ACTUALIZACIÓN EN
OFTALMOLOGÍA
DRA. LAURA F. ESPINOSA
GARCÍA
"No todos los que ven han abierto los ojos, no todos los
que miran ven."
Baltasar Gracián
AGUDEZA VISUAL
CONJUNTIVITIS
ALÉRGICAS
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
PREVALENCIA:
5% - 22%
POBLACIÓN GENERAL
32%
5000 NIÑOS ALÉRGICOS
Marrache F. et. al. Rev. F1. Aller. Inmunol 1978, 15: 150-5
25%
CONSULTAS ALÉRGICAS
10%
CONSULTAS OFTALMOLÓGICAS
2.5%
PEDIATRÍA/MEDICINA GENERAL
Bielory L. JACI 2000, 106: 1019-32
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Clasificación
• Conjuntivitis Alérgica Aguda
(AAC)
• Conjuntivitis Alérgica Intermitente/Estacional (IAC/SAC)
• Conjuntivitis Alérgica Persistente/ Perenne
(PAC)
• Querato Conjuntivitis Vernal
(VKC)
• Querato Conjuntivitis Atópica
(AKC)
• Conjuntivitis Papilar Gigante
(GPC)
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Sintomatología
»PRURITO
»LAGRIMEOS, SECRECIONES
»ARDOR
»ENROJECIMIENTO
»EDEMA DE LA CONJUNTIVA
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Diferencias distintivas
EDAD DE COMIENZO-SEVERIDAD-SEXO-ANTECEDENTES DE ALERGIA
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE 134 PACIENTES
Síntomas
Antes 10 años
Relación
varón/mujer
Historia
Familiar
de Alergia
Historia
Personal
de Alergia
VKC
46%
85%
5:1
32%
35%
AKC
40%
55%
1:1
52%
92%
PAC
8%
100%
1:4
18.2%
72%
N/D
6%
Belfort R. Act. OPHTHAL. SCAN 2000, 78: 38-40
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Alérgica Aguda (AAC)
• Más común en niños
• Atópicos y no atópicos
• Grandes cantidades de alergeneos inoculados dentro del ojo
• Síntomas inmediatos e intensos
• Autolimitante
Conjuntivitis alérgica aguda
Conjuntivitis alérgica en limbo
Conjuntivitis alérgica aguda
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Alérgica Estacional (SAC)
• Componente ocular de la RAE
• Afecta 10% - 15% población general
• 25% - 50% de todos los casos de alergia acular
• Bilateral (puede ser asimétrica)
• Causas: gramíneas, hierbas, pólenes de árboles
• Síntomas: exceden a los hallazgos objetivos
• Signos: reacción papilar leve sin compromiso corneal
Conjuntivitis Alérgica Estacional
Conjuntivitis Alérgica Vernal
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Alérgica Perenne (PAC)
• Afecta 0.03% de la población general
• Síntomas y signos similares a SAC pero menos severos y
más persistentes.
• Síntomas con variaciones estacionales ( > otoño)
• Causas:
Ácaros
Hongo Atmosféricos
Epitelios de Animales – Plumas
Alergenos Ocupacionales
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
PAC y SAC comparadas
ANAMNESIS
Período estacional (meses)
Exacerbaciones M/A int
Exacerbaciones M/A ext
Antecedentes RAE
Antecedentes RAP
Asma / Eczema
PRICK TEST
Acaros
Pólenes
Hongos
Alimentos
PAC
SAC
11
66%
-12 %
65 %
21 % 14 %
5
4%
52 %
75 %
8%
28 % 16%
100%
61%
54%
36%
68%
96%
21%
12%
HISTORIA DE EXACERBACIÓN EXPUESTO AL POLVO DOMÉSTICO
43%
0%
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Fisiopatología de SAC y PAC
Reacción de hipersensibilidad tipo I
IgE
IgE
IgE
IgE
PAC
78%
100%
89%
78%
Total (Suero)
Total (Lágrimas)
Acaros (Suero)
Acaros (Lágrimas)
Células: Mastocitos :
Eosinofilos:
SAC
71%
96%
43%
0%
> 61 % SAC
> 25 % - 48 % SAC/PAC
Anderson D. F. et. al. Clin Exp Allergy 1997; 27: 1060-66
Proteína básica mayor (MBP)
en lágrimas
Proteína cateónica eosinofílica (ECP)
Expresión de ICAM - 1
en lágrimas
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)
Estacional
Bilateral – Recurrente
Niños y adultos jóvenes
(< 10 años 82%)
M:F = (2.3:1)
Resuelve: 4 – 10 años comienzo
0.5% población general
Prevalencia étnica (Asiáticos- Africanos)
Formas Clínicas
Tarsal (raza blanca)
Limbal (africanos)
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)
Síntomas
Incidencia estacional (primavera)
Prurito:
Exacerbaciones por alergenos (gramíneas – dermato F.)
