1
CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (1)
 Reactivación del virus DNA varicela Zoster,
bien en los ganglios dorsales espinales o en
el ganglio trigeminal.
 Desplazamiento centrífugo del virus a través
de las vías nerviosas hasta llegar a nivel
epitelial.
 El 4% de la población sufre Herpes Zoster.
 No hay modelo animal para el Herpes Zoster.
Comentario
2
CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (2)
 Enfermedad paraneoplásica.
 Pacientes inmunodeprimidos.
 Clínica de la enfermedad:
- Erupción y exantema vesiculopapuloso.
- Dolor unilateral metamérico.
- Duración 3-15 días.
 Diagnóstico:
* Clínica del paciente.
* Confirmación diagnóstica: biopsia.
Comentario
3
CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (3)
Fases del Herpes Zoster.
- Fase prodrómica. Fiebre, malestar y dolor en dermatomas
afectos, con características de: urente, lancinante,
pruriginoso, superficial o profundo, continuo o intermitente
(48 - 72 horas antes de exantema).
- Fase eruptiva. Exantema papulo - vesicular, siguiendo
trayecto del dermatoma, con resolución en 2-4 semanas.
- Neuralgia Postherpética. Persistencia o aparición de dolor,
con duración de mas de 4-12 semanas después de curación
del exantema.
Comentario
4
CARACTERÍSTICAS DEL HERPES ZOSTER (4)
Tratamiento:
A) Profilaxis: no efectiva.
B) Terapéutica:
* Antivirales.
* Idoxuridina.
* Corticoides ????
* Antisépticos locales.
* Analgesia: bloqueos simpáticos, analgésicos,
antiepilépticos ???
Comentario
5
MARCO DE REFERENCIA DE LA NEURALGIA
POSTHERPÉTICA (NHP) (1)
 Persistencia o aparición de dolor, con duración
de mas de 8-12 semanas después de la
curación del exantema generado por la
infección del herpes zoster agudo.
 10% de los herpes zoster.
 Distribución metamérica. Predisposición por
los dermatomas torácicos y 1ª rama del
trigémino.
Comentario
6
MARCO DE REFERENCIA DE LA NEURALGIA
POSTHERPÉTICA (NHP) (2)
 Factores que favorecen el implante de la NPH:
- Edad > 60 años.
- Inmunodeprimidos.
- Pacientes diabéticos y oncológicos .
- Zonas post-radioterapia.
- Post-infeccioso.
- Factor genético.
Comentario
7
ESTUDIO PATOLÓGICO DE LA NPH (1)
 Gran reacción inflamatoria en la epidermis.
 A diferencia de otros cuadros de dolor
neuropático, se afectan el SNC y SNP.
 Inflamación, hemorragia y en último extremo, la
necrosis del ganglio dorsal, con apoptosis
celular.
 Inflamación y daño de las terminaciones
sensitivas periféricas.
Comentario
8
ESTUDIO PATOLÓGICO DE LA NPH (2)
 Pérdida de fibras mielinizadas y axones del
nervio periférico ligado al dermatoma afecto.
 No hay cambios de sustancia P, ni reducción
de la cantidad de receptores opioides en los
niveles afectados.
 Pérdida de las fibras gruesas, manteniéndose
el número de las pequeñas (A-delta y C).
Ghatak et al. Arch.Path. 73
Watson et al. Pain 88 y Pain 91
Comentario
9
CLÍNICA DE LA NPH (1)
Síntomas neurológicos referidos
(Descritos por el paciente y por tanto
independientes del estímulo).
 Dolor quemante continuo.
 Crisis de dolor paroxístico y lancinante.
 Parestesias.
 Disestesias.
Comentario
10
CLÍNICA DE LA NPH (2)
Sígnos evocados
(Provocados por el explorador y por tanto
dependientes del estímulo).
 Hiperalgesia mecánica y térmica.
 Hiperalgesia al pinchazo.
 Alodinia.
Comentario
11
DIAGNÓSTICO NPH (1)
 Síntomas referidos.
 Signos explorados.
 Completar exploración neurológica:
* Dolor a la presión, posición, vibración...
* Características acompañantes (fenómenos positivos
y negativos somatosensoriales, motores y vegetativos).
 Resto de pruebas orientativas:
* Utilización Escalas: de dolor Neuropático, VAS,
actividad física (ECOG....).
