ESCS/FEPECS – SES DF
Amniorrexe Prematura
Débora Pompeu Martins / Janice Bauab de Assis
Orientadores : Dr. Paulo Sérgio França
Dra. Denise Cidade
Dr. Paulo R. Margotto
Colaboradores : Lenira Silva Valadão /Roberta T. Talarico
Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF- HRAS – 04/11/2005
Relato de Caso
ANAMNESE (24/08/05)
Identificação:
Z.B.A., 38 anos, 1 filha, casada, supervisora de
produção de produtos cosméticos, natural de
Tianguá-CE, procedente do Guará I-DF.
Queixa Principal:
Perda de líquido pela vagina há 4 dias.
Relato de Caso
História da Doença Atual:
Paciente refere perda de líquido transvaginal
aprox. às 9h30 do dia 20/08/05, em quantidade
moderada. Relata que vem perdendo líquido de
modo intermitente.
Nega contrações ou sangramento transvaginal.
Chegou à emergência obstétrica do HRAS,
encaminhada do HRGu, 8 horas após o ocorrido.
Relato de Caso
Antecedentes Ginecológicos:
Menarca: 12 anos;
Coitarca: 13 anos;
Uso de ACHO (Microvlar) durante 18 anos;
Relato de Caso
Antecedentes Obstétricos:
G2 C1 AØ
DUM: ?
IG (eco 31/03/05 → 10s + 4d): 31 s + 3 d
1ª gestação (1995), PCAT sem intercorrências,
feminino , 3065 g, viva e saudável.
Parto cesárea por ausência de passagem (sic).
Realizou 4 consultas de pré-natal.
Relato de Caso
Antecedentes Patológicos:
Nega doenças prévias significativas, cirurgias
(além da casárea), traumas, internações anteriores,
transfusão de hemoderivados e alergia
medicamentosa.
Antecedentes Familiares:
mãe - HAS e AVC.
Relato de Caso
Exame Físico (20/08):
Ao exame especular, observou-se perda de líquido
claro pelo colo, que se encontrava fechado.
AFU: 32 cm
DU: Ø
BCF: 144 bpm
Toque: evitado.
Relato de Caso
Exames Complementares:
USG (21/08): IG= 31s+3d;
CA= 28,1 cm ; CC= 28,3 cm;
DBP= 7,8 cm; PFE= 1894 g;
BCF= 144 bpm; LA ↓
USG (22/08): IG= 31s+4d
CA= 26,7 cm; CC= 29,2 cm;
DBP= 7,6 cm; PFE= 1720 g;
percentil 25 – 50; LA ↓ (3+/4)
Relato de Caso
Exames Complementares:
Hemograma
Hematócrito
Hemácias
Hemoglobina
Leucócitos
20/08
36,7 %
3,61 x 106/mm3
12,7 g/dl
14.900
Segmentados
67 %
Linfócitos
24 %
Bastões
2%
Monócitos
4%
Eosinófilos
3%
Plaquetas
257.000
Relato de Caso
Exames Complementares:
EAS
Densidade
pH
20/08
1005
6,5
Proteínas
-
Glicose
-
Acetona
-
Hemoglobina
Traços
Bilirrubina
-
Urobilogênio
-
C.E.D.
10 - 15 p/c
Leucócitos
3 - 5 p/c
Hemácias
Raras
Cilindros
-
Flora bacteriana
+
Muco
+
Relato de Caso
Exames Complementares:
VDRL (20/08): não reagente.
Relato de Caso
Diagnósticos:
# Gestação única tópica de 31s + 3d;
# ROPREMA;
# Oligodrâmnio.
Relato de Caso
Condutas:
Betametasona 12 mg IM 24/24h (20 e 21/08)
Kefazol 1g EV 8/8h (21/08 – 1 dia)
Dieta livre + ingesta hídrica elevada
Sulfato ferroso 1cp VO 2X/dia
Buscopam 1cp VO 6/6h SOS
Paracetamol 1cp VO 8/8h SOS
Ranitidina 150 mg VO 12/12h (31/08 – 11
dias)
Tax. 4/4h + Mobilograma 3X/dia + SVR
C.O.
