Terapia cognitivo-conductual
para el tratamiento
del TOC infantil
Unidad de Paidopsiquiatría
Hospital Materno Infantil de la Vall d’Hebron
Ona Llopart i Capdevila
David Subirà i Méndez
PERSPECTIVA COGNITIVA DEL TOC
PENSAMIENTOS OBSESIVOS
RAIZ DEL PROBLEMA
PRESENTES DESDE EL INICIO HASTA APARICIÓN DE LOS
RITUALES O LAS CONDUCTAS DE TIPO EVITATIVO
FACTOR MÁS RESISTENTE DESDE UN PUNTO DE VISTA
TERAPÉUTICO
LA OBSESIÓN
ESTÍMULO INTERNO SUJETO
A UN PROCESAMIENTO POSTERIOR
PUEDEN OCURRIR ESPONTÁNEAMENTE O SER
DESENCADENADAS POR ESTÍMULOS INTERNOS O
EXTERNOS.
estímulos internos
sensaciones físicas, estados
emocionales y acontecimientos cognitivos
estímulos externos
objetos, situaciones y personas.
EL SIGNIFICADO Y VALORACIÓN QUE EL
PACIENTE DA A LOS PENSAMIENTOS
OBSESIVOS
Controla la gravedad y persistencia de los síntomas
PENSAMIENTO VALORADO CORRECTAMENTE
no implicaciones en la vida real, y por lo tanto no posee ningún valor especial y no
conlleva implicaciones personales especiales
PENSAMIENTO VALORADO INCORRECTAMENTE
CONLLEVA IMPLICACIONES PERSONALES ESPECIALES
CONCLUSIÓN:
EL PROCESO DE VALORACIÓN DE UN PENSAMIENTO
INVASOR, MEDIO POR EL CUAL ÉSTE PUEDE
ADQUIRIR UN SIGNIFICADO PERSONAL
GENERAR LA PERCEPCIÓN DE AMENAZA
LA NEUTRALIZACIÓN
LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
OBJETIVO BÁSICO
Cambiar el conocimiento que el paciente y su familia tienen
sobre las obsesiones, evitar la neutralización y permitir que
los pacientes se habitúen a los pensamientos obsesivos.
Reducir la frecuencia y la duración de estos pensamientos,
así como de la ansiedad que provocan.
INTERVENCIÓN TANTO EN LA CONDUCTA
COMO EN LA COGNICIÓN.
La TCC trabaja cambiando las ideas y sensaciones,
produciéndose después una mejoría en la conducta
Trabaja con los pacientes para modificar conductas y así
reducir la ansiedad de los pensamientos y sensaciones.
MATICES TERAPÉUTICOS EN EL TRATAMIENTO
PEDIÁTRICO DEL TOC
EXTERNALIZACIÓN DEL TOC: Clave para establecer una
buena relación terapéutica
la familia y del niño.
distinguir de manera clara el TOC de
EXPOSICIÓN GRADUAL: Ofrece una sensación de mayor
control, por lo que es mejor para algunos niños y adolescentes.
TERAPEUTA NO CONTROLADOR: Es crucial que el
tratamiento no parezca un castigo para el niño, se recomienda
informarle de que no le obligaremos a hacer nada para lo que no
esté preparado
CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO:El tratamiento se
debe ajustar al nivel de funcionamiento cognitivo, social,
madurativo y a la capacidad para mantener la atención de cada
paciente
IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA: Cada familia es diferente por
lo que el grado de implicación dependerá de cada grupo familiar
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
CINCO PRIMERAS SEMANAS
Psicoeducación
Mapa del TOC (TC)
Entrenamiento cognitivo (TC)
SEMANAS 6-18
SEMANAS 18-19
SEMANAS 1, 7 Y 12
Exposición y prevención de repuesta
Prevención de la recaída
Sesión con los padres
UN CASO DE TOC
INFANTIL
DAVID NO QUIERE IR AL
COLEGIO.
• “tengo la cabeza llena, no paro de
pensar todo y eso me viene porque no
me gusta el cole. Mi padre dice que no,
pero yo digo que sí. Es por el colegio.
Esto me empieza a pasar a principios
de curso, porque ya no estaba a gusto.
