Introducción a la
psicopatología de la primera
infancia/1
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Hospital Infantil Universitario
Niño Jesús
Proverbio Chino
En una causa fácil,
cualquiera puede ser
elocuente
R.M. Rilke
Carta Elegía a Duino
La muerte, toda la muerte, que se
debe con tanta dulzura contener
antes incluso de estar viva y que
no se desarrolle con maldad
Cambios en patrón saludenfermedad en infancia/1

Descenso de natalidad
 Modificación de patrones de morbimortalidad infantil
– Accidentes
– Afecciones crónicas

Preocupaciones tipo cualitativo y calidad de
vida, por descenso tasas mortalidad infantil
Cambios en patrón saludenfermedad en infancia/2

Modificación estructuras familiares:
–
–
–
–
Familias monoparentales
Separación/divorcio
Aparición de “familias alternativas”
Técnicas de parentalidad nuevas: FIV, adopción
internacional, parentalidad y homosexualidad......
– Nuevas situaciones socio-familiares (p.e. Trabajo de
ambas figuras parentales fuera del hogar)
– Incremento tasas embarazos en adolescentes
Cambios en patrón saludenfermedad en infancia/3

Preocupación por trastornos psico-sociales en
infancia:
– Malos tratos/abusos sexuales
– Trastornos de adaptación y conducta
– Trastornos de aprendizaje
– Trastornos psicosomáticos
– Trastornos de la personalidad
– Trastornos del desarrollo infantil
Cambios en patrón saludenfermedad en infancia/4

Aparición de nuevas necesidades en
infancia:
– Consumo (p.e. Moda infantil, conductas
adictivas)
– Preocupación por calidad de vida
– Percepción de necesidad de apoyos específicos
– Inadecuación de la formación de los
profesionales que trabajn con la primera
infancia
La especificidad en atención a
la infancia/1

La Pediatría es una especialidad autónoma:
Cambio de orientación en España, desde
posiciones psicosociales a tecnocracia organicista
 La naturaleza de problemas de salud en infancia
son diferentes a los que aparecen en otras etapas de
la vida: supervivencia de neonatos, afecciones
crónicas muy determinadas, trasplantes de órganos,
presentación específica de trastornos comunes con
otras edades
 Perspectivas de aproximación a los trastornos de la
infancia: perspectiva del desarrollo, tiempo de
evaluación
A. Muñoz Molina
Santa madre (2001)
No hay mayor amargura que la
del hijo que siente que no fue
querido
Influencias causales en el
comportamiento infantil
Acontecimientos
habituales
•Factores de estrés
•Crisis
•Factores protectores
•Recursos
•Soportes
Predisposición
individual:
•Herencia
•Factores físicos/somáticos
•Enfermedades padecidas
•Entorno familiar
•Temperamento
Comportamiento
hacia el exterior
en la infancia
Predisposición
Ecológica:
•Escuela
•Pares
•Grupo cultural
•Factores comunitarios
•Hábitos
Exposición
a situaciones
de riesgo
Adicional:
•Acceso a alcohol/drogas
•Deficientes factores
• de protección
Fuente: H. Van Engeland (1989)
Juan José Millás
(2001)
Cuando alguien dice que el
problema es algo más complejo
de lo que tú lo presentas, estás
ante un listo, y el problema de los
listos es que a veces se pasan. Y
que van a lo suyo
Niveles de Atención en Salud
Prevención 1ª:
Promoción de Salud
Prevención 2ª:
Prevención 3ª
Diagnóstico y
tratamiento precoces
Medicina
clínica
Línea
salud
Vulnerabilidad y
riesgo
Educación
Medidas socio-políticas
Asintomática
Consecuencias del
enfermar
Vigilancia epidemiológica
Tratamiento adecuado
Medidas económicas
Fuente: V. Navarro (1983)
La promoción del desarrollo
psicosocial

Ámbitos de intervención:
– En figuras parentales:
 Embarazo
 Parto
 Puerperio
– Interacciones precoces madre-padre-bebé
– Primera infancia: 0-5 años
La promoción del desarrollo
psicosocial