S.A.R.
Relato de Caso
Evolução
USG (30/08): IG = 32 sem
CA = 28 cm
DBP= 7,8 cm
BCF = +
USG (09/09): IG = CA = 29 cm
DBP= 7,8 cm
BCF = +
CC = 29 cm
PFE = 1850 g
LA↓ (++/4+)
CC = 29,8 cm
PFE = 2000 g
LA↓ (+/4+)
Relato de Caso
Evolução
CTB (25/08): padrão reativo, linha de base com
taquicardia (FCF=160 bpm c/ duração > 10 min);
CTB (26/08): padrão reativo umbilical;
CTB (31/08): padrão inconclusivo;
CTB (06/09): padrão reativo;
CTB (08/09): padrão reativo.
Relato de Caso
Evolução:
Paciente fez uso de estearato de eritromicina, 500g,
1 cp VO 6/6h por 10 dias (30/08 – EAS: numerosos
leucócitos, bacteriúria: +++);
Aciclovir tópico (27/08 - suspeita de Herpes
Zoster);
Redução das perdas líquidas transvaginais;
Contrações esporádicas e diminuição dos
movimentos fetais (sic);
Exame físico normal;
Manutenção da gestação (23 dias) com feto em
boas condições.
Relato de Caso
Evolução
11/09 → metrossístoles;
Dieta zero;
Ampicilina 1g EV 6/6h;
Gentamicina 240 mg 1x/dia.
12/09 → IG = 34s+ 5d; parto cesáreo às 9h56, sem
intercorrências. LA claro, RN cefálico, vivo,
masculino, sem malformações aparentes e em
boas condições vitais.
Relato de Caso
Evolução
12 a 14/09 → puerpério sem intercorrências;
14/09 → alta hospitalar.
Amniorrexe Prematura
Amniorrexe Prematura
Definições:
Amniorrexe Prematura: rotura das membranas
corioamnióticas antes da deflagração do trabalho de parto,
independente da idade gestacional.
Amniorrexe Prematura Pretermo: rotura das
membranas antes do termo.
Período de Latência: intervalo entre a rotura das
membranas e o início do trabalho de parto.
Amniorrexe Prematura
Epidemiologia:
A incidência de AP varia de 3 a 18,5%
Aproximadamente 8 a 10% das pacientes com gestação a
termo apresentam AP
AP pretermo corresponde a 25% de todos os casos de AP
e é responsável por cerca de 30% de todos os partos
prematuros
É maior e contribui mais para partos prematuros em
populações de baixo nível sócio econômico e maiores
índices de DSTs
Amniorrexe Prematura
Importância das membranas fetais:
Barreira física que separa o feto e o líquido amniótico
estéreis do canal vaginal contaminado
Importância para o desenvolvimento do feto - o líquido
amniótico é necessário para o desenvolvimento dos
sistemas respiratório, gastrintestinal e urinário, além de
permitir a movimentação fetal, contribuindo para o
desenvolvimento normal da musculatura, e proteger o feto
de lesões traumáticas e de lesões isquêmicas, por
compressão do cordão umbilical
Amniorrexe Prematura
Importância das membranas fetais:
Previne o prolapso de qualquer estrutura intra-amniótica
pela cérvix, que frequentemente sofre dilatação antes da
deflagração do trabalho de parto franco
Depósito de substratos para processos bioquímicos
Amniorrexe Prematura
Etiologia:
Rotura Fisiológica: com a aproximação do termo, as
membranas vão se tornando cada vez mais susceptíveis à
rotura devido ao estiramento causado pelo crescimento
fetal e contrações uterinas, além da diminuição do seu
conteúdo de colágeno
Rotura patológica:
Causa intrínseca: constituição defeituosa, polidrâmnio,
incompetência cervical
Causa extrínseca: infecção ascendente - gonococo,
estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis;
após procedimento – cerclagem ou amniocentese
Amniorrexe Prematura
Etiologia:
Fatores de risco: fumo, gestações múltiplas,
descolamento prematuro da placenta, uso de cocaína,
antecedente de rotura prematura pretermo, procedimentos
ou lacerações cervicais, fadiga e longas horas de trabalho,
deficiência de vitamina C e E.
