TABACO Y HEROÍNA
EL TABAQUISMO EN PACIENTES CON
DEPENDENCIA A OPIÁCEOS
Pilar Roig Cutillas. Servei de Drogodependències.
Hospital Universitàri de Sant Joan. Reus (Tarragona)
I Seminario Internacional sobre Tabaquismo y Patología Psiquiátrica.
Santander, 5 y 6 de Mayo de 2005
¿QUÉ ES LA HEROÍNA?
En 1898 Bayer sintetizó la diacetilmorfina a partir del opio, sustancia
natural presente en la adormidera originaria de Oriente.
La distribuyó comercialmente con el nombre de Heroína.
En 1913 detuvo la producción para centrarse en de la Aspirina.
La heroína es una droga depresora, un “analgésico narcótico”,
retarda el SNC: el corazón late más lentamente, la respiración se hace
más lenta y superficial, llevando así menos oxígeno y baja la tensión
arterial
Drogas al desnudo. Askagintza 2ª edición. Hernani: Servicio de publicaciones de AsKagintza,2003.
La heroína es el opiáceo de actuación más rápida:
alcanza el cerebro en 15-30” inyectada y 10 “ fumada.
Tipos según el grado de pureza y origen :
• Brown: polvo terroso marrón muy adulterado
se fuma, no debe inyectarse
• Heroína base: granulado gris amarillento
se fuma y también se inyecta
• Heroína farmacéutica: polvo fino blanco, se inyecta
en compr.y líquido en ampollas
Drogas al desnudo. Askagintza 2ª edición. Hernani: Servicio de publicaciones de AsKagintza,2003.
Vías de consumo:
• Inhalada (“caza del dragón”)
• Fumada (pipa, cigarrillo liado o caliente en aluminio: “chino”)
• Inyectada (“pico”, “chuta”, “máquina”)
Drogas al desnudo. Askagintza 2ª edición. Hernani: Servicio de publicaciones de AsKagintza,2003.
LA POBLACIÓN HEROINÓMANA EN ESPAÑA
Aunque la heroína sigue siendo responsable de la mayoría
de problemas graves relacionados con las drogas,
están disminuyendo tanto el consumo
como los problemas asociados.
Número de pacientes tratados por primera vez por
abuso o dependencia de heroína en España
25000
20000
20017
16647
15000
10000
7461
5000
0
1992
1996
2001
Observatorio Español sobre Drogas (OED) del Plan Nacional sobre Drogas. Informe número 6.
Número de muertes por reacción aguda a
drogas con presencia de opiáceos
600
544
500
400
391
300
235
200
100
0
1992
1996
2001
Observatorio Español sobre Drogas (OED) del Plan Nacional sobre Drogas. Informe número 6.
La vía inyectada ha sido sustituida
principalmente por la vía pulmonar:
“fumar chinos”
60
50
50,3
40
Porcentaje
30
20
17,5
10
0
1991
2001
En 2001, Navarra, Aragón, Cantabria y Baleares >40% ADVP
Observatorio Español sobre Drogas (OED) del Plan Nacional sobre Drogas. Informe número 6.
La Red de Asistencia a las Drogodependencias
en Cataluña (2002)
Atendieron 12.702 nuevas demandas de tratamiento
por diferentes adicciones.
El 20% eran inicios por dependencia a opiáceos
(N= 2.596 heroinómanos)
El 9% eran inicios por dependencia al tabaco
(N= 1.182 fumadores)
que notificaron el 42 % de los centros.
Informe anual del Sistema d’Informació sobre Drogodependències a Catalunya 2002. DGSP. Generalitat de Catalunya
EVOLUCIÓN DE LOS INICIOS DE TRATAMIENTO
POR DROGA PRINCIPAL(%).