No me gusta mi clase, ni el ambiente. Y
no me puedo quitar esos pensamientos”
• “para quitármelos tengo que pensar en
una cosa positiva, como que me gusta
jugar con mi hermano a básquet. Pero a
veces no lo consigo, y me quedo mucho
rato pensando. Y necesito estar solo
para concentrarme, por eso no quiero
que entren en mi habitación. “
RESULTADOS DEL YALE-BROWN
OBSESIONES DE CONTAMINACIÓN:
• Básicamente relacionadas con el contexto escolar.
OBSESIONES AGRESIVAS:
• Manifiesta temor a que otros sufran daños a causa
de algo que él haya hecho o dejado de hacer.
OBSESIONES SUPERSTICIOSAS:
• Siendo el 3 y el 5 los números de la mala suerte.
OBSESIONES DIVERSAS:
• Temor a decir determinadas cosas y la presencia de
imágenes intrusivas.
RITUALES MENTALES:
• Consisten en pensar una secuencia de
imágenes de personas significativas para
él.
COMPULSIONES DE LAVADO:
• Lavado excesivo de manos y rituales en la
ducha.
COMPULSIONES DE COMPROBAR:
• Necesita comprobar el gas, la luz y las
puertas.
TRATAMIENTO DE TIPO COMBINADO:
Psicofarmacológico
TCC
PRIMER PASO: LA PSICOEDUCACIÓN
CONVERTIR AL NIÑO Y LA FAMILIA EN EXPERTOS SOBRE EL TOC:
- CONCEPTUALIZAR EL TOC COMO ENFERMEDAD MÉDICA
- EXPLICAR QUÉ ES EL TOC ( BASES NEUROBIOLÓGICAS )
- HACER PARTICIPAR AL NIÑO EN LA DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD
-EXPLICAR QUÉ SON LAS OBSESIONES Y LAS COMPULSIONES
El TOC se convierte en un ENEMIGO localizado y no en
un “MAL HÁBITO” que ha adquirido el niño
Inicio de la externalización del trastorno y de la
LUCHA contra él
INICIO DEL TRATAMIENTO “PRESENTAR EL TOC AL
NIÑO Y LA FAMILIA”.
LA EXPLICACIÓN AL NIÑO:
EL TOC COMO UN ERROR EN EL CÁLCULO DEL RIESGO. LAS
PERSONAS CON TOC PERCIBEN UN PELIGRO IMPORTANTE E
INMINENTE EN UNA SITUACIÓN DE BAJO RIESGO O DONDE ESTE
ES INEXISTENTE.
AUMENTA LA ANSIEDAD Y DA LUGAR A LA REALIZACIÓN DE
RITUALES
Los rituales funcionan como un refuerzo negativo, por el
hecho de reducir la ansiedad.
EXPLICACIÓN SOBRE LAS OBSESIONES:
-PENSAMIENTO INVASIVO vs OBSESIÓN
DIFERENCIADOS EN LA
FRECUENCIA, DURACIÓN Y MALESTAR PROVOCADO
-OBSESIONES COMO CÍRCULO VICIOSO
INTENTAMOS ELIMINAR O
CONTROLAR EL PENSAMIENTO Y REFORZAMOS SU APARICIÓN
ES CASI IMPOSIBLE INTENTAR ELIMINAR O CONTROLAR UN
PENSAMIENTO
EXPLICACIÓN SOBRE LAS COMPULSIONES:
NO SON LA ÚNICA MANERA DE REDUCIR LA ANSIEDAD
ENSEÑAR MANERAS MÁS ADECUADAS PARA CONTROLARLA
¿COMO SE ESTRUCTURAN LAS SESIONES?
1º Revisión de la semana anterior.
2º Revisión de las tareas realizadas en casa.
3º Definir los objetivos de la sesión.
4º Introducir la nueva información.
5º Práctica asistida y supervisión.
6º Pactar el trabajo a realizar en casa.
ESTABLECIENDO EL MARCO DE
TRABAJO.
(SESIÓN 1)
•
•
•
Establecer una alianza
Proporcionar información sobre el trastorno.
Explicar el proceso del tratamiento.