Amniorrexe Prematura
Complicações:
Parto Prematuro
Infecção materna, fetal ou neonatal
Hipoxia e asfixia secundárias à compressão ou prolapso
de cordão umbilical
Deformação fetal com restrição de crescimento,
compressão de partes fetais e hipoplasia pulmonar (Potterlike síndrome)
Maiores taxas de cesáreas
Amniorrexe Prematura
Complicações:
Parto prematuro:
É a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal nos
casos de amniorrexe prematura
A duração do período de latência é inversamente
proporcional à idade gestacional
> 37 s – TP dentro de 24h em 90% dos casos
28-34 s – TP dentro de 1 semana em 80-90% dos casos
< 26 s – TP dentro de 1 semana em 50% dos casos
Complicações da prematuridade: SAR, hemorragia
intraventricular e enterocolite necrosante
Amniorrexe Prematura
Complicações:
Infecção:
Quanto menor a idade gestacional, maior a probabilidade
de infecção e esta tende a ser de maior gravidade
Materna: corioamnionite
Fetal ou neonatal: septicemia, pneumonia, infecção do
trato urinário
Complicações da infecção para o feto: SAR, dano ao
sistema nervoso central
Amniorrexe Prematura
Avaliação da paciente:
Confirmação do diagnóstico: história clínica; exame
especular; teste do pH vaginal; teste de ferning; USG;
amniocentese
Determinação da idade gestacional: DUM, pré-natal,
USG precoce; dosagem de fosfatidilglicerol e relação L/E
no líquido amniótico
Investigação de infecção materno-fetal: sintomas e sinais
clínicos, leucograma, cultura, amniocentese, USG
Estabelecer se a paciente está em trabalho de parto:
dinâmica, dilatação cervical, CTB
Excluir sofrimento fetal: ecodoppler
Amniorrexe Prematura
Condutas:
Hospitalização até o parto
Interrupção imediata da gravidez em caso de em
trabalho de parto avançado, corioamnionite ou sofrimento
fetal
Tocolíticos: Não são efetivos em prolongar a gestação em
casos de amniorrexe prematura
Corticóides: Antecipam a maturidade fetal e diminuem a
hemorragia intraventricular, mas podem aumentar o risco
de infecção materna e neonatal
Amniorrexe Prematura
Condutas:
Antibióticos: Reduzem o risco de infecção materna e
perinatal e também mostram-se eficazes em aumentar o
período de latência provavelmente por tratar uma infecção
que foi a causa da rotura
Antibioticoprofilaxia para estreptococos do
grupo B é mandatória quando do trabalho de parto para
pacientes com AP pretermo ou prolongada, exceto se a
paciente tiver uma cultura recente negativa
Amniorrexe Prematura
Condutas:
IG > 34 semanas:
≤ 12h: conduta expectante para parto espontâneo
>12h: indução – ocitocina 5 UI 1 amp, precedida de
misoprostol 25-50 mg 1cp se índice de Bishop < 5
cesárea – indicações formais ou falha de indução
>18h: antibioticoterapia – penicilina G cristalina 5.000.000
UI + 2.500.000 UI 4/4h
Amniorrexe Prematura
Condutas:
24 < IG > 34 semanas:
Corticoideterapia: betametasona 12mg IM 24/24h (2 doses)
dexametasona 6mg IM 12/12h (4 doses)
Antibióticoprofilaxia/terapia:
ampicilina 2g + eritromicina 250mg EV 6/6h p/ 48h
amoxicilina 250mg + eritromicina 500mg VO 8/8h p/ 5 dias
Tratamentos de vanguarda
Obrigada!