CATALUÑA 1987-2003
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Heroína
Alcohol
Cocaína
Tabaco
1987
1995
2003
Informes anuales del Sistema d’Informació sobre Drogodependències a Catalunya. DGDS. Generalitat de Catalunya
PREVALENCIA DEL TABAQUISMO EN
HEROINÓMANOS
El tabaquismo es muy prevalente
entre quienes padecen trastornos mentales,
especialmente en los casos de abuso o
dependencia del alcohol y otras drogas (1),
entre los cuales provoca
incrementos de la mortalidad (2).
Las enfermedades relacionadas con el tabaco son el mayor factor
asociado con la morbilidad y mortalidad en abusadores de opiáceos (3)
(1) Lasser et al, 2000; Williams & Ziedonis, 20
(2) Hurt et al, 1996
(3) Frosch DL, Shoptaw S, et al. 1998.
Prevalencia del hábito tabáquico en otras
adicciones
Estudio con 246 pacientes que iniciaron tratamiento por diferentes
adicciones en 10 centros de drogodependencias (CAS).Cataluña,
Enero 2000.
36 años
83 % hombres
26 cigarrillos/dia
17 % heroinómanos
(N= 43)
Hábito tabáquico en pacientes con otras
adicciones
FUMADOR
88%
NO FUMADOR
EXFUMADOR
8%
4%
Grupo de Trabajo sobre Tabaco de la Coordinadora de CAS Prevalencia del hábito tabáquico en pacientes con otras adicciones. XXVIII
Jornadas Nacionales Socidrogalcohol. Santander, Abril de 2001.
Prevalencia del hábito tabáquico (%) por
diferentes adicciones
120
100
80
100
100
91
86
81
75
67
Estudio de la Coordinadora 2000
Ca
nn
ab
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Bd
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Ju
eg
o
Al
co
ho
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ín
a
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m
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ro
ín
a
60
40
20
0
NºCig/día consumidos según
adicción principal
30
35
30
25
20
15
10
5
0
A
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24
O
H
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21
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B
Estudio de la Coordinadora 2000
IN
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A
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20
A
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G
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M
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A
20
S
C
A
NN
A
B
IS
En la población que abusa de sustancias
las tasas de prevalencia de tabaquismo
son mucho más elevadas y
se mantienen estables
a diferencia de la población general donde han disminuido
90% de los pacientes con dependencia del alcohol
82% de los pacientes con dependencia a los opiáceos
75% de los pacientes con dependencia de la cocaína
Richter KP et al. Tobacco use and quit attempts among methadone maintenance clients. Am J Public Health 2001, 91: 296-299
LOS PROFESIONALES DE DROGAS EN
RELACIÓN AL TABACO
La cesación tabáquica no ha sido un foco de atención en las
intervenciones clínicas realizadas en población adicta a drogas.
El uso del tabaco como “otra droga consumida” solo apareció
registrado en el 33,2% de los casos notificados (Cataluña, 2002) (1)
La subnotificación del consumo de tabaco coincide con otras
observaciones sobre que únicamente una minoría de los
profesionales que atienden personas con trastornos mentales
evalúa o aconseja a sus pacientes en relación al tabaco (2)
(1)
(2)
Suelves, JM. Evaluación del uso de Tabaco en Pacientes Consumidores de Alcohol y Otras Drogas. Prev. Del Tabaquismo, vol 6. Supl.
1, Nov. 2004
Philips & Brandon, 2004.
Estudio sobre la oferta de tratamiento del tabaquismo en 408 centros
con mantenimiento de metadona en U.S.A.
* 1 de cada 3 ofrece consejo para dejar de fumar
1 de cada 10 prescribe terapia sustitutiva de nicotina
* La mayoría de centros (77%) refiere:
estar interesados en recibir entrenamiento en el tratamiento de la
dependencia a la nicotina y
contar al menos con un miembro del staff con gran interés
* Debe proveerse a los servicios de incentivos y soporte necesarios
para poder difundir el tratamiento del tabaquismo como un aspecto
más que se facilita en el mantenimiento con metadona
Richter-Kimber-P, Choi-Won-S, et alSmoking cessatio services in U.S. methadone maintenance facilities. Psychiatric services, Nov 2004,vol 55, no.11,
p.1258-64.
