Acúfenos
Alternativas
Terapéuticas
Dra. Ana B. Rodríguez
ORL
2008
 “Acúfeno es la percepción de un
sonido sin que exista una fuente
sonora externa que lo origine,
resultante exclusivamente de la
actividad dentro del sistema
nervioso y sin ninguna actividad
coclear correspondiente”
 Efecto severo sobre la calidad de
vida: en 0,5 a 1 % de la poblacion
Factores asociados
 Sexo
 10 – 17 % mujeres
 11 – 15 % hombres
 Hipoacusia
 Edad: mayor perdida
auditiva
 Exposición al ruido
 1,7 veces más
riesgo
 Es un síntoma, no
una enfermedad.
 Cualquier patología
del oido interno
puede generar la
aparición de
acúfenos.
American Tinnitus
Asociation
ATA
“El acúfeno grave representa, tras el
dolor intenso y los trastornos del
equilibrio, el tercer síntoma más
incapacitante que puede sufrir el ser
humano”
Factores asociados a la
aparición de acúfenos
 Edad: aumenta a partir de los 50 años.
 Sexo: más frecuente en varones (trabajo,
hábitos).
 Ruido externo: trauma acústico.
 Alteraciones cardiovasculares: HTA,
dislipemias.
Nivel Coclear
 Acúfeno coclear motor (tipo I de Zenner)
 Acúfeno coclear de transducción (tipo II
de Zenner).
 Acúfeno de transformación o
transferencia de señal ( tipo III de
Zenner)
Descoordinación entre el funcionamiento de las
células ciliadas externas y las internas.
La degeneración de las externas, que ocurre en
momentos precoces de la lesión auditiva es
responsable del desacoplamiento de las células
con los cilios y de un colapso entre la membrana
basilar y la tectoria, reduciendo la distancia entre
los cilios y las células internas todavía funcionales.
Se producirá una despolarización crónica de éstas
generando una actividad anómala en las fibras
aferentes.
Alteraciones en el ciclo metabólico del
glutamato.
Este neurotransmisor opera en la sinapsis
coclear.
 liberación o recaptación
 estado de despolarización continua de la
vía aferente.
 edematización celular
liberación de metabolitos oxigenados
reactivos
muerte celular.
Nivel neural
 Actividad neural aberrante en la vía auditiva
Lesion
periferica
auditiva
Percepción
del Acúfeno a
nivel cortical
Mayor actividad
de Glutamicodescarboxilasa
Mayor
actividad
neural
en CI
Menor GABA
en coliculo
inferior (CI)
Menor
inhibicion de
actividad del
CI
Nivel Cortical
 Reorganización cortical en el
acúfeno.
El sistema auditivo central con sus conexiones a
otros sistemas cerebrales (límbico, áreas
prefrontales, sistema nervioso autónomo) genera
el fenómeno de persistencia del acúfeno
Reorganización del SNC que
mantiene la percepción del tinnitus.
Conexión de la corteza
auditiva con el sistema
límbico
 Vía común final del acúfeno en el sistema
del lóbulo temporal medial (hipocampo,
amígdala, áreas corticales adyacentes)
 Capacidad de habituación y adaptación
(variable en cada individuo)
 Transformación la señal sensorial auditiva
aberrante en una respuesta de
comportamiento (afectiva).
La mayoria de los
pacientes aprenden a
habituar (bloquear) el
acúfeno a través de sus
propias estrategias.
Cuando se producen alteraciones
en el proceso de habituación
Acúfeno problema
El avance en las neurociencias y el
conocimiento de la anatomía y fisiología del
sistema auditivo desarrollan nuevas teorías
respecto a la génesis del acúfeno.
La fisiopatología de este síntoma muestra una
complejidad que enfrenta teorías, modelos y
clasificaciones.
No parece razonable pensar que exista un
único mecanismo como responsable de todo
tipo de acúfenos.
Desde siempre la cóclea se ha considerado
el órgano generador del acúfeno.
Este hecho se basaba en dos principios:
el acúfeno era percibido como un sonido.
órgano receptor de los mismos era el oído
 por tanto, también de su producción.
Una importante proporción de acúfenos
debutan simultáneamente con el inicio de una
patología auditiva (otitis media aguda, trauma
acústico agudo, sordera súbita, etc.).
Pero existen circunstancias no explicables
por esta teoría:
¿por qué aparecían acúfenos en los
pacientes con cofosis si el laberinto estaba
completamente destruido?