Referências Bibliográficas
DINSMOOR, M.J.; BACHMAN, R.; et al. Outcomes after expectant management
of extremaly preterm rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics
and Gynecology. vol.190 p.183-187. 2004
GARITE, T.G. Premature rupture of the membranes. In: CRCASY, R.K.; RESNIK,
R.; IAMS, J.D. Fetal Medicine Principles and Practice. 5 ed. Sauders, 2004. cap.38
p.723-739.
HNAT, M.D; MERCER, B.M; et al. Perinatal outcomes in women with preterm
rupture of the membranes between 24 and 32 weeks of gestation and a history of
vaginal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.193 p.164168. 2005
LEVENO, K.J. Preterm Birth. In: CUNNINGHAM, F.G; GANT, N.F. Williams
Obstetrics. 21 ed. McGraw-Hill, 2001. cap.27 p.689-728
MERCER, B.M. Preterm premature rupture of the membranes: current
approaches to evaluation and management. Obstetrics and Gynecology Clinics of
North America. vol.32 p.411-418. 2005
REZENDE, J.; MONTENEGRO, C.A. Amniorrexe prematura. Obstetrícia
Fundamental. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. cap.26 p.317-321
Caso Clínico
• Rn de Zilmar Benedita Alves
Reg: 151166-2
• Dados maternos:
- Idade: 38 anos
- Procedência: Guará
- Tipagem sangüínea: O+
- G:II P:0 C:I A:0
- N° de consultas de pré-natal: 4
• Dados do parto: Cesárea por presença de aminiorexe
desde 29° semana.
• Bolsa rota em 20/08/05 às 9:30 hs
Data de nascimento: 12/09/05 as 10:17 hs
Caso Clínico
• Dados do RN:
- Idade gestacional: 34 semanas
- Sexo: Masculino
- Apgar: 9 e 10
NÃO NECESSITOU DE
NA SALA
- Peso ao nascimento: 2145g REANIMAÇÃO
DE PARTO
- Estatura: 43 cm
- Perímetro Cefálico: 31 cm
- Placenta: 505g
- Classificação do RN: AIG
• Conduta ao nascimento:
- Solicitado TORCH e Hemocultura
- Prescrito Cefepime + Amicacina
Evolução Clínica
• 12/09/05
RN em berço aquecido, eupneico, corado,
boa perfusão.
Conduta:
Colhidos Hemograma e Hemocultura.
Colher HMG de novo e PCR com 2
normais suspender ATB
Evolução Clínica
• 13/09/05
RN em berço aquecido, ar ambiente, dieta por SOG (20 ml) –
sem resíduos.
TIG 4mg/kg/min, temperatura de 37,8 – 35°C. Eliminações
ausentes
Ao exame: corado, hidratado, eupneico, iniciando icterícia (?),
acianótico, reativo.
Fontanela plana
Pulmões limpos
Ap. Card.: RCR 2T, sem sopros, pulsos presentes
Abdômen: flácido, sem VMG, RH presente.
Perfusão: OK
Dx : 88mg%
Conduta: Seio Materno + LHB no copo
Diminuir TIG para 3 mg/kg/dia
Colhido HC, PCR e Bilirrubina Total e Frações
Evolução Clínica
• 14/09/05
IGPC: 34 + 2
Idade: 50 hs
Peso atual: 2050g
D2 de Cefepime + Amicacina
RN em berço aquecido, ar ambiente, evolui sem distermias,
sugando melhor o seio materno.
FR= ok
Diurese= 2,2ml/kg/h
Ao exame: corado, eupneico, ictérico (+/4+), boa perfusão.
ACP e abdome: NDN
Edema em MSD por infiltração por necrólise.