LOS USUARIOS DE DROGAS EN
RELACIÓN AL TABACO
Estudio sobre 272 pacientes que comenzaron tratamiento
por abuso de sustancias
interés en dejar de fumar
Alcohólicos
creencia tto. simultáneo
100%
50%
Cocainómanos
72%
52%
Heroinómanos
70%
42%
Muchos pacientes que están en programas de tratamiento de drogas
ilegales o de alcohol están interesados en dejar de fumar.
Sullivan MA, Covey LS: Current perspectives on smoking cessation among substance abusers. Current psychiatry Reports 2002; 4: 388-396
Sees KL & Clark HW. When to begin smoking cessation in substance abusers. J Substance Abuse Treat 1993, 10: 189-195
¿Dejar de fumar puede precipitar las recaídas en los pacientes
que están tratándose por alguna adicción?
Hay evidencias que muestran justo lo contrario
Dejar de fumar para personas drogodependientes puede
proteger contra las recaídas en drogas de abuso
y ayudar en la recuperación
Además de los beneficios explícitos, se habría de informar al
paciente que dejar de fumar le puede ayudar en sus otras adicciones.
Sullivan MA,
DIFICULTADES DEL FUMADOR
ADICTO A OPIÁCEOS
Los pacientes adictos a opiáceos son difíciles de manejar
presentan múltiples recaídas en el consumo y poca adherencia
al tratamiento.
La presencia de otro trastorno junto a la adicción, hace más
difícil que el paciente se adapte a la intervención terapéutica.
El 68% de los dependientes a opiáceos presentan Trastornos
de la personalidad (1) (2) , siendo en nuestro país muy semejante
(3) (4) (5)
(1) Khantzian EJ, et al. 1987; (2) Rounsaville BJ,et al. 1982
(3) Solé A. Guerra D, Camí J, Tobeña A. 1984;(4) Cervera G, Valderrama JC, Bolinches F. 1996; (5) Martinez Raga J, Valderrama JC,
Cervera G et al, 1995.
Estudio con 60 pacientes en (UCA) Valencia, 2000.
* Los trastornos de personalidad más frecuentes son:
* antisocial
* límite
(grupo B: emotivos o
inestables)
* paranoide (grupo A: raros o excéntricos)
En los abstinentes, también t. Personalidad histriónico.
Sánchez H., E.; Tomas G., V. Prevalencia de trastornos de personalidad en una muestra de dependientes a opiáceos. IberPsicologia
2000:5.1.7.
PATRONES DE USO DE NICOTINA EN
ADICTOS EN PROGRAMAS DE
MANTENIMIENTO CON METADONA
(PMM)
*Los patrones de uso de la nicotina en adictos a opiáceos son
diferentes de los de la población general:
* Mayor prevalencia de fumadores en mujeres
* Mayor número de intentos de abandono
* Peores tasas de cesación tabáquica : 12%
* Los pacientes con mayor predisposición a dejar el tabaco :
están en PMM
> 35 años
no historia reciente de abuso alcohol
Pinet, MªC; Gurrea, A. Consumo de tabaco y patología psiquiátrica. En Tratado del Tabaquismo. Jiménez Ruz, C A;
Fagerström, K O. Aula Médica. Madrid, 2004. P 165-181
Richter K.P:, Gibson C.A., Ahlumwalia J.S., Schmelzle K. H. Tobacco use and quit attempts among methadone maintenance clients. American
journal of piblic health, Feb 2001,vol 91,no. 2,p 296-9, ISSN: 0090-0036
•
Estudio con 436 heroinómanos en (UMRD) Santander, 2003.
Método:
Cuestionario hábito tabáquico (test de Rusell y Fagerström)
Inventario Depresión Beck (BDI)
Inventario Ansiedad Estado-Rasgo (STAI)
Niveles de CO en aire expirado y de cotinina en orina
Resultados:
* Los heroinómanos muestran mayores niveles de cotinina que la
población control.