Estas actividades incluyen facetas individuales en las
actividades sociales y plantean los factores sociales que
conforman la respuesta individual, poniendo de relieve la
interacción entre todos los factores y la complejidad del
desarrollo humano:
– Proceso de vinculación, con énfasis en las conductas de apego
– Las interacciones precoces (de la familia a la generalización social)
– Expresión de los conflictos (desde organización psicosomática a la
emocional)
– Procesos de aprendizaje (desde el lenguaje al aprendizaje reglado)
– Control de impulsos y canalización de la agresividad (desde control
esfinteriano e higiene a la racionalización y sublimación)
– Función del límite y la Ley (desde prohibición externa a la norma
moral)
Nancy Rothwell
(Nature, 2000)
El apetito de los humanos
por la ciencia no debe
ser despertado con una
dieta de sólo hechos
Factores que influyen en la
interacción madre-hij@
Fuente: OMS-Europa (1991)
Padre:
•Intercambios afectivos-niñ@
•Comunicación-madre
•Soporte emocional-madre
•Actividad-niñ@
Niñ@:
•Temperamento
•Desarrollo
•Comportamiento
Madre-hij@
[email protected]:
•Recurso para atender niñ@
•Soporte emocional
Entorno:
•Situación socio-económica
•Amenazas a estabilidad
•Acontecimientos vitales
Madre:
•Estado mental
•Vivencia de su infancia
•Salud física
•Pareja:
•Planificación familiar
•Resolución conflictos
Interacciones madre-bebé

Fenómenos dinámicos que se desarrollan en un
tiempo determinado entre lactante y figura
materna, se influencian mutuamente en proceso
continuo y permanente de desarrollo y de
intercambios:
– Interacciones comportamentales (comportamientos que
tienden a armonizarse)
– Interacciones afectivas (influencias mutuas de vida
emocional)
– Interacciones fantasmáticas (influencias recíprocas de vida
psíquica en diferente desarrollo y proceso mental distinto)
Fuente: Sameroff (1989); Bowlby (1981); Stern (1990)
Interacciones comportamentales
madre-bebé





Observación para constatarla y evaluarla
Interacciones corporales: holding, handling,
diálogo tónico, ajuste postural
Interacciones visuales: distancia ideal, tiempos
de mirada recíproca, sentimientos de “ser
[email protected], capacidad de diferenciación
Interacciones vocales: lenguaje del bebé
Comportamientos de ternura: valor del gesto
Interacciones afectivas madrebebé

La evolución de las interacciones afectivas:
“baño de afecto·”, organizadores del yo, “pensar
las emociones”, cambios en la evolución de
lenguaje materno
 Armonización de los afectos: “anudamiento
afectivo”, reproducción cualitativa de estados
afectivos del otro
 Referencia social: Información emocional,
proceso de diferenciación
Interacciones fantasmáticas
madre-bebé

El valor del niñ@ imaginado:
construcción de “su” niñ@, diálogo con
feto, confrontación niñ@ real-niñ@
imaginado
 Protorrepresentaciones del bebé:
capacidad de anticipación del bebé,
comunicación no verbal, “lanzar” objetos,
los primeros juegos
Salvador Reguant
(Ciencia y fatalismo, 2000)
No hay que cerrar los ojos al hecho real de la
importancia de los componentes genéticos
en los propios aspectos de la cultura y
comportamiento de individuos y grupos
humanos, permitiendo plantear la cuestión
esencial de la educación, es decir, la
modificación de los aspectos torcidos de la
personalidad y el apoyo al desarrollo de los
aspectos correctos
Intervenciones centradas en
figuras parentales

Actividades educativas sobre desarrollo
infantil:
– Cuando no existen factores de riesgo detectados
– Niñ@s con factores de riesgo
– Familias en riesgo: “modelo de inoculación”

Actividades sociales en territorio: Combinación
de soportes sociales + actividades de conseling
con figuras parentales + visitas periódicas
Intervenciones centradas en
niñ@s

Más eficaces en etapas posteriores,
posiblemente ligado al grado de desarrollo
del SNC
Dificultades para la intervención
en la interacción