SEGUNDO PASO: REALIZAR UN MAPA DEL TOC
ESTRUCTURAR DE MANERA SIMBÓLICA LAS CARACTERÍSTICAS
ESPECÍFICAS DEL TOC EN CADA PACIENTE
EN UN PRIMER MOMENTO
ENSEÑAR AL NIÑO A CUMPLIMENTAR EL REGISTRO E
INTRODUCIR UNA ESCALA SUBJETIVA PARA VALORAR EL GRADO DE ANSIEDAD
JERARQUÍZAR LAS OBSESIONES.
LOS PASOS SEGUNDO Y TERCERO
ELECCIÓN DE UNA E/PR SENCILLA, PARA CONOCER
EL NIVEL DE TOLERANCIA A LA ANSIEDAD DEL NIÑO Y FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DEL
TRATAMIENTO.
INSTAURA LA IDEA DE QUE ES POSIBLE RESISTIR CON ÉXITO Y FINALMENTE
VENCER AL TOC.
ELABORAR EL MAPA DEL TOC
(SESIÓN 2 Y 3)
• ¿qué controla el TOC y qué controla el niño/a?
TOC
AHORA
TU
TOC
TU
DESPUÉS
• Introducir el termómetro del miedo o
de la ansiedad (nivel de ansiedad).
• Escala numérica subjetiva de
valoración de la preocupación que
experimenta ante una situación, una
conducta o un pensamiento.
• Elaboración de un registro
•Elaboración de las Jerarquías
EJEMPLO DE REGISTRO
DIA
SITUACIÓN
¿QUÉ PIENSO?
¿QUÉ HAGO?
NIVEL
ANSIEDAD
OBSERVACIONES
Jerarquía 1: miedo a contaminarme
en la escuela.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Que me toque directamente un compañero que está enfermo.
Que vengan varios compañeros a tocarme directamente.
Que me toque la ropa algún compañero.
Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano.
Que me toquen mis libros y mis cosas.
Que me toquen directamente mi amigo Juan.
Que me toque la ropa mi amigo Juan.
Que me toque mis cosas mi amigo Juan
NA:100
NA: 90
NA: 85
NA: 70
NA: 50
NA: 35
NA: 20
NA: 10
TERCER PASO: EL ENTRENAMIENTO COGNITIVO
ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS COGNITIVAS PARA
CONTRARRESTAR EL TOC
LAS TÉCNICAS COGNITIVAS SON UTILIZADAS,
BÁSICAMENTE, PARA TRABAJAR LAS OBSESIONES.
En el caso del TOC utilizamos:
1. La reestructuración cognitiva
2. Técnicas de parada del pensamiento.
3. Habla Constructiva.
OBJETIVOS:
1. Aprender a valorar correctamente la importancia del pensamiento.
2. Aprender a discriminar entre pensamiento y acción (sobretodo en niños con
obsesiones de tipo agresivo)
3. Hacer estimaciones realistas sobre la probabilidad y la gravedad de las
consecuencias de acontecimientos negativos.
4. Aumentar la sensación de autoeficacia.
5. Aumentar la sensación de control sobre la enfermedad.
6. Potenciar el control interno. Autoatribuirse los éxitos.
7. Cultivar la no dependencia.
EL HABLA CONSTRUCTIVA
OBJETIVO
AUMENTAR LA SENSACIÓN DEL PACIENTE DE SER CAPAZ DE PREVENIR Y
CONTROLAR LOS SÍNTOMAS
la mayoría de los niños con TOC tienden a ser exageradamente pesimistas,
atribuyendo casi todo el poder al TOC y muy poco a sí mismos.
Las autoverbalizaciones de tipo punitivo contribuyen a aumentar el nivel de
ansiedad antes, durante y después de la exposición y reduce las
posibilidades de éxito ante la E/PR
DEBEMOS IDENTIFICAR Y REDUCIR ESTAS VERBALIZACIONES NEGATIVAS
Y SUSTITUIRLAS POR PENSAMIENTOS MÁS ADAPTATIVOS Y REALISTAS.
ENTRENAMIENTO COGNITIVO
(SESIÓN 4 Y 5)
LAS TÉCNICAS COGNITIVAS SE BASAN EN LA
EXISTENCIA DE DISTORSIONES COGNITIVAS
1. Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: EJ. “ Si
sigo pensando que mi hermano tendrá un accidente, y no rezo un Padre
Nuestro, tendrá realmente un accidente”
2. Exageración de la responsabilidad y consecuencia: Ej. “ Si llego
tarde a cole el profesor se enfadará. Si se enfada pondrá un castigo. Nos
castigará a todos los de la clase sin salir al patio. Los compañeros se
enfadaran y será culpa mía “
3.