* Los heroinómanos presentan altos grados de ansiedad y depresión
que pueden relacionarse con la intensidad de su adicción tabáquica
* Las mujeres heroinómanas presentan una dependencia mucho
mayor que los varones: indulgencia y sedación.
Martin F., Cortijo C., Ayesta, FJ. Relación entre adicción nicotínica y síntomas psiquiátricos en heroinómanos en PMM. Trastornos Adictivos 2003; 5
(2)(: 141-89
Estudio de opinión sobre 68 fumadores en PMM, Kansas :
•Fumar y usar otras drogas se complementan, son mejores
cuando se usan juntas, más agradables :
* Fumar reduce el gusto de la metadona.
* La metadona reduce el dolor de garganta y la tos de fumar
* Se fuma más intensamente después de tomar metadona.
•El tabaco es similar a otras drogas, se vuelve una fuerte
adicción, con signos y síntomas de abstinencia parecidos
•Fumar tiene menos consecuencias negativas que otras drogas,
se usa por un largo periodo de vida y es un producto legal
usado por terapeutas y pacientes.
McCool RM, Paschall Richter K. Why do so many drug users smoke?. PhD, MPH, (JSAT 25 (2003), p. 43-49)
Estudio sobre 32 fumadores en PMM en Los Ángeles:
Método:
10 no fumadores, 11 fumadores leves y 11 severos
Durante 7 días consecutivos
Análisis toxicológico de orina (cotinina, heroína, cocaína)
Medición de CO expirado
Cuestionarios psicosociales (historia tabáquica, etc)
Resultados:
La creciente severidad de la dependencia a nicotina se mostró como
un predictor de consumo de cocaína y opiáceos más potente que la
dosis de metadona.
A mayor consumo de nicotina mayor probabilidad de iniciar el
consumo de los otros tóxicos.
Frosch, D. L.; Shoptaw, S. ; et al: Associatios between tobacco smoking and illicit drug use among methadone-maintained opiate-dependent
individuals. Experimental and clinical psychopharmacology, 2000, vol 8, no. 1,1-7.
Estudio sobre 50 fumadores en PMM en Londres:
Método:
Nº cig, CO, cotinina en saliva,
Cuestionarios auto administrados sobre los síntomas subjetivos de inadecuación de la dosis de
metadona y el fumar.
Resultados.
Los pacientes en metadona que fuman más tienen significativamente
más problemas con la dosis de metadona, sienten que no les
“aguanta”, y también muestran más ansiedad.
El incremento del nº de cigarrillos no se refleja en el aumento de
cotinina en saliva ni en CO: el aumento de la ansiedad conduce a
encender cigarrillos con consumo incompleto y/o no inhalado.
Tacke, U.; Wolff, K.; et al. The effect of tobacco smoking on subjective symptoms of inadequacy (“not holding”) of methadone dose among opiate addicts
in methadone maintenance treatment. Addiction Biology, (2001) 6, 137-145.
Revisión de estudios sobre metadona y tabaco:
•El uso de dosis elevadas de metadona como ayuda farmacológica
no se han encontrado beneficiosa para dejar de fumar .
Los que recibían más dosis de metadona referían más craving y
síntomas de abstinencia de nicotina durante la 1ª semana de
cesación tabáquica.
Otras estrategias farmacológicas relacionadas con la nicotina no
deben ser descartadas.
Story J., Stark MJ. Treating cigarette smoking in methadone maintenance clients. Journal of Psychoactive Drugs. 1991, vol 23, 2, p.203-15.
TRATAMIENTOS PARA DEJAR DE FUMAR
EN PACIENTES CON DEPENDENCIA A
OPIÁCEOS
Estudio de opinión sobre 78 pacientes en PMM, Kansas:
•Métodos que funcionan para dejar fumar (combinados):
* rezar
* mantenerse ocupado
* fijar una fecha
* chicles de nicotina
* parches de nicotina
* respiraciones profundas
* evitación de estímulos
Los pacientes tienen habilidades para afrontar su dependencia a
drogas ilegales que son útiles para la dependencia a la nicotina.