Exacerbaciones por otros estímulos: viento, luz, polvo,
calor, sudoración
Fotofobia
Sensación de cuerpo extraño
Dolor
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)
Signos
 Hiperplasia papilar gigante conjuntiva tarsal sup (1 a 7
mm )
 Secreción: muco/ fibrinosa
 Inflamación limbal
 Puntos de Trantas/Horner
 Erosión puntata del epitelio corneal
 Úlceras corneales
 Fibrosis sub-epitelial
cicatrización
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)
COMPLICACIONES
Keratoconus
Pseudogenerontoxon
Cataratas
Glaucoma
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Queratoconjuntivitis Vernal (VKC)
FISIOPATOLOGÍA
Eosisnofilos
Células plasmáticas
Basófilos
Linfocitos
Mastocitos degranulados
Macrófagos
Lágrimas:
Histamina
LTB4 y LTC4
MBP, ECP, Cristales de Charcot Leyden
Basofilos, eosinófilos (90%),
IgE e IgG
Queratoconjuntivitis Vernal
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Bilateral
Severa
Amenazante para la vista
Puede comprometer la cornea
Forma más seria de alergia ocular
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
3% población general AD
25 – 42 %
AKC
Historia personal y familiar de alergia muy común
(95% Eczema – 87% Asma)
2° a 5°: Década de la vida
Síntomas: Más severos que SAC y PAC
Exacerbaciones estacionales, polvo, pelos, alimentos
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Compromiso conjuntival: Eczema periorbital
Fina hipertrofia papilar tarsal inferior
Conjuntiva inyectada y quemótica
Fibrosis subepitelial (Symblefaron)
Cicatrices conjuntivales
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Compromiso Corneal
Infiltración Limbal
Manchas Puntatas
Puntos de Horner y Trantas
Úlcera epitelial
Neovascularización
Cicatrices (Ceguera)
Keratoconus (15% - 16% Pacientes)
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
COMPLICACIONES
•CATARATAS:
Porción anterior
8% - 12% pacientes
Completa opacificación 6 meses
Corticoides (posterior)
IgE serica
Rast (+) arroz y trigo
LTB4 (lágrimas)
Histamina (lágrimas)
ECP (lágrimas)
Uchio E. et. al. Br. J. Ophthamol 1998; 82: 82-7
•DESPRENDIMIENTO DE RETINA
•INFECCIONES: HERPES SIMPLE
STAFILOCO CCOS
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Querato Conjuntivitis Atópica (AKC)
Mastocitos
Eosinofilos
Linfocitos T
CD4 + / 45 RA
CD4 + / 29
Queratoconjuntivitis atópica
Hallazgos
• Pacientes no atópicos y sin antecedentes
de atopia familiar 10%
• Atópicos o con antecedentes familiares
de atopia 90% + común ácaros y polvo
• Antecedentes de fiebre del heno, asma y
eccema.
• Eosinofilia y aumento de los valores de
IgE en sangre periférica.
Queratoconjuntivitis atópica
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)
Exposición crónica de cuerpos extraños en contacto con la conjuntiva:
Lentes de contacto
Prótesis oculares
Suturas
Broches esclerales
Adhesivos
1 % - 5 % de los usuarios de lentes rígidas
10 % - 15 % de los usuarios de lentes blandas (SOFT)
Causas:
Polímeros de las lentes
Depósitos de proteínas (pre – albúmina, lisosima, H2O)
Preservativos (Thimerosal)
Conjuntivitis Papilar Gigante por
Lentes de Contacto
Conjuntivitis Papilar Gigante
Conjuntivitis Papilar Gigante
Conjuntivitis Papilar Gigante
Conjuntivitis por alergenos
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)
•Área más involucrada es la tarsal superior, donde la fricción al parpadear es
mayor.