Perfeccionismo: Ej. “ No he entendido todo lo que he leído. Es como si no
hubiera entendido nada. No sabré lo que necesito saber. Suspenderé el
examen “
REESTRUCTUACIÓN COGNITIVA
• Terapeuta: “¿qué probabilidades hay de que si tocas a un niño
del colegio y después a tu madre, ella enferme?”
• David: “el Antes me dice que es del 100%, pero ahora yo sé
que no es muy probable. Después de todo hace mucho que no
está enferma...”
• Terapeuta: “ y si enfermara, cual crees que es la posibilidad de
que esta sea una enfermedad mortal?”
• David: “el Antes me dice que se morirá seguro, pero yo pienso
que es probable que solo sea un resfriado.”
• Terapeuta: “vamos a suponer que enferma y se puede morir.
¿Que probabilidad hay de que eso pase porque tu has tocado a
algún niño de tu colegio?”
• David: “Cero. Yo sé que no sería responsable y que en realidad
es el Antes que me hace pensar eso.”
• Terapeuta: “entonces, ¿que le dirás al Antes si intenta hacerte
pensar eso otra vez?”
• David: “le diré que es muy poco probable que mi madre se
muera porqué yo he tocado a un niño de mi clase, y que si se
pone enferma no será por eso. ¡Le diré al Antes que no le
pienso hacer caso!”
HABLA CONSTRUCTIVA:
• “No seré capaz… seguro que caigo en la tentación.”
• “En realidad él es más fuerte que yo…”
• “Esto es imposible que lo haga yo…”
Estos pensamientos negativos deberán ser sustituidos
por otros como: “esto será difícil, pero esta vez seré
capaz de dominar la ansiedad. Utilizaré todos mis
recursos. “; “aunque me cueste, lo conseguiré”; etc.
CUARTO PASO: EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN
DE RESPUESTA (E/PR)
EXPOSICIÓN
Cuando el niño se expone a sí mismo al objeto,
acción o pensamiento temido
Consiste en afrontar deliberadamente la situación que produce
ansiedad. Iniciar por los estímulos que provocan menos ansiedad
aumentando gradualmente
PREVENCIÓN DE RESPUESTA
conductas de evitación
bloquear los rituales o minimizar las
La prevención de respuesta consistirá en bloquear la aparición del ritual
durante la exposición. El niño se autoprohibe la realización de la
compulsión.
IMPORTANTE:
1.
Se pide al sujeto que PREDIGA qué pasará si no realiza el ritual, y que
VALORE cuanto tiempo cree que podrá controlarse sin hacer el ritual.
2.
Tener en cuenta la posibilidad que el niño DESARROLLE NUEVOS
RITUALES durante la exposición con prevención de respuesta. Deben
ser detectados y bloqueados.
3.
Debemos MOTIVAR AL NIÑO para completar el ejercicio pero no se
impedirá físicamente que haga el ritual.
4.
Debemos INFORMAR al niño del objetivo de la práctica
5.
La exposición con prevención de respuesta se realiza primero durante
las sesiones de terapia. EL SIGUIENTE PASO será realizar sesiones
prácticas en SU CONTEXTO
EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE
RESPUESTA
(SESIONES DE LA 6 A LA 18)
1.
La exposición se puede plantear como un
JUEGO DE DETECTIVES, en el que han de
investigar qué pasa cuando el ritual no se
realiza.
2.
TIEMPO DE EXPOSICIÓN irá aumentando
gradualmente.
3.
La exposición empieza escogiendo un ítem de
la ZONA DE TRABAJO (con el NA más bajo)
APLICACIONES DE LA E/PR
TIPOS DE RESPUESTAS
ENCUBIERTAS
RITUALES MENTALES
MANIFIESTAS
OBESSIONES
•Técnicas Cognitivas: Habla Constructiva
Reestructuración Cognitiva
•Saciación
RESPUESTAS DE EVITACIÓN
RITUALES O COMPULSIONES
•Prevención de la Respuesta
EJEMPLO PRÁCTICO DE SACIACIÓN
Terapeuta: se trata de hacer lo mismo, pensar una y otra vez en este pensamiento, pero
hacerlo queriendo.