Las interacciones precoces son un sistema en
continuo movimiento
 Se responde y se estimula de forma simultánea a
ambos miembros de la interacción
 Ambos polos difieren en las competencias
integrativas y en las capacidades de comunicación
 Gran variabilidad individual
Los periodos de crisis para las
intervenciones preventivas precoces
Periodo interactivo
Procedimiento preventivo
Diada simbiótica
(0-5 meses)
•Trabajo
Inicio separación
(5-10 meses)
•Síntomas
Proceso separación-individuación
•Grupos
con entorno
•Visitas domiciliarias
•Orientación cuidados
funcionales
•Observación bebés
•Pequeños grupos de madres
•Contención
madres-niñ@s
•Guardería
•Ayuda domiciliaria
En todos los casos se puede promover encuentros de forma variada para la familia,
intentando que el padre se encuentre presente
Fuente: M. Lamour & s. Lebovici (1991)
OMS-Europa (1991)
Un desarrollo psicosocial apropiado será
decisivo para conseguir no solo la obtención
de habilidades individuales para afrontar con
éxito las fuentes de estrés, sobre todo las que
se originan en el entorno social y ecológico,
sino que también es una ayuda para resistir
las presiones que pueden surgir para
adoptar conductas que atenten contra la salud
Promoción desarrollo psicosocial
(*)I
Médicos familia
[email protected]
Matronas
Obtetras
(*)II
(*) I: Tareas preventivas y promoción en embarazo
II: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 0-3 años
III: Tareas preventivas y promoción en niñ@s 3-5 años
Padres con adecuación/facilidades
bio-psico-sociales
Pediatras
Enf. Pediátricas
Trabajo social
Desarrollo suficientemente adecuado en
niñ@s (habilidades biológicas,
psicológicas, cognitivas y sociales
Parentalidad facilitada
Desarrollo y manejo funcional
de afectos e impulsos
Facilitación vínculos
(*)III
Guarderías
Atención Temprana
INMERSO
Adecuado desarrollo
cognitivo y social
Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)
Adecuada
autoestima
Promoción desarrollo psicosocial
suficientemente adecuado en niñ@ con
ajuste social suficientemente correcto
Promoción desarrollo psicosocial 0-2 años
Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)
Actividades a desarrollar desde Servicios Atención Primaria
Profesionales diana
Actividades generales
Actividades a desarrollar
desde Servicios de Salud
Mental Infantil
Pediatras
Enfermería Pediátrica
Trabajo Social (?)
•Exámenes
•Supervisión
periódicos salud:
•Estímulo desarrollo motor
•Estímulo desarrollo sensorial
•Interacciones madre-padre-
niñ@
(Introducir en sus actividades
habituales de control aspectos
psicosociales, identificación
niñ@s en riesgo, estimular
conductas de apego)
•Introducir estos aspectos en
consultas por causas somáticas
•Trabajo
de casos
•Seminarios teóricos
•Seguimiento niñ@s y familias
riesgo
•Ayuda evaluación de exámenes
periódicos salud
•Interconsulta-enlace
•Hábitos alimenticios
•Sueño
•Entrenamiento higiénico
•Desarrollo lenguaje
•Introducción contenidos en
educación para salud
Necesidades básicas del bebé (p.e. contención, sostén), placer en interacción con madre, protección, hipohiperestimulación
Promoción desarrollo psicosocial 3-5 años
Actividades a desarrollar desde Servicios Atención Primaria
Profesionales diana
Actividades generales
Profesionales de Escuelas
infantiles
Equipos Atención Temprana
Enfermería Pediátrica
Pediatras (?)
Proceso de
separación/individuación
•Soportes
para autonomía
•Tolerancia a regresiones (reacción a
estrés)
•Relación figura paterna
•Nuevas interacciones: madre-padreprofesionales educación-ambos padres
•Obtención identidad
•Relaciones con otros adultos y figuras
parentales
•Miedos
•Papel figuras parentales
(sobreprotección, disciplina)
•Relaciones en pareja parental
•Averiguar/vigilar actividades estímulo
cognitivo
•Estilos vida familiar
•Importancia de hablar/leer (p.e.
lectura cuentos)
•Juegos y juguetes
Fuente: J.L. Pedreira-OMS (1991)
Actividades a desarrollar desde
Servicios de Salud Mental
Infantil
•Supervisión
•Trabajo
de casos
•Seminarios teóricos
•Discusión actividades de grupo
•Ayuda evaluación de diferentes
procesos de valoración obtenidos
•Interconsulta-enlace
Evaluación en investigación
Programas Prevención
Los programas preventivos son más efectivos
si los sistemas de clasificación se modificaran
de acuerdo con los avances recientes de la
Psicopatología del desarrollo y enfatizaran
los patrones de adaptación en base a las
relaciones sociales más que subrayando
las desviaciones
Fuente: Garber (1984); Sroufe & Rutter (1984)
Evaluación Programas
Prevención

¿Qué trastornos psiquiátricos de la infancia pueden
prevenirse?
 ¿Cuáles de las estrategias desarrolladas para prevenir
trastornos mentales en la infancia tienen efectos tales que
puedan ser evaluados?
 ¿Cuántas intervenciones y de qué tipo son necesarias a fin
de producir cambios como para que sean apreciables?
 ¿Qué factores y de qué tipo tienen una influencia efectiva en
la prevención de los trastornos mentales en la infancia?
 ¿Qué procedimiento y qué instrumentos han sido utilizados
en la investigación de los programas preventivos
desarrollados?
Evaluación Programas
Prevención

¿Qué trastornos psiquiátricos de la infancia pueden
prevenirse?
– Los mejor estudiados son los trastornos de conducta
antisocial
– El periodo ideal tanto para detección como para
prevención, con ciertas garantías de éxito, es la época
pre-escolar
– Evidencias empíricas: White, Moffit, Earls & Robins
(1990)
Evaluación Programas
Prevención