• Clínicamente es similar a las manifestaciones conjuntivales de la VKC: Papilas
gigantes.
• Epitelio corneal no erosionado, por lo tanto no compromete la vista
• Excesiva producción de moco. Excesivo movimiento de las lentes.
• Menor tolerancia a los lentes.
•Se han descripto 4 estadíos
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)
FISIOPATOLOGÍA
Infiltración de basófilos, eosinófilos, mastocitos (muy >) y linfocitos
Niveles de histamina : normales
Niveles de LTC4 :
210 pg/ml : controles
221 pg/ml : usuarios de lentes asintomáticos
550 pg/ml : GPC
Niveles de IgG, IgE y IgM (severos)
de C´(C3, C3a)
Niveles de factor quimiotáctico neutróficos
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conjuntivitis Papilar Gigante (GPC)
FISIOPATOLOGÍA
Trauma de la
conjuntiva
O
J
O
Estímulo
antigénico
reconocido
Contacto con
las lentes
Liberación de factor
quimiotac. neutrófilos
Linfocitos,
Mastocitos, Basófilos,
Eosinófilos
Aumento de IgG, IgE,
IgM en lágrimas
Degranulación de
Mastocitos y
Basófilos
Activación de
complemento y
formación de C3
anafilotoxina
Liberación de aminas
vasoactivas
Lentes comienzan a
cubrirse
Inflamación: picazón,
producción de moco
Síntoma de GPC
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Diferentes tipos celulares infiltrando la conjuntiva
AAA, SAC, PAC
VKC, AKC, GPC
Mastocitos
Células T (CD4 +)
Eosinófilos
Eosinófilos
Neutrófilos
Mastocitos
Neutrófilos
Metz D.P. JACI : 1996; 98: 686 -96
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades
alérgicas crónicas de los ojos?
“ T – cell cytokines in chronic allergic eye disease”
Metz Daniela. et. al. JACI. 1997; 100: 817-24
ISH : Hibridización insitu : Identificar mRNA citoquinas
IHC : Estudios Inmuno Histoquímicos : Inmuno reactividad
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades alérgicas
crónicas de los ojos?
“Cytokine production and mRNA expression by conjunctival
chronic allergic eye disease”
T–cell lines in
Calder V. L. et. al. Clinical and Experimental Allergy. 1999; 28: 1214-1222
•Aislar y expandir células T de biopsias de conjuntiva tarsal en diferentes formas
de enfermedades alérgicas crónicas de los ojos
•Fenotipearlas por citometría de flujo
•Investigar los perfiles de citoquina de células T
(mRNA : IL – 2, IL – 4, INF)
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Resultados
•La población de células T fue 93 % T - CD3 + con variables niveles de CD4
/ CD8
•Todas expresaron HLA – DR+
•AKC :
INFy, IL- 10, IL- 13 (P < 0.01)
•VKC :
IL – 5 (P < 0.01)
•GPC :
todos los niveles de citoquina fueron bajos
•IL – 4 : Presente : VKC
INF –y : Presente : AKC
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
¿Cuál es el rol de las células T en las enfermedades alérgicas
crónicas de los ojos?
