9 posiciones de la
mirada.
Pruebas de Reflejo de Luz
I. Prueba de
Hirschberg.
Acceso del
alineamiento por
localización del reflejo
de luz corneal en la
pupila
A. Ortoforia
B. 15 ° (30 DP)
C. 30 ° (60 DP)
D. 45° (90 DP)
Medición de la Desviación
Ocular.
Categorías.
I. Pruebas de Reflejo de Luz
II. Pruebas de Oclusión
Prueba de Cover-Uncover
Prueba de Cover Alterno
Métodos.
Utilización de prismas.
Fondo de ojo
Se realiza con el oftalmoscopio directo
Tiene una magnificacion 15x
Provee una imagen erecta de la retina
Se aprecia el nervio óptico ,la macula ,las
arcadas vasculares y retina
Se realiza con el ojo del examinador que
corresponde al ojo examinado (der-der)
Siempre se empieza por el ojo derecho
Valoración del Fondo
de Ojo.
Uso del Oftalmoscopio
directo.
Examen no especializado
Procedimiento importante
del examen físico integral
Partes :
Espejo frontal
Filtro libre de rojo
Dial de selección para aberturas
Disco selector o
rotatorio de Rekoss
Indicador de lentes
Oftalmoscopio Directo.
Disco Rotatorio de Rekoss – contiene lentes
de diferente poder dióptrico.
Estos lentes permiten enfocar en opacidades
de los medios o en fondo de ojo.
Existen 17 lentes positivas (convergentes) y
13 negativas (divergentes)
Signo (+) = negro, azul o verde
Signo (-) = rojo
Existe una lectura 0 donde no hay lente
Oftalmoscopio Directo.
Selección de Aperturas.
Apertura pequeña: Provee una visión fácil del fondo a
través de una pupila pequeña. Siempre iniciar el
examen con esta apertura.
Gran Apertura: Apertura corriente para pupila dilatada
y examen general.
Apertura de Fijación : Imp para observación de
fijación excéntrica sin enmascarar mácula.
Hendidura o raya: Determina varios niveles de
lesiones, particularmente tumores y discos
edematosos.
Filtros de Cobalto: Útil para dx lesiones en córnea o
conjuntiva con ayuda de fluoresceína.
Filtro Aneritra o libre de rojo : valoración de fibras
nerviosa
Técnica de Oftalmoscopia
Directa.
Ambiente oscuro o semioscuro
Ideal pupila dilatada (no
siempre posible)
Preferible posición sentada.
Al examinar ojo derecho
sentarse al lado derecho del
paciente.
Técnica de Oftalmoscopia
Directa.
Disminuya la luz del cuarto.
Instruya al paciente para que dirija su mirada a un
objeto distante en línea recta o al infinito.
Coloque el oftalmoscopio a 15 cm en frente y
ligeramente a la derecha del paciente y dirija el rayo
de luz a la pupila.
Un reflejo rojo debe aparecer
cuando usted mira la pupila
El oftalmoscopio tiene lentes + y -.
Siempre se comienza en 0
Lo primero que se hace estando
como a un metro es buscar el reflejo
rojo
Reflejo Rojo
Se usa para
detectar
anormalidades
que afectan el
polo posterior,
y opacidades
en el eje visual,
como cataratas
u opacidades
en la cornea
Reflejo Rojo
Antes del examen:
Colocar al niño al mismo nivel
del examinador y lo más
confortable posible
Utilizar un cuarto lo más oscuro
posible
Colocar oftalmoscopio en cero
dioptrías
Usar círculo más grande
Bajar ½ la intensidad de la luz.
Reflejo Rojo
Durante el examen:
Observar por el oftalmoscopio
Ajustar el foco hasta ver el brillo
pupilar
No cambiar el foco
Evitar que vea la luz
Comparar la apariencia de ambas
pupilas
Observar la retina nasal y temporal
del paciente (moverse a los lados)
Comparar el reflejo de fondo con un
familiar sano que esté cercano
Reflejo Rojo Normal
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
Reflejo Rojo
La luz del
oftalmoscopio
debe dirigirse
en diferentes
sentidos,
superior
inferior nasal y
temporal para
poder apreciar
el reflejo rojo
en su
totalidad, sin
omitir la parte
periférica
Reflejo Rojo
Un reflejo rojo normal (Negativo)
Es cuando ambas pupilas muestran un reflejo
simétrico en ambos ojos, además por detrás de
la pupila se debe ver el brillo rojo sin manchas y
sin sombras. La imagen muestra un paciente
con un reflejo rojo normal
U n R eflejo R ojo debe ser:
S im étrico
B rillante
N o m anchas
N o som bras
Reflejo Rojo
Un reflejo rojo anormal (Positivo)
Es cuando ambas pupilas presentan ausencia de
brillo o este es asimétrico en ambos ojos,
también se declara un reflejo anormal cuando se
presentan manchas negras o blancas en la
pupila, o cuando el reflejo es muy diferente con
respecto a una persona sana
REFLEJO ROJO ANORMAL
Ojo derecho
Ojo Izquierdo
REFLEJO ROJO ANORMAL
Ojo derecho
Ojo Izquierdo
REFLEJO ROJO ANORMAL
Ojo derecho
Ojo Izquierdo
Técnica de Oftalmoscopia
Directa.
Coloque en “0” el cuadrante iluminado
del lente en el oftalmoscopio e inicie con
la menor apertura.
Tome el oftalmoscopio con la mano
derecha y sosténgalo verticalmente en
frente de su propio ojo derecho con el
rayo de luz dirigido hacia el paciente;
colocando su índice derecho en el borde
del marcador del lente de tal manera
que usted pueda cambiar los lentes
cuando sea necesario.
Técnica de Oftalmoscopia
Directa.
Coloque su mano izquierda en la frente del paciente
y sujete el párpado superior del ojo cerca de las
pestañas con el pulgar.
Mientras el paciente sostiene su mirada en un objeto
específico, mantenga el “reflejo” y muévase
lentamente hacia el paciente.
El disco óptico se visualizará cuando usted esté a
una distancia de 3 a 5 cm del paciente. Sino está
enfocado claramente, roto los lentes
en la apertura con su dedo índice
hasta que el disco óptico se vea lo
más claramente posible.
Examen del Disco Óptico.
Describir:
Contorno o bordes
Color
Elevación
Excavación
Lamina cribosa
Condición y
emergencia de vasos
Fibras nerviosas
Examen Polo Posterior.
Nervio Óptico
Exploración de área
macular (filtro libre de
rojo facilita visión de
centro de mácula o
fóvea)
Características de vasos
sanguíneos
Descartar presencia de
hemorragias o exudados.
Luego el examinador se va acercando al ojo del
paciente sin acomodar viendo través del orificio
del oftalmoscopio,manteniendo el otro ojo abierto
y fijandolo en la pared o a la distancia
Luego con la mano libre se levanta el párpado
superior del paciente y la otra mano se descansa
sobre la mejilla y se le pide al paciente que fije la
mirada a la distancia . Mientras tanto el explorador
ajusta la imagen enfocando con + o – lentes
La mejor imagen se obtiene 2-3cm del ojo del
paciente.El haz de luz debe mantenerse centrado
dentro de la pupila ,de ahi se procedera a revisar
en orden el fondo del ojo.
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