David: pero eso me pondrá muy nervioso.
Terapeuta: sí, al principio puede ser desagradable, pero cada vez te será más fácil.
David: y, ¿como tengo que hacerlo?
Terapeuta: Tienes dos formas: una consiste en escoger un momento a lo largo del día,
de unos 10 o 15 minutos, durante los cuales puedas pensar queriendo en los
pensamientos obsesivos que te asustan. Tu trabajo consiste en asustarte al máximo
durante este período, y después parar y hacer cualquier otra cosa. Una vez hayas
practicado, durante el resto del día no será necesario que pienses más en ello, porque
ya lo habrás pensado lo suficiente.
David:¿ y la otra manera?
Terapeuta: la otra consiste en escribir los pensamientos cuando se te presenten, y
después grabarlos detalladamente en una cinta de cassette. Podrás escoger un tiempo
cada día de unos 20 minutos para escuchar la grabación.
E/PR PARA LOS RITUALES:
Demorar el ritual
Reducir el tiempo
Romper la secuencia
Hacer lentamente el ritual
QUINTO PASO: SESIONES CON LA FAMILIA
(SESIÓN 7, 12)
La disfunción familiar no causa el TOC pero el
desconocimiento familiar afecta y es afectado por el
TOC.
EXPRESIONES EMOCIONALES
EXAGERADAS PUEDEN
AUMENTAR LOS SÍNTOMAS DEL
TOC
EL TOC TAMBIÉN AFECTA A
LAS INTERACCIONES
SOCIALES Y
COMUNITARIAS
IMPORTANCIA CAPITAL DEL TRATAMIENTO DE
LAS NECESIDADES FAMILIARES
IDEAS BASICAS:
1.
EL TOC INTENTA IMPLICAR A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: No competir
con el TOC. Apoyar y asistir al niño permite ganar terreno a la enfermedad
2.
IMPORTANCIA DEL PROCESO PSICOEDUCATIVO: Informar sobre la naturaleza
del TOC y del proceso de tratamiento.
3.
IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO: Aumentar o disminuir
implicacion dependiendo del grado de influencia que el TOC tenga sobre otros
miembros de la familia
4.
IMPORTANCIA DE LA FASE DE DESARROLLO: A mayor autonomia individual
acercamiento al tratamiento individual
5.
MINIMIZAR LOS CONSEJOS INNECESARIOS Y REFORZAR LAS
CONDUCTAS POSITIVAS
6.
EQUILIBRAR EL GRADO DE IMPLICACIÓN EN CADA CASO: La falta de
impliación puede provocar, en algunos casos, sentimientos de rechazo a la terapia
¿QUÉ QUEREMOS CONSEGUIR?
1. Definir el rol de los padres:
Ayudantes del TOC
Animadores del niño/a
Coterapeutas
2. Planificar los cumplidos y las recompensas.
3. Marcar los objetivos de E/PR en casa y cómo pueden
los padres manejar la ansiedad.
SEXTO PASO: PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA
OBJETIVOS
1.
EXPLICAR EL CONCEPTO DE RECAÍDA Y POTENCIAR EL
ESTADO DE ALERTA ANTE POSIBLES NUEVOS REBROTES.
2.
REFORZAR LA INTERNALIZACIÓN DE LAS TÉCNICAS
3.
CONTROLAR POSIBLES INQUIETUDES O ANSIEDADES
RELACIONADAS CON EL FINAL DE LA TERAPIA
¿CÓMO LO HAREMOS?
ENTRENAMIENTO EN IMAGINACIÓN
• Imaginar un posible “resbalón”.
• Tomamos el NA cada 2 min.
• Instamos a utilizar las técnicas aprendidas
• Finaliza cuando el NA se sitúa a 0.
FINAL DE LA TERAPIA
• Celebrar los éxitos del
niño/a.
• Entregar al niño un
certificado del éxito
conseguido con la
terapia.
• Animar al niño a
notificar a sus amigos y
familiares el éxito que
ha conseguido.
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UN MODELO EXPLICATIVO