“Tear levels of interferon , interleukin IL–2, IL-4 and IL-5 in patients
with vernal keratoconjunctivitis, atopic keratoconjunctivitis and
allergic conjunctivitis”
E. Uchio et. al. Clinical and Experimental Allergy. 2000; 30: 103-9
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Conclusiones
•Diferentes patrones de citoquinas de células T están presentes en cada
enfermedad
•Aunque AKC y VKC producen IL –13, las diferencias entre IL– 5, IL – 10
y INF pueden reflejar diferencias
•Un perfi TH2 like se observa en VKC y en GPC y un cambio hacia un
perfil TH1 like en AKC
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Reacciones alérgicas de contacto
•MAQUILLAJE Y COSMÉTICOS
Borato de Na y Esterato de Amonio (Emulsificadores)
Parabenos – Esteres del Ácido Parahidroxibenzoico (Preservativos)
•PINTURA DE UÑAS
Resina: Formaldehido de Tolueno / Sulfonamida
•TINTURA DE CABELLOS – ACLARANTES
Persulfato de Amonio
•SHAMPOOS, LOCIONES Y SPRAYS CABELLO
Formaldehido
CONJUNTIVITIS ALÉRGICAS
Reacciones alérgicas de contacto
•MEDICAMENTOS
Neomicina
Aminoglucósidos = Gentamicina – Tobramicina
Agentes Antivirales = Idoxuridina - Vidaribina
•PRESERVATIVOS
Cloruro de Benzalconio
Thimerosal
•PAPEL TISSUE
Formaldehido – Cloruro de Benzalconio
Tratamiento
El cese del uso de las lentes de contacto
suele mejorar la clínica. La hiperemia
conjuntival así como el engrosamiento
pueden desaparecer en semanas, pero
las papilas y las cicatrices tarsales pueden
persistir de meses a años.
Cuidados generales
•
•
•
•
•
Evitar ambientes cálidos y húmedos
Evitar frotarse los ojos
Compresas frías
Evitar los alergenos más frecuentes
Emplear filtros antipolen y eliminar el
polvo
Tratamiento
• Varía su indicación según el grado de
afección y de refractariedad a los
anteriores tratamientos.
• El más utilizado está constituido por los
corticoides para disminuír la
sintomatología del brote agudo.
• Profilaxis fármacos inhibidores de la
degranulación de los mastocitos
Tratamiento
En los casos de conjuntivitis leve y
moderada
se
pueden
usar
los
estabilizadores de los mastocitos. En los
casos de conjuntivitis papilar gigante, los
estabilizadores de los mastocitos se
pueden utilizar como profilaxis entre
brotes.
Tratamiento
Corticoides tópicos
Deben utilizarse con moderación por sus
efectos secundarios
Su mecanismo de acción es la inhibición de la
biosíntesis de los mediadores de la inflamación
inhibiendo la liberación de linfocinas y
estabilizando la membrana de los mastocitos
Prednisolona 1x6x10 1x3x10
Fluometolona 1x6x10 1x3x10
Tratamiento
Estabilizadores de los mastocitos
Mecanismo de acción estabilización de la
membrana de los mastocitos impidiendo
su degranulación.
Posibilitan la disminución de las dosis de
corticoides e incluso su suspensión.
cromoglicato disódico al 4%1x3x90
nedocromil sódico al 2% lodoxamida
•
•
Tratamiento
• Agentes inmunosupresores
CiclosporinaA 2%
Casos especialmente graves y
refractarios al tratamiento convencional
con corticoides y estabilizadores de los
mastocitos.
Mecanismo acción Inhibie formación de
IL-2 actúa indirectamente sobre activación
de linfocitos T423
Tratamiento quirúrgico
Crioterapia
• Se emplea en las formas severas de VKC
para criocoagular las papilas y favorecer
su esclerosis .
• Útil en úlceras vernales en las que se
combina la criocoagulación tarsal con el
empleo de lentes de contacto terapéutico
que facilitan la cicatrización.
Tratamiento quirúrgico
La tarsectomía, con o sin injerto mucoso,
mejora espectacularmente los síntomas
ya que elimina los causantes de la
sintomatología
Su práctica es muy controvertida ya que
puede distorsionar el tarso y producir
cambios en la posición palpebral
Tratamiento con irradiación
• ß -irradiación
La irradiación ß de las lesiones
conjuntivales se ha mostrado eficaz en la
VKC
Es poco recomendable su uso debido a
las secuelas permanentes que ocasionan
en forma de cicatrizaciones anómalas
Complicaciones
En la mayor parte de casos cura sin
secuelas, es una posible causa de
ceguera en sus formas más graves31 .
Los pacientes gravemente afectados de
VKC con sintomatología activa durante 2
años presentan una importante
disminución de agudeza visual
Complicaciones
Formación de catarata y glaucoma
inducido por el tratamiento corticoide
Cicatrices corneales centrales o
periféricas que inducen un astigmatismo
irregular pudiendo evolucionar incluso
hasta un queratocono
Complicaciones
• Las úlceras vernales son estériles, pero
presentan una alta susceptibilidad a la
sobreinfección micótica
• Favorecida por empleo de corticoides
tópicos y se ve potenciada en los casos
en los que se acompaña de sequedad
ocular. El hongo aislado con mayor
frecuencia es el Aspergillus fumigatus
Blefaritis y conjuntivitis por bacterias del
género Staphylococcus aureus.