Dx : 70mg%
Conduta: Suspensa hidratação venosa
Colhido 3°HC, PCR e avaliar suspensão de ATB
Às 16hs: Resgate de exames
Bilirrubina Total: 12,8 BI: 12,3
BD: 0,5
Conduta: Fototerapia
Evolução Clínica
• 15/09/05
IGPC: 34 + 3 Idade 73 hs
D3 de Cefepime + Amicacina
RN em berço aquecido, foto halógena. Pico febril isolado de
37,8°C. Evacuando. Sugando bem.
FR= ok
Dieta= 2ml/kg/h
Ao exame: corado, eupneico, excelente atividade, ictérico leve
zona III
ACP e abdome: NDN
Sem edema.
Recebido resultado de Sorologias: todas negativas
Evolução Clínica
• 16/09/05
IGPC: 34 + 4
D4 de Cefepime + Amicacina
Icterícia
RN em berço aquecido, foto halógena. Suga bem
Ao exame: BEG, corado, eupneico, ictérico até zona III
ACP e abdome: normal
Conduta: Foto Azul
PCR de 14/09: 0,1 (negativo)
Aguardando hemocultura
Evolução Clínica
• 17/09/05
RNPT, 34s, no 5° dia de vida com:
Icterícia neonatal
IGPC: 34+6
Sepse suspeita
Peso atual: 2050g ( ↑15g)
D5 de Cefepime + Amicacina
Evoluindo bem, em fototerapia azul. No momento não observei
qualquer icterícia. Boa aceitação do seio, com ganho ponderal.
Diurese e dejeções preservados. Curva térmica normal.
Ao exame: BEG, corado, eupneico, afebril, ativo, reativo, bem
perfundido.
AR: MVF sem RA
ACV: BNF 2T, sem sopros
Abdome: flácido, sem VMG
Ext.: perfundidas sem deformidades
Resgate de exames
Bilirrubina Total: 16 BI: 15,2
BD: 0,8
Conduta: Fototerapia mantida
Evolução Clínica
• 18/09/05
Pré Termo: 34s
6 dias de vida
Icterícia neonatal
IGPC: 34+6
Infecção suspeita não confirmada
D6 de Cefepime + Amicacina
Ao exame: bebê parece bem, pouco ictérico, em foto azul,
hidratado, corado, acianótico.
AR: MVF sem RA
ACV: BNF 2T, sem sopros
Abdome: flácido, sem VMG
Ext.: sem edemas
Conduta: Suspenso ATB
Evolução Clínica
• 19/09/05
Infecção suspeita usou ATB por 5 dias
Hemocultura: negativa
IGPC: 34 + 2
Idade: 8 dias
Peso atual: 2075g (↑15g)
Icterícia: Mãe O+
RN em berço aquecido e foto azul. Suga bem.
Ao exame: corado, eupneico, icterícia leve zona II
ACP e abdome: NDN
Sem edema
Resultado de exames: Tipagem sangüínea do RN - B+
Coombs direto negativo
Conduta: Desligada fototerapia (praticamente ictérico)
Alta com orientação e retorno em 48hs para avaliar
icterícia
Exames Laboratoriais
Data
12/09/05
13/0905
14/09/05
HM
3,84
4,77
4,38
HG
15,3
16,7
16,1
HT
43,31
49,5
46,6
VCM
-
108
106,4
HCM
-
34,9
36,7
CHCM
-
-
34,5
PLAQ
219.000
234.000
227.000
LEUC
13.600
11.200
11.200
. Seg
65
50
59
. Bast
01
00
03
. Linf
30
47
36
. Mono
03
00
01
. Eos
01
03
01
Exames Laboratoriais
Data
12/09/05
13/0905
14/09/05
8
12,8
16
. BD
0,4
0,5
0,8
. BI
7,6
12,3
15,2
Bili. Total
HAI – neg
Elisa IgG – FR
Elisa IgM – neg
Toxoplasmose
Chagas
HAI – FR
CMV
IgG – FR
IgM - neg
Rubéola
IgG - FR
PCR
negativo saiu
Resultado
dia 19/09/05
Hemocultura
Negativa
0,1
17/09/05
Discussão
• Infecção perinatal constitui causa
importante de morbi-mortalidade;
• Até a década de 60 para evitar-se a
infecção segregava-se o recém-nascido
• Contudo o Rn infectado é isolado para
evitar a contaminação de outros RNs – o
que exalta a necessidade de cuidados
vigorosos com a assepsia
Vias de infecção fetal