¿por qué persistía el acúfeno tras una
neurectomía del VIII par craneal?
¿por qué no presentan acúfenos todos los
pacientes con patología otológica?
La cuestión parecería explicarse a través del
concepto de neurotransmisores.
se han descubierto sólo dos de ellos para la
vía auditiva aferente, tanto a nivel periférico
como central:
 Glutamato
 ácido gamma amino-butírico o GABA
Modelo neurofisiológico del acúfeno:
Las conexiones con áreas corticales
asociativas y el eje límbico-amígdala:
 presencia de hiperacusia, ansiedad o depresión.
El factor de alerta generado en algunos
pacientes junto al componente psicoemocional
que desarrollan serian responsables de:
 persistencia de la señal
 reacción vegetativa a través del sistema
nervioso autónomo.
Lineas de investigación en
proceso
 Bioquímica coclear
 Bloqueo de receptores postsinápticos de
Glu (NMDA, AMPA)
 Modelos animales de acúfenos
 Reflejo condicionado
 Reorganización cortical y alteraciones en
vía auditiva central
 Tratamientos: farmacológicos, terapias
sonoras, estimulación electromagnética,
electroestimulación.
¿Cuál es la importancia
del síntoma acúfeno?
 Puede ser el primer signo de alguna
patología severa.
 Hipoacusia asociada.
 Signo de alarma ante un trauma
acústico, ototoxicidad.
 Síntoma incapacitante.
¿Qué consecuencias tiene
el acúfeno problema?
 Alteraciones del estado emocional:
45 – 75 %
 Alteraciones en el sueño: 35 %
 Alteraciones neurológicas
(concentración)
 Discapacidad y aislamiento social.
Protocolo diagnostico
 Todo acúfeno debe ser siempre
valorado por un otorrinolaringólogo,
especialmente si es:
 Asimétrico
 Continuo
 Incapacitante
 Asociado a toros síntomas orl o
neurológicos
Diagnóstico
• HISTORIA CLINICA
• EXAMEN ORL + GENERAL
• EXAMEN AUDIOVESTIBULAR









Historia clínica ORL y general.
Antecedentes personales.
Trauma acústico.
CVAS e infecciones óticas.
Cirugías previas, ORL y otras.
Sustancias o fármacos ototóxicos.
Alt. endocrinas.
Alt. somatosensoriales (ATM, cervicales).
Ansiedad, depresión.
El acúfeno no siempre es
otológico
 Cardiovascular: HTA, arritmias, fármacos
antiarritmicos
 Renal: hydrops endolinfático secundario
 Endocrino metabólico: tiroides, insulina
 Colagenopatias, autoinmunidad
 Fármacos: BDZ
Test audiológicos
 At y logo
 Umbral de intolerancia al sonidohiperacusia fonofobia
 Impedanciometría
 Acufenometría
 Test de incapacidad del acúfeno THI,
EVA
Protocolo terapéutico
Con diagnóstico
etiológico:
Sin diagnóstico
etiológico:
Tratamiento
etiológico
Fármacos y/o
terapia de
reentrenamiento
Tratamiento
 Del Acúfeno
subjetivo sin causa
tratable de base.
Historia
natural del
acúfeno:
25
% mejora mucho
50
% algo.
25
% sigue igual
Medidas generales:
 Evitar excitantes
(chocolate, café, tabaco,
etc.)
 Evitar ototóxicos.
 Protección frente al
ruido.
 Usar enmascaradores
caseros.
Farmacos acufenoliticos
 Vasodilatadores
 Betahistina, trimetazidina, nimodipina
 Corticoides
 Benzodiazepinas
 Clonazepam, Alprazolam (1 a 1,5 mg/día)
mejora calidad de vida.
 Antidepresivos
 Amitriptilina, Mejora calidad de vida en
pacientes con clínica depresiva asociada.
Via intratimpanica
 Corticoides
 Meniere, sordera subita, trauma acustico
 Gentamicina
 Vertigo de enf, meniere
 Otros farmacos en el futuro
 Factores de crecimiento, protectores
neuronales
Terapia de
reentrenamiento TRT
 Jastreboff y Hazell, 1990-93
 Procedimiento para acelerar los procesos de
habituacion a una señal acustica
 Eliminando la reaccion que provoca
 Reduciendo la percepcion de la misma
 No es una cura del acufeno
 Eliminar la reaccion para reducir percepcion
Modelo neurofisiologico
Areas corticales
Percepcion y evaluacion (conciencia, memoria, atencion)
reacciones
Nivel subcortical
Sistema limbico
Deteccion, procesamiento
Aspectos emocionales
Sist auditivo periferico
Sist nerv autonomo
Generacion del acufeno
disconfort
El modelo neurofisiológico está
estructurado en cinco aspectos
interconectados:
 Generación
 Detección
 aspectos emocionales,
 Percepción
 reacción aversiva del acúfeno.