Richter-Kimber-Paschall, McCool-Robert-M, et al: Patients’ views on smoking cessation and tobacco harm reduction during drug treatment. Nicotine &
tobacco research, 2002, vol. 4 Suppl 2, p. S175-82,ISSN: 1462-2203.
Estudio sobre la eficacia de dos tratamientos psicológicos de
cesación tabáquica en 100 adictos a tóxicos
Método:
2 Multicomponent Smoking Treatment
A) Contrato de Contingencias
Entrenamiento en Prevención de recaídas
B) Entrenamiento en Estrategias de Generalización de Habilidades
adquiridas respecto al tabaco a los otros tóxicos.
Burling TA, Burling AS, Latini D. A controlled smoking for substance-dependent inpatients. J Consult Clin Psychol. 2001 Apr;69(2):295-304
Abstinencia Tabáquica a los 12 meses: 12% (A)
10% (B)
Ambos tratamientos fueron exitosos para mantener la
abstinencia tabáquica
Abstinencia a los otros tóxicos: 40% (A)
20% (B)
Las tasas de abstinencia para otros tóxicos fueron menos
elevadas con el tratamiento que aportaba estrategias de
generalización.
Burling TA
Estudio con tratamiento psicológico y TSN sobre 175 pacientes
en PMM, Los Ángeles
Método:
12 semanas de tratamiento con TSN
Visitas de seguimiento a los 6 y12 meses
4 grupos: Parche solo
Prevención de recaídas + parche
Manejo de contingencias+ parche
P. recaídas+ m. contingencias+ parche
Resultados:
•
No hay dif. significativas entre los grupos
•
El manejo de contingencias (dinero de refuerzo) optimiza los
resultados usando TSN para reducir cigarrillos pero no se mantiene
a largo plazo.
•
Existe una fuerte asociación entre la reducción de cigarrillos y la del
uso de sustancias ilícitas durante el tratamiento.
Shoptaw, S.; Rotheram-Fuller, E.; et al.: Smoking cessation in methadone maintenance. Addiction, Oct 2002, vol 97, no.10, p.1317-28;
discussion 1325, ISSN: 0965-2140
El contrato de contingencias:
Es un procedimiento que ayuda en la fase de preparación para
movilizar la motivación y el compromiso.
Es un documento que explicita las acciones que el paciente está de
acuerdo realizar y establece las consecuencias del cumplimiento y
del incumplimiento del acuerdo.
Ejemplo de un contrato para dejar de fumar
El día_____ intentaré dejar de fumar. En vez de fumar, haré las siguientes
cosas cuando sienta necesidad de fumar:
1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
4. ___________________________
5. ___________________________
Mi recompensa será______________________ un mes después
de que haya conseguido dejar de fumar.
Fernández Miranda, J. J.; Gutiérrez Cienfuegos, E.; Marina González, P.A. Actuaciones clínicas en trastornos adictivos. Aula Médica Ediciones. Madrid,
2002.
Estudio sobre 66 fumadores en PMM en Oregon:
Método:
16 semanas de tratamiento.
Terapia de grupo cognitivo conductual y parches de nicotina
Resultados de abstinencia:
•74% al menos 1 día
•23 % al menos 4 semanas continuas
•11% al final de las 16 semanas (n=7)
Los servicios de cesación tabáquica en los centros de tratamientos
de drogas deben instituirse.
Campbell BK, Wander N, Stark MJ, Holbert T. Treating cigarette smoking in drug-abusing clients. Journal of substance abuse treatment. 1995. Vol
12, 2, p.89-94
Estudios sobre TSN+estrategias para dejar de fumar en
personas con trastornos adictivos (1991-2001)
Estudio
Hughes
N
315
Intervención
chicle nicotina
Tasa abandono posttto.