• Os principais mecanismos de infecção
fetal são via transplacentária e via
ascendente
• Raramente, o feto pode se infectar por
extensão de áreas adjacentes (peritônio e
genitália) ou como conseqüência de
métodos invasivos e para diagnóstico ou
terapêutica intra uterina;
Vias de infecção fetal
Por via transplacentária, o germe que
atingiu diretamente a corrente sanguínea
materna pode levar a:
• Infecção placentária sem infecção fetal
• Infecção fetal sem infecção placentária
• Infecção placentária e fetal
• ausência de infecção placentária e fetal
Vias de infecção fetal
• A via ascendente é a seguida por agentes
bacterianos encontrados na flora vaginal ou
digestiva materna;
• As infecções ascendentes são observadas ,
principalmente após a ruptura prematura de
membranas, sendo a incidência aumentada em
proporção direta ao tempo de bolsa rota;
• São bastante conhecidos os trabalhos de
Gosselin, relacionando a presença de bactérias
na cavidade amniótica com o tempo de bolsa
rota, chegando a quase 100% após 24 horas de
bolsa rota.
Vias de infecção fetal
• A manipulação excessiva da gestante
também favorece a contaminação da
cavidade amniótica, mas não implica
obrigatoriamente o comprometimento fetal
• Em apenas 5-10% doa casos de
amnionite se observa infecção fetal
• Pode-se encontrar bactérias no líquido
amniótico, com bolsa íntegra, em 5% dos
casos.
Vias de infecção fetal
• Nos casos em que houve
comprometimento fetal a porta de entrada
pode ter sido: pele, cordão umbilical e as
cavidades naturais (ouvido, narinas , olhos
e boca). Por aspiração ou deglutição, o
líquido amniótico contaminado atinge a
árvore respiratória ou o aparelho digestivo
fetal, podendo por aí disseminar-se
hematogenicamente ou produzir
pneumonias ou gastrenterites.
Introdução
• O risco para infecção bacteriana perinatal
é 100 x maior na amnionite e rotura
prematura de mebranas
• Sepse neonatal – incidência : 1 – 10
casos / 1000 nascidos vivos a presença
de RPM aumenta 5x
• A corioamnionite ocorre em 28% das
infecções associadas ao óbito em RN
baixo peso
Discussão
• A causa da ruptura prematura de membranas é
desconhecida e é uma complicação freqüente
na gestação.
• A infecção pode preceder a RPM (neutrófilos,
bactérias e proteases)
• A incidência de RPM pode ser de 3-18%
• Blott observou: todas as mães com infecção
entram em trabalho de parto em 48 hs devido a
ação das citocinas, o aumento de
prostaglandinas que induz contração uterina.
• O risco de amnionite aumenta quanto mais
prolongada a RPM.
• A infecção ocorreu em 5-44% dos casos
• Incidência de infecção é maior nos RN até 34
semanas. A partir de 34 semanas há o
aparecimento de substâncias protetoras do
líquido amniótico (LA) como peptídeos
catiônicos, betalisina, complexo de Zinco,
transferrina, peroxidase e imunoglobulinas; isto
confirma porque os RN a termo são de menor
risco de desenvolver seqüelas de
corioamnionite.
• Em estudo de Mataloum e cols, dentre os
fatores de risco considerados, apenas a
IG < ou =34 semanas, hemograma de 24
hs alterado e hemocultura positiva
selecionaram de forma significante os
casos de risco para infecção neonatal.