¿Cuáles de las estrategias desarrolladas para prevenir
trastornos mentales en la infancia tienen efectos tales
que puedan ser evaluados?
– Hay que considerar que la evidencia demuestra que los
diferentes factores de riesgo interactúan entre sí
– Problemas de temperamento: se orientan hacia problemas
de comportamiento y es más frecuente en niños que en
niñas (Earls & Jung, 1987)
– Problemas de comportamiento aparecen más en familias
con estrés crónico (Jaffe, Wolfe & Wilson, 1990)
– Los niñ@s con carencias y deprivaciones múltiples en los
primeros años son más vulnerables para desarrollar
trastornos de comportamiento
Evaluación Programas
Prevención

¿Cuántas intervenciones y de qué tipo son
necesarias a fin de producir cambios como para que
sean apreciables?
– Continuidad del comportamiento que se desea prevenir:
Obtener una continuidad del proceso de adaptación
(Sroufe & Rutter, 1984)
– Conocer el momento del desarrollo: Intervención
mantenida en el tiempo y se debe modificar según la
etapa de desarrollo infantil (Dishion & cols., 1990)
– Aspectos maleables del comportamiento infantil:
disciplina parental en pre-escolar y relación con pares en
resto escolaridad: “Periodos sensibles”
Evaluación Programas
Prevención

¿Qué factores y de qué tipo tienen una influencia
efectiva en la prevención de los trastornos mentales
en la infancia?
– Los mejor estudiados son los biológicos: Está por
descubrir la relación entre los cambios neuronales y los
procesos regresivos que influyen en la aparición de
comportamientos antisociales
– Conocer los mediadores del temperamento como base de
la futura personalidad
– Importancia a los factores psico-sociales, incluidos los
de riesgo familiar, pero están escasamente definidos, por
lo que más que factores debieran ser considerados como
“indicadores de riesgo”
Evaluación Programas
Prevención

¿Qué procedimiento y qué instrumentos han sido utilizados
en la investigación de los programas preventivos
desarrollados?
– Tipo investigación: la mayoría transversal, escasa fiabilidad
–
–
–
–
predictiva
Características de los servicios: La mayoría sobre población
minoritaria y marginal, pocos estudios sobre población normalizada
Duración de programas: Escasa continuidad, la mayoría por
suspensión de financiación
RACP: No soluciona problemas, sino que los evidencia
Tipo de trastornos y población diana:



Programas dirigidos a minorías: asociación indicadores de riesgo
Predominio de programas dirigidos a trastornos del comportamiento
Escasos programas normalizados para población general
Berhane Asfaw
(2001)
Las investigaciones deben ser
largas y minuciosas. La
consistencia y la seguridad son
esenciales en ciencia. La
integración de nueva
información es ciencia. Lo
contrario es religión
Disruptors of effective
parenting
Family Demographics
Income
Parent education
Neighborhood
Ethnic group
Grand parental Traits
Antisocial behaviour
Poor family management
Parental Traits
Antisocial behaviour
Susceptible to stressors
Family Stressors
Unemployement
Marital conflict
Divorce
Disrupted
family-management
practices
Child antisocial behaviour
B. Lahey & R. Loeber (1994)
A developmental
progression for antisocial
behavior
Rejection by
normal peers
Poor parental
discipline
and monitoring
Commitment
to deviant
peer group
Child
conduct
problems
Deliquency
Academic
failure
Early Childhood
Middle Childhood
Late Childhood
and Adolescence
Multidimensional causal models:
Longitudinal model
Prior Delinquent
Behaviour
Family
-
Delinquent Peers
+
School
+
Delinquent
Behaviour
-
Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)
Cross-Sectional model
Parental Monitoring
-
Deviant
Peers
-
Behaviour problems/
Social Competence
+
+a
Delinquent
Behaviour
-
Academic Skills
Patterson & Dishion (1985) (adapted)
a: High behaviour problems and low social competence
Cross-Sectional model
Neighborhood Disorder
Criminal Subculture
+
+
Neighborhood
organization
Neighborhood
Stability
Family
Stability
Age
School
-a
+
-a
Severe
Delinquent
Behaviour
Delinquent
Peers
-
+
Simcha-Fagan & Schwartz (1986)
(condensed and adapted)
a: These parameters are counterintuitive and probably sampling and measurement limitations
A. Muñoz Molina
La incredulidad (2001)
Las tonterías se difunden con
mayor eficacia y rapidez que
las ideas sensatas
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Introduccion a la psicopatologia de la primera infancia