Afecta los anexos y también puede
colonizar las úlceras corneales
empeorando el pronóstico
Puede dejará secuelas irreversibles en
forma de opacidades.
Referencias bibilográficas
1. Buckley-RJ. Allergic eye disease-a clinical challenge. Clin Exp Allergy 1998; 28 (Supl 6): 39-43.
2. Bham AK, Fujikawa LS, Foster CS. T-cell subsets and Langerhans cells in normal and diseased conjunctiva.
Am J Ophthalmol 1982; 94: 205.
3. Maggi E, Biswas P, Del Prete G et al. Accumulation of Th-2-like helper T cells in the conjunctiva of patients with
vernal conjunctivitis. J Immunol 1991; 146: 1169.
4. Collin HB, Allansmith MR. Basophils in vernal conjunctivitis in humans: an electron microscope study. Invest
Ophthalmol 1977; Vis Sci 16: 858.
5. Hingorani M, Calder VL, Buckley RJ et al. The rol of conjunctival epithelial cells in chronic ocular allergic
disease. Exp Eye Res 1998; 67: 491-500. [Medline]
6. Hingorani M, Calder V, Jolly G et al. Eosinophil surface antigen expression and cytokine production vary in
different ocular allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 821-830. [Medline]
7. Morgan G. The pathology of vernal conjunctivitis. Trans Ophthalmol Soc UK 1971; 91: 467.
8. Allansmith MR, Baird RS. Percentage of degranulated mast cells in vernal conjunctivitis and giant papillary
conjunctivitis associated with contact lens wear. Am J Ophthalmol 1981; 9: 71.
9. Abu EL, Asrar AM, Geboes K, Al Kharashi SA et al. An inmunohistoquemical study of collagens in trachoma
and vernal keratoconjunctivitis. Eye 1998; 12: 1001-1006. [Medline]
10. Easty DL, Birkenshaw M, Merrett T et al. Immunologic investigations in vernal eye disease. Trans Ophthalmol
Soc UK 1980; 190: 98.
Referencias Bibliográficas
•
11. Irani AA, Schecter NM, Craig SS et al. Two types of mast cells that have distinct neutral protease
compositions. Proc Natl Acad Sci USA 1986; 83: 4464.
12. Denis D, Bloch Michel E, Verin P et al. Treatment of common ocular allergic disorders; a comparison of
lodoxamide and NAAGA. Br J Ophthalmol 1998; 82: 1135-1138. [Medline]
13. Arffa RC. Immunologic disorders. En: Arffa RC, editor. Grayson's diseases of the cornea. St. Louis: CV Mosby,
1991.
14. Kerr N, Stern GA. Bacterial keratitis associated with vernal keratoconjunctivitis. Córnea 1992; 11: 355.
15. Dalens H, Fauquert-JL, Charton et al. Vernal keratoconjunctivitis in the child. Clinical and complementary
study apropos of 22 cases. J Fr Ophtalmol 1998; 21: 471-478. [Medline]
16. Uchio E, Ono S, Ikezawa Z et al. Serum levels of soluble intercellular adhesion molecule-1, vascular cell
adhesion molecule-1, and interleukin-2 receptor in patients with vernal keratoconjunctivitis and allergic
conjunctivitis. Allergy 1999; 54: 135-141. [Medline]
17. Haynes RC Jr. Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of
the synthesis and actions of adrenocortical hormone. En: Gilman AG, Rail TW, Nies AS et al, editores. The
farmacological basis of therapeutics (8.#a# ed.). Nueva York: Pergamon Press, 1990; 1442-1460.
18. Verin PH, Dicker ID, Mortemousque B. Nedocromil sodium eye drops are more effective than sodium
cromoglicate eye drops for the long term management of vernal keratoconjunctivites. Clin Exp Allergy 1999; 29:
529-536. [Medline]
19. Verin P. Treating severe eye allergy. Clin Exp Allergy 1998; 28 (Supl 6): 44-48.
20. Abelson MB, Butrus S, Weston JH. Aspirin therapy in vernal conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1983; 95: 502.