• No estudo de Bomela e cl, realizado na África do Sul
(Pediatr Infect Dis J 2000; 19:531-5), envolvendo 100
RN com suspeita de sepses, o antibiótico foi suspenso
se PCR  10mg/l e apenas 1 retornou ao antibiótico
(hemocultura ). O valor preditivo negativo foi de 99%,
ou seja, a PCR repetida estimou corretamente 99 de
100 RN neste estudo como não requerendo
antibioticoterapia posterior.
• a dosagem da PCR auxilia no diagnóstico da sepses 2448hs após o seu início.
• a presença de hemocultura  é fundamental no
diagnóstico de sepses comprovada.
• Sepse Precoce: < 72 h
Quando iniciar antibiótico:
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
COLHER
- Hemograma, PCR, PL, hemocultura
- PCR diário (3 dias)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
• RN assintomático com IG >34 semanas com ou
sem fatores de risco clássicos:
• Não iniciamos o antibiótico
• Hemograma com 12 - 24 - 48 h
• PCR seriado (3 dias)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia
SEPSES PRECOCE
AMPICILINA + GENTAMICINA
AGUARDAR RESULTADO DE HEMOCULTURA
HEMOCULTURA NEGATIVA
HEMOCULTURA POSITIVA
+ EVOLUÇÃO RUIM
AJUSTAR (ANTIBIÓTICO SENSÍVEL)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Antibioticoterapia
•
•
•
•
•
•
Observar as condições clínicas e optar por
drogas mais específicas segundo o perfil
hospitalar
Cefepime + amicacina
Vancomicina +(Piperacilina+Tazobactan)
Meropenen
Ciproflaxacin
Trimetoprim
Astreonam
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
• Após resultados de cultura, PCR diário
(3 dias) e conforme evolução
clínico/laboratorial (hemograma,
plaquetas) suspender o antibiótico
• A decisão mais difícil tem que ser a
RETIRADA do antibiótico e NÃO a sua
introdução
( a briga tem que ser para suspender)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
• A Infecção intra-útero / nosocomial:
aumenta 3 vezes mais o risco de Displasia
Broco Pulmonar(DBP). Ela é fundamental
na DBP. Muitos fatores pró-inflamatórios e
quimiotácticos estão presentes no espaço
aéreo de animais prematuros ventilados e
os mesmos fatores são achados em
elevadas concentrações em crianças que
posteriormente irão desenvolver DBP.
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• Fatores inflamatórios como a proteína
inflamatória dos macrófagos e interleucina-8
(IL8) persistem no espaço aéreo, enquanto
citocinas contrarreguladoras como a IL-10
podem diminuir, resultando num processo
inflamatório desregulado e persistente. RN
expostos a infecção/inflamação pré-natal ou
colonização fetal por Ureaplasma urealyticum
têm indicadores pró-inflamatórios no espaço
aéreo ao nascer. Células inflamatórias estão
presentes no espaço aéreo e no interstício e
ainda as células epiteliais pulmonares podem
sintetizar mediadores inflamatórios.
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Corticóide pré natal e lesão
neurológica
Cursos múltiplos de esteróide pré-natal ≥3cursos):
Banks e cl relataram maior risco de displasia
broncopulmonar severa e precoce (OR= 3,3 – p  0,001)
no RN cujas mães receberam mais do que 3 cursos de
esteróide pré-natal, além de maior risco de morte (OR=
3,2 – p  0,003).
A supressão adrenal por múltiplos cursos pode ter
contribuído, uma vez que há evidências, a partir dos
estudos de Watterberg e cl, que menor nível sérico de
cortisol nos primeiros dias de vida associa-se com
aumento de interleucinas (1 beta e 8) e persistência do
canal arterial., ambos fatores altamente associado a
DBP.
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O Papel das Citocinas
na lesão neurológica
• Na lesão oligodendroglial, as citocinas
exercem papel de grande importância.