La generación del acúfeno es en toda la
vía auditiva, la detección del acúfeno se
produce a nivel subcortical, los aspectos
emocionales del acúfeno son liberados por
el sistema límbico, la percepción y la
evaluación del acúfeno se realizan en
áreas corticales y la reacción aversiva del
acúfeno se despliega en el sistema
nervioso autónomo
Resumiendo, mientras que el origen del
acúfeno puede ser una disfunción del oído,
la localización anatómica de las
estructuras que generan la actividad neural
anormal percibida como acúfeno, puede no
estar localizada en el oído sino en algún
lugar del SNC.
Antecedentes de THT
Otros tipos de tratamientos con
sonidos que se han descrito
anteriormente como terapia de los
acúfenos son los enmascaradores de
acúfenos que consisten básicamente
en la utilización de ruido blanco con
una intensidad mayor que la
intensidad del acúfeno.
¿Que significado tiene la
habituación al acúfeno?
 La habituación (Dr. Nagler) debe ser como llevar
unos pantalones “el 90 % del tiempo, las personas
no somos conscientes de llevar pantalones,
el 10 % del tiempo en que sí lo somos, no nos
adaptamos, ni hacemos frente, ni tratamos de
aprender a vivir con ellos, ni perdemos tiempo en
preocuparnos de si mañana tendremos un buen
día de pantalones, simplemente llevamos los
pantalones”.
 Esta debe ser la meta con los acúfenos.
THT
Consiste básicamente en la aplicación de
ruido blanco con una intensidad inferior a
la del acúfeno para conseguir la
habituación y la disminución de la
percepción del acúfeno.
Los fundamentos de la TRT están
constituidos por tres pilares: el modelo
neurofisiológico, el consejo terapéutico y la
terapia con sonidos.
 Consejo terapeutico
 Elimina el significado de la señal
“un fenomeno conocido, incluso
desagradable, es menos angustiane que el
desconocido”
 Terapia sonora
 Atenuar la señal para reducir su
percepcion
El consejo terapéutico abarca cuatro
apartados que son la desmitificación, la
comprensión, la reacción aversiva y el
tratamiento del acúfeno.
La desmitificación del acúfeno consiste
en razonar las causas y sus mecanismos de
producción, la comprensión el acúfeno consiste
en el entendimiento por parte del paciente de
toda la fisiología implicada, el control de la
reacción aversiva frente al acúfeno y la
exposición detallada al paciente de todo el
tratamiento a seguir.
La terapia con sonidos utiliza ruidos
procedentes de tres fuentes como son los
sonidos naturales o ambientales del
entorno del paciente, la amplificación
sonora de los audífonos y los generadores
de ruido blanco con la característica de la
utilización de ruido blanco con una
intensidad menor que el acúfeno del
paciente.
TERAPIA SONORA
SECUENCIAL EN
ACÚFENOS
La aplicación del tratamiento con sonidos se realiza
de forma secuencial en tres pasos:
1)Enmascaramiento puro o total (ruido blanco más intenso
que el acúfeno)
2)Enmascaramiento límite (ruido blanco igual de intenso
que el acúfeno)
3)Enmascaramiento parcial (ruido blanco menos intenso
que el acúfeno).
El pase de un tipo de enmascaramiento a otro depende del
resultado obtenido y de la propia opinión del paciente que
irá regulando convenientemente la adaptación de su terapia
con ruido blanco.
Los generadores de sonidos se programan
con cuatro niveles de aplicación:
Nivel 1. Ruido blanco menos intenso que
el acúfeno (-3 dB).
Nivel 2. Ruido blanco igual de intenso que
el acúfeno (0 dB).
Nivel 3. Ruido blanco más intenso que el
acúfeno (+3 dB).
Nivel 4. Ruido blanco más intenso que el
acúfeno (+6 dB).
Las cifras entre paréntesis corresponden a decibelios por
encima (+) o por debajo (-) de la intensidad del acúfeno
Comparacion entre
TSS y TRT.
