Universidad Nacional Daniel A. Carrión - CEPICISA
SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN ODONTOLOGÍA
SEMIOLOGÍA GENERAL
LA HISTORIA CLINICA
Dr. José A. Perea Torres
 La
historia clínica es el documento médico
legal que contiene todos los datos psico
biopatológicos de un paciente. Es importante
reiterar el valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la
veracidad de su contenido.
“es el arma básica del médico”; Profesional de la
salud…Odontólogo
 “es la narración escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”;
 “es el arte de ver, oír, entender y describir la
enfermedad humana”.
 Su importancia se resume en otra expresión: “el
camino del progreso de la medicina está empedrado
de historias clínicas”.

Historia Clínica Mayor o Completa….Hospitalización
 Historia Clínica Menor. ….. Consulta Externa
 Historia Clínica de la Emergencia …Atención Emergencia

 Cada
institución o servicio tiene diferentes
organizaciones de la historia clínica
relacionado a sus objetivos y necesidades. La
que sigue la Cátedra de Semiología, en
diversas especialidades como Odontología,
Medicina, Enfermería……
 : anamnesis y examen físico.
 El
interrogatorio o anamnesis es el arte que
aprende y desarrolla el médico para averiguar
y conocer a través del relato oral o
gesticulaciones, datos fundamentales para el
diagnóstico de la enfermedad actual.
 Es el primer paso de la historia clínica y el mas
difícil
 Datos
filiación
 Motivo de consulta
 Enfermedad actual: Tiempo Enfermedad,
Signos y Síntomas, Forma de Inicio…..
 Antecedentes enfermedad actual
 Antecedentes personales
 Antecedentes familiares (convivientes)
 Antecedentes hereditarios (consanguíneos)
 Antecedentes Fisiológicos y Patológicos
 El
examen físico es el conjunto de destrezas y
habilidades que aprende y desarrolla el médico
para reconocer por :
 la inspección, palpación, percusión y auscultación,
características de normalidad y/o detectar la
presencia de signos que identifican enfermedad.
 Examen
físico general. Proporciona datos
que se obtienen con la sola observación o
inspección del paciente.
 Examen físico especial. Estudia aparatos
o sistemas distribuidos en todo el
organismo (piel, celularsubcutáneo,
respiratorio).
 Examen físico segmentario. Comprende
el examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual.

Relación Médico – Paciente
Diálogo, Respeto a la
persona humana
Dignidad
Reserva
Privacidad
Confidencialidad
Ética Profesional
Comunicación…Respeto,Privacidad,,
“
El paciente es una persona ...
no un problema médico a resolver”
La buena práctica médica
odontológica ,,,se basa en...
Comunicación
 Disponibilidad
 Atención de Calidad y
experiencia

Entrevista médica
 Entender
 Escuchar
activamente
 Interpretar
 No debe centrarse sólo en los signos y
síntomas sino en la persona.
La relación médico-paciente, como todo acto
médico, tiene una finalidad terapéutica.
Aunque en ella podamos distinguir
momentos cognoscitivos (diagnósticos) y
momentos operativos (terapéuticos).
Toda ella ES terapéutica
Barreras: NO interrupciones
 Desconecte
el teléfono.
 Roles activos y pasivos.
 En 1984 se demostró que en EEUU el 69% de los
médicos interrumpían al paciente luego de 18
segundos
 Aún cuando el médico pueda interrumpir para
obtener detalles...


Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree
que no es importante...
Resultar en pérdida de información importante.
Cómo mejorar?
Los miembros del equipo de
salud pueden …
“Descender” a nivel del paciente
 Estar genuinamente interesados en atender
amablemente.
 Creer al paciente como narrador de sus dolencias
 Ser sensible al estado emocional y físico de los
pacienes.
 Monitorear los términos que utiliza.
 Explicar sus actos mientras examinan.
 Comprometer al paciente en la toma de decisiones

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