Yoon et al. Evidenciaram aumento na
concentração de várias citocinas no
líquido amniótico (interleucina-1β,
interleucina 6 e o fator de necrose tumoral
alfa) de RN pré-termo com lesões na
substância branca.
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O Papel das Citocinas
na lesão neurológica
• Há evidências, de que a infecção de endotoxina leva à
lesão na substância branca, provavelmente por um
efeito direto na mielinização periventricular das células
gliais ou devido a efeito no endotélio vascular, com
impacto secundário nas células gliais.
• A endotoxina estimula a produção, a partir dos
leucócitos e de células endoteliais, de várias citocinas,
como o fator de necrose tumoral alfa e a interleucina-2,
que são altamente tóxicos à oligodendróglia.
• Um pequeno número de citocinas é considerado
antiinflamatório (p. ex., fatores de crescimento, alguns
dos quais protegem o desenvolvimento dos
oligodendrócitos). Citocinas que aumentam a inflamação
são identificadas como pró-inflamatórias (como vimos,
estão muito aumentadas no líquido amniótico e cordão
umbilical de mães que deram à luz RN pré-termo com
lesão na substância branca).
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O Papel das Citocinas
na lesão neurológica
• Entre as citocinas pró-inflamatórias, as mais
importantes são: o fator de necrose tumoral alfa
(TNF – alfa e a interleucina-2, interleucina-1β e
interleucina-6) . O TNF – alfa (fator mielotóxico)
induz a degeneração da mielina e apoptose
oligodendrócita, exercendo também efeitos na
maturação dos precursores dos
oligodendrócitos, pela inibição da sua
diferenciação, explicando assim a
hipomielinização nos cérebros dos RN com
lesão na substância branca.
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O Papel das Citocinas
na lesão neurológica
• Assim, há evidências atuais de que as citocinas podem
ser mediadoras da lesão neuronal e da substância
branca. Kadhim et al. detectaram alta expressão de
TNF-alfa nos cérebros dos RN com LPV, principalmente
no grupo com infecções bacterianas, assim como alta
expressão de interleucina-2, que por sua vez poderia
induzir a produção de citocinas pró-inflamatórias
neurotóxicas (TNF-alfa e interleucina -1β).
• Estudos têm evidenciado a relação entre LPV, infecção
e citocinas. Perlman et al. relataram, numa análise de
632 RN < 1.750g (14-2,3% com LPV cística), que a
ruptura prolongada de membranas (OR = 6,9 – IC 95%:
1,96-22,10) e a corioamnionite (6,77 –IC 95%: 1,7725,93) foram predictores significativos de LPV.
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O Papel das Citocinas
na lesão neurológica
• Spinillo et al. relataram aumento de 5,75 vezes na
incidência de deficiência neurocomportamental severa
nos RN de mães com ruptura prematura prolongada de
membranas (idade gestacional entre 24-34 semanas),
havendo inclusive significativa relação entre a duração
da ruptura de membranas e a ocorrência de hemorragia
intraventricular severa, leucomalácia periventricular
cística e deficiência neurocomportamental moderada a
severa. Em outro estudo, estes autores relatam uma
associação significativa entre infecção do trato urinário
materno na admissão e leucomalácia cística (OR = 5,71
- IC 95%: 1,91-17,07).
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O Papel das Citocinas
na lesão neurológica
• Zupan et al. relataram que a infecção intrauterina, em combinação com a ruptura
prematura de membranas, esteve associada
com leucomalácia periventricular em 22%,
sendo considerada fator de risco muito elevado.
• Grether e Nelson relataram, em RN de peso
normal ao nascer, maior risco de paralisia
cerebral (PC) espástica quando ocorreu
exposição intra-uterina à infecção materna em
22% das crianças com paralisia cerebral
espástica, a PC foi relacionada a infecção.
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Obrigada!!!!!!!!
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Amniorrexe prematura - Paulo Roberto Margotto