Sistemas de notificación
de eventos adversos
Experiencia en
OSAKIDETZA
MARBELLA GARCIA
DAVID CANTERO
NATALIA ALVAREZ
SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD
ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA
I Congreso SOCINORTE
Santander, marzo 2009
Dimensiones de la Calidad
Cont. Atenc.
Información
Seguridad
Accesibilidad
Paciente
Adecuación
Trato
Efectividad
Plan de Calidad de Osakidetza 2003-2007
Objetivos relacionados con:
Línea 4. Mejora de la seguridad de los
pacientes en la asistencia sanitaria
• Infección nosocomial
• Ulceras por presión y caídas en
pacientes hospitalizados
• Efectos adversos por medicamentos
• Efectos adversos de la práctica
transfusional
• Monitorización regular de
complicaciones en unidades
asistenciales
Modelo Asistencial
MA.1 Enfoque en el proceso
del/la Usuario/a- Paciente
MA. 2 Cartera de Servicios
MA.3 Excelencia Clínica
MA.4 Seguridad Clínica
Modelo Asistencial:
4. Seguridad Clínica
MA.4.1: Gestionar la incidencia de
EA relacionados con la asistencia
sanitaria a nivel local de servicios
estructurando un sistema de
monitorización, medición y
notificación.
MA.4.2: Reducir la incidencia de las
infecciones asociadas a la asistencia
sanitaria y los riesgos de eventos
adversos ligados al uso del
medicamento
Integración de Gestión de Riesgos
en PA
Áreas específicas
Infección
Medicamentos
Integración de Gestión de
Riesgos en PA
Crear cultura (sensibilización)
Formación
•Formación en OSS.
•Formación continuada
Proyectos corporativos
•Formación de Referentes.
AP y AE
•Priorización de áreas de
trabajo
Información / Difusión
•Boletines, Intranet, jornadas
Organización y Gestión en las OSS
Organización
•Grupos de mejora en
unidades/ servicios.
Gestión
•Sistemas de
información en
Seguridad de
Pacientes.
•Análisis de
riesgos.
•Implantación de
Planes de Acción
Sistema de Información y Aprendizaje en
Seguridad de Pacientes (SNASP)
•
•
•
•
Voluntario
Anónimo
No punitivo
Local. Notificación, registro y
análisis.
• Permite notificar todo tipo de
incidentes independientemente de
si han causado daño al paciente o
no.
• Formato Electrónico y en Papel
• Análisis por expertos. Los propios
profesionales del servicio son los
que deberían analizar los casos.
Inicio 2006
Sistemas de información en
Seguridad Clínica
QINCI
UPP
CAÍDAS
INOZ
SOC.
CIENTIFICAS
SNASP
ISMP
PRODUCTOS
SANITARIOS
EPINE
CMBD
FARMACOVIGILANCIA
ENVIN
ENF. DECLARACIÓN
OBLIGATORIA (EDO)
HELICS
QUEJAS Y
RECLAM.
HEMOTRANSFUSIÓN
UNIPAR
Reflexión de los Sistemas de Información
(2008)
• Suceso adverso (incidente): todo suceso imprevisto e
inesperado que ha causado o podría haber causado daño a
un paciente como consecuencia de la asistencia sanitaria
recibida.
Sistema de Información
Sistemas de Registro
Sistemas de Notificación
•
Función: Monitorizar
(¿Conocer cuánto?)
•
Función: aprendizaje de cada caso
(¿Conocer cómo?)
•
Monitorizar = “Observar mediante
herramientas especiales el curso
de uno o varios parámetros para
detectar posibles anomalías” ->
Tendencia temporal
•
“Conjunto de datos obtenidos de la
comunicación, voluntaria u
obligatoria, de uno o más tipos de
sucesos relacionados con la
seguridad”.
•
“Conjunto de datos relacionados
entre sí por una o más
características que no son el
suceso adverso, y que constituyen
una unidad de información en una
base de datos.
De su análisis agregado pueden
monitorizarse uno o más eventos
relacionados con la seguridad
•
No son útiles para calcular tasas
de aparición de un determinado
evento, pero si permiten el
aprendizaje basado en un
análisis individual de los casos.
•
Características de los Sistemas
•
OBLIGATORIOS vs. VOLUNTARIOS
•
ANÓNIMOS vs. NOMINALES
•
CONFIDENCIALES vs. PÚBLICOS
•
ESPECÍFICOS vs. GENERALES
Sistemas de información en
Seguridad Clínica
UPP
QINCI
SOC.
CIENTIFICAS
INOZ
ISMP
EPINE
CMBD
CAÍDAS
SNASP
PRODUCTOS
SANITARIOS
FARMACOVIGILANCIA
HELICS
QUEJAS Y
RECLAM.
ENVIN
UNIPAR
ENF. DECLARACIÓN
OBLIGATORIA (EDO)
HEMOTRANSFUSIÓN
A tener en cuenta
• La legislación vigente “obliga” a adoptar sistemas de
notificación anónimos, cuando hablamos de seguridad
del paciente.
• Sin análisis causal (posibles implicaciones legales del grupo de análisis del suceso)
• Incidentes sin daño
Estructura del Sistema de Notificación
• Necesario cambio legislativo
• En la situación actual:
Sist. Nominal (o Anónimo) sin daño
Sist. Anónimo con daño
Estructura del Sistema de Notificación
• Necesario cambio legislativo
• En la situación actual:
HISTORIA
CLÍNICA
INCIDENTES CON
DAÑO
(EVENTO ADVERSO)
Similitud de los sistemas de registro
de incidencias.
Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad de
Pacientes (SNASP)
El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el
propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización,
produjeran o no daño en el paciente, con el fin último de detectar elementos
vulnerables en el sistema e introducir defensas en el proceso.
Sistemas de registro de incidencias en la gestión de procesos
(Sistemas de Calidad)
El objetivo: recoger información sobre las incidencias críticas detectadas en el
propio proceso o en las interacciones con los procesos del resto de la organización,
con el fin último de detectar elementos vulnerables en el sistema e introducir
defensas en el proceso.
Anónimos
Gestión del Sistema de Notificación
Banco BP
Nivel de Org. Central
Nivel de
Organización de
Servicio
GESTOR
CENTRO
GRUPO
SEGURIDAD
GESTOR
CENTRO
Nivel de Unidad /
Servicio
Nivel de
Profesionales
GESTOR
UNIDAD
GESTOR
UNIDAD
GESTOR
UNIDAD
Grupo
UNIDAD
NOTIFICACIONES
GESTOR
UNIDAD
Gestión del Sistema de Notificación
Grupo Corp.
de Seguridad
Grupo Seg.
De OS
Gestor
De OS
PCSC
Grupo Seguridad
Local
Gestor
Local
PSC
PGSC
Planes de Acción
MUCHAS GRACIAS
MARBELLA GARCIA
DAVID CANTERO
NATALIA ALVAREZ
SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD
ORGANIZACIÓN CENTRAL DE OSAKIDETZA
I Congreso SOCINORTE
Santander, marzo 2009
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