21. Meyer E, Kraus E, Zonis S. Efficacy of antiprostaglandin therapy in vernal conjunctivitis. Br J Ophthalmol 1987;
71: 497.
Referencias bibliográficas
•
22. Lemrini F, Dafrallah L, Sebbahi et al. Traitement de la conjonctivite printaniere printanière par l'aspirine. Rev
Int Trach Pathol Ocul Trop Subtrop Sante Publique 1989; 66: 119.
23. Stock EL, Pendleton RB. Pharmacological treatment of ocular allergic diseases. Int Ophthalmol Clin 1993; 33:
47.
24. Benezra D, Pe'er J, Brodsky M et al. Cyclosporin eye drops for the treatment of severe vernal
keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1986; 101: 278.
25. Bleik JH, Tabbara KF. Topical cyclosporine in vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmology 1991; 98:1679.
26. Secchi AG, Tognon MS, Leonardi A. Topical use of cyclosporine in the treatment of vernal keratoconjunctivitis.
Am J Ophthalmol 1990; 110: 641.
27. Sankarkumar T, Panda A, Angra SK. Efficacy of cryotherapy in vernal catarrh. Am J Ophthalmol 1992; 124:
253.
28. Sugar HS. Tarsectomy for proliferative palpebral vernal conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1962; 53: 429.
29. Buckley RJ. Vernal keratoconjunctivitis. Int Ophthalmol Clin 1988; 28: 303.
30. Hughes WF Jr. Beta radiation therapy in ophthalmology. Trans Am Ophthalmol Soc 1952; 50: 469
31. Tabbara KF. Ocular complications of vernal keratoconjunctivitis. Can J Ophtalmol 1999; 34: 88-92. [Medline]
32. Gupta A, Sharma A, Mohan K. Mycotic keratitis in non-steroid exposed vernal keratoconjunctivitis. Acta
Ophthalmol Scand 1999; 77: 229-231. [Medline]
Refranes
Sólo para gente culta
Más vale plumífero volador en fosa metacarpiana, que segunda
potencia de diez pululando por el espacio.
(Más vale pájaro en mano, que cien volando)
Crustáceo Decápodo que pierde su estado de vigilia, es arrastrado
por el ímpetu marino.
(Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente)
Relátame con quién deambulas y te manifestaré tu idiosincrasia.
(Dime con quién andas y te diré quién eres)
A perturbación ciclónica en el seno ambiental, rostro jocundo.
(Al mal tiempo, buena cara)
H2O que no has de ingurgitar, permítele que discurra por su
cauce.
(Agua que no has de beber, déjala correr)
Ocúpate de la alimentación de las aves córvidas y estas te
extirparán las estructuras de
las fosas orbitarias que perciben los estímulos visuales.
(Cría cuervos y te sacaran los ojos)
El globo oftálmico del poseedor torna obeso el bruto vacuno.
(El ojo del amo, engorda el ganado)
La ausencia absoluta de percepción visual torna insensible al
órgano cardíaco.
(Ojos que no ven, corazón que no siente)
Quien a ubérrima conífera se adosa, óptima umbría le entolda.
(El que a buen árbol se arrima, buena sombra le cobija)
A equino objeto de un obsequio, no se le aquilatan las piezas
odontoblásticas.
(A caballo regalado, no se le mira los dientes)
El rumiante cérvido propende al accidente orográfico.
(La cabra tira al monte)
Las exequias con candel son más tolerables.
(Las penas con pan son menos)
No existe adversidad que por sinecura no se trueque.
(No hay mal, que por bien no venga)
Al andar maltrecho aplicarle premura.
(Al mal paso, darle prisa)
El que embriológicamente es traído al mundo con el diámetro
anteroposterior de la cavidad abdominal aumentado, no
logrará reducir su contenido visceral por más intentos
forzados extrínsecos de reforzar dicha pared en su infancia.
(El que nace barrigón, ni aunque lo fajen de chiquito).
Cavidad gástrica satisfecha... Víscera cardiaca eufórica...
(Barriga llena, corazón contento)
Existe un felino en cautiverio.
(Aquí hay gato encerrado)
Descargar

Diapositiva 1