La queja más habitual de los pacientes tratados
mediante TRT solía ser al principio del tratamiento,
manifestando que ahora tenían dos ruidos
en vez de uno, y ello conducía al abandono de la
terapia. Este problema no se dio con TSS, sino todo
lo contrario, sienten bienestar al no oír su acúfeno
y poder tener audición normal desde el mismo
inicio del tratamiento.
Tratamiento
multidisciplinar
 Medico orl
 Audiologo
 Audioprotesista
 Psicologo, psiquiatra
Tratamiento
psicopsiquiatrico




Tecnicas cognitivas de positivizacion
Terapias del comportamiento
Relajacion
psicofarmacos
Acamprosato
El mensajero común de la via auditiva son los
neurotransmisores.
Se han descrito dos en la vía auditiva aferente: el
•glutamato que es excitatorio
•GABA que es inhibitorio.
El tinnitus neurosensorial se produciría por un
desbalance de estos dos neurotransmisores con
predominio excitatorio.
El acamprosato es un fármaco
usado en el alcoholismo que
actuaría modulando el equilibrio
GABA-glutamato.
Sería posible modular los
neurotransmisores de la vía
auditiva aferente con éxito, en
aquellos pacientes con tinnitus
severo.
La posibilidad de poder modular
selectivamente la acción de los
neurotransmisores en el tinnitus abre un
nuevo camino en la terapia de este síntoma,
mostrando además perspectivas para futuros
fármacos que pudiesen actuar más
específicamente sobre el sistema
GABA-glutamato alterado de la vía auditiva
aferente.
Falta aún mucho por conocer la
neurofisiología y fisiopatología de los
neurotransmisores, pues desconocemos
actualmente, si el tinnitus se debería a una
síntesis excesiva de glutamato, o a un
defecto en su recaptación por los astrocitos,
o a una disminución de la síntesis del GABA,
pues cualquiera de estas alteraciones
puede llevar a un desbalance excitatorio
GABAglutamato del sistema auditivo aferente
central y/o periférico.
Así pues el tinnitus sensorioneural debe
ser considerado como una alteración
heterogénea, para la cual no hay aún
una terapia universal, y continúa siendo
un desafío para el médico.
Sulpirida asoc TRT
En pacientes con acúfenos de larga evolución
el tratamiento medicamentoso con sulpirida ha
conseguido mejorar a más de la mitad de los
casos durante el primer mes de terapia.
Tiempo crucial para que el comienzo de la
terapia de rehabilitación del acúfeno resulte más
efectivo.
Otros tratamientos no
farmacológicos.





Hipnosis.
Acupuntura.
Estimulación eléctrica.
Estimulación magnética.
Ultrasonidos
Perspectivas en
tratamiento del acufeno
 Desarrollo de nuevos farmacos
 Neuroreceptores
 Administracion intratimpanica
 Terapias sonoras
 Terapia de discriminacion frecuencial
 Terapia sonora secuencial
 Inhibicion residual
¿Se cura el acufeno?
 A veces revierte espontaneamente
 A veces mejora con tratamientos
farmacologicos
 80 % lo controla, eliminando la reaccion
al acufeno
Pronostico y perspectivas
futuras.
 Proceso benigno en la mayoría de los casos.
 Porcentaje elevado de tendencia a su habituación.
 Solo 5 % desarrolla un acúfeno problema con repercusión en su
vida diaria.
 Mayoría de los pacientes con acúfenos de larga evolución tienen
molestias menores que en aquellos de inicio agudo o subagudo.
 No hay relación entre intensidad del acufeno y grado de molestia,
depende de la personalidad y otros problemas asociados al
paciente con este síntoma.
 Pronostico depende del diagnostico acertado y del curso clínico del
acufeno tras la aplicación o no de tratamientos.
 Dependerá del grado de molestia e incapacidad y no de las
variables psicoacústicas.
Conclusión.
 El acúfeno puede desaparecer espontáneamente.
 Puede mejorar con los tratamientos propuestos.
 Si no ocurre nada de lo anterior, de todas formas en
la mayoría de los casos tiende a habituarse, a no
percibirse la mayoría del tiempo.
 Los acúfenos iniciales intensos, reducen su
intensidad en forma gradual e incluso pueden
desaparecer por periodos.
 Las perspectivas futuras en el estudio y tratamiento
del acufeno son prometedoras.
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Acufenos 2008 jastebrof