7%(alcohol)-19%
Hurt y cols
101
psicoeducación
prev. recaídas
chicle nicotina
Martin y cols
205
Consejo conductual
cc + ejercicio
cc + e + chicle nicotina
Saxon y cols
49
Parche de nicotina
Campbell y cols
48
T grupo pers/pac
Parche+ seg. Tel.
21,6%
(11,8% 12 m)
31%
60%
52%
(27% 12 m.)
14,3%
17,5%
Nady el-Guebaly, M.D. et al. Estrategias para dejar de fumar en personas con enfermedad mental o trastornos por adición. Psychiatric Services (de.
Español). Abril 2003. Vol 2, nº1
Estudios sobre Bupropión en el tratamiento de la
dependencia del tabaco y de otras adicciones
* En pacientes con antecedentes de alcoholismo es eficaz, se obtiene
tasas de abstinencia tabáquica al año de un 24,4% (1)
* No hay estudios de eficacia y seguridad en alcohólicos crónicos ni
en pacientes en tratamiento de deshabituación alcohólica
* No está clara su eficacia en el tratamiento de otras adicciones
(estudios con pacientes que consumen cocaína, marihuana i
anfetaminas) (2) (3)
(1) Hayford
KE, et al..Efficacy of bupropion for smoking cessation in smokers with a former history of major depression or
alcoholism. Br J Psychiatry. 1999; 174: 173-8
(2) Tonstad S. Use of sutained-release bupropion in specific patient populations for smoking cessation. Drugs.2002 62 suppl
2:37-43. Review.
(3) Hamilton MJ., ett al. The effect of buproion, a new antidepressant drug, and alcohol and their interaction in man. Eur J Clin
Pharmacol 1984; 27:75-80
Estudios con Naltrexona (antagonista opiáceo) en la
deshabituación tabáquica.
En fumadores de tabaco solo y en combinación con TSN.
*Estudios que examinan el efecto en el hábito tabáquico (1) :
< urgencia de fumar y abstinencia ante estímulos de consumo
Puede ser útil en combinación con TSN para bloquear los efectos
producidos por los estímulos de consumo en fumadores abstinentes.
*Estudios sobre el potencial terapéutico (2) (3) :
ningún efecto significativo en consumo cigarrillos (N=100)
no es posible confirmar ni refutar si la naltrexona ayuda a dejar
de fumar (Cochrane)
(1) Hutchison KE; Monti PM; Rohsenow DJ; et al. Effects of naltrexone with nicotine replacement on smoking cue reactivity: preliminary results.
Psychopharmacology (Berl) 1999; 142: 139-43. (2) Wong GY, Wolter TD, Croghan GA, et al. A randomized trial of naltrexone for smoking cessation.
Addictio. 1999 Aug; 94(8): 1227-37. (3) David S, Lancaster T, Stead LF. Opioid antagonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2001;
(3): CD003086.
Estrategias de reducción de riesgo
relacionados con las drogas
* Con el fin de mejorar la calidad de vida
del paciente...
* Heroína: agonistas opiáceos, intercambio jeringas, programas de
acogida, salas de venopunción..
* Tabaco: formas menos nocivas de nicotina
Un producto o estrategia reduce el daño si baja la mortalidad y
morbilidad relacionadas con el tabaco aunque su uso pueda implicar la
exposición continuada a las toxinas (1)
El apoyo psicológico y la utilización de TSN pueden ayudar en la
reducción del consumo del tabaco (2)
(1) Stratton, K., Shetty, P.; Wallace, R. ; Bondurant, S. Institute of Medicine. Cleaning The Smoke:assessing the cience base for tobacco
redultion.Washimgton DC. 200. (2) Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO. Reducción del consumo del tabaco. ¿Una estrategia para dejar de fumar?. Arch
Bronconeumol 1999; 35: 229-232.
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Tabaco y heroína: el Tabaquismo en pacientes con