* Pruebas: EMG, potenciales evocados, flujos
sanguíneos con Doppler...explorados.
Comentario
12
DIAGNÓSTICO NPH (2)
Fenómenos explorados
 Fenómenos Negativos:
- Motores: paresia, parálisis...
- Sensoriales: hipoestesia, analgesia, hipoacusia...
- Vegetativos: hipohidrosis, subcianosis, palidez...
 Fenómenos Positivos:
- Motores: fasciculaciones, distonía...
- Sensoriales: parestesia, disestesia..
- Vegetativos: hiperhidrosis...
Comentario
13
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN LA NPH
1. Realizar profilaxis (si es posible).
2. Alivio del dolor continuo y reducción de las
descargas de dolor paroxístico.
3. Establecimiento del descanso nocturno.
4. Favorecer las habilidades del paciente para
hacer frente al dolor o modificar la
percepción de éste.
5. Manejo resto de los síntomas y signos.
Comentario
14
PROFILAXIS DE LA NPH
 Tratamientos efectivos:
* Antivirales: aciclovir, vanciclovir.....
 Tratamientos empíricos y de dudosa efectividad:
* Amantadina, adenosina o el interferón parecen
reducir la incidencia de NPH.
* Los corticoides o los bloqueos simpáticos parecen
incidir igualmente, reduciendo la aparición de NPH.
Comentario
15
NUEVA FILOSOFÍA EN EL MANEJO DE LA NPH
Enfoque analgésico más racional y científico:
- Información y psicoterapia adecuada.
- Tratamiento de los Síntomas
y Signos del paciente.
Comentario
16
ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA NPH
 Fármacos que actúen localmente sobre la zona
de la piel y las terminaciones nerviosas
periféricas lesionadas.
 Fármacos selectivos que modulen la excitabilidad
neuronal y la transmisión nociceptiva por los
axones.
 Último grupo de fármacos que actúen sobre las
modificaciones generadas en las sinapsis de las
neuronas lesionadas.
Comentario
17
¿CUÁLES SON LOS FÁRMACOS EMPLEADOS
EN LA NPH?
- Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, mirtazapina,
venlafaxina...
- Antiepilépticos (FAE): gabapentina, topiramato, oxcarbapina.
- Anestésicos locales (crema / iv): lidocaína, bupivacaína...
- Mexiletina.
- Capsaicina gel.
- Opioides: tramadol, fentanilo trasdérmico..
- Antagonistas NMDA: ketamina..
- Baclofeno.
- Clonidina.
- Adenosina?.
Comentario
18
¿QUÉ TÉCNICAS ANALGÉSICAS
PUEDEN UTILIZARSE?
 Bloqueos espinales y simpáticos.
 TENS.
 Estimulación de cordones posteriores (EEM).
 DREZ.
 Infusión intratecal de opioides y anestésicos
locales.
Comentario
19
DECÁLOGO EN EL MANEJO DE LA NPH (1)
1. Exploración neurológica adecuada.
2. Diagnóstico de síntomas y signos.
3. Información veraz al paciente sobre
pronóstico a largo plazo.
4. Soporte psicológico.
5. Cumplimentar los objetivos terapéuticos.
6. Tratamiento preventivo si es posible.
Comentario
20
DECÁLOGO EN EL MANEJO DE LA NPH (2)
7. Comienzo precoz del tratamiento.
8. Abordaje del dolor por los síntomas referidos
y los signos hallados.
9. Asociación de fármacos y técnicas
neuromoduladoras, según los hallazgos
encontrados.
10. Empleo de técnicas invasivas en
determinadas indicaciones.
Comentario
21
ESQUEMA ANALGÉSICO DE LA NPH (1)
1. Dolor contínuo:
* AINE poco efectivos: metamizol, paracetamol ??
* Opioides: tramadol 25-200 mg/ 8h. En casos muy rebeldes
fentanilo transdérmico.
* Capsaizina gel local y crema EMLA.
2. Dolor lancinante (descargas paroxísticas):
* Gabapentina: 900-3600 mg.
* Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos.
* Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones).
3. Parestesias y disestesias: anestésicos locales iv, FAE....
4. Ansiedad: loracepam, alprazolam.....
Comentario
22
ESQUEMA ANALGÉSICO DE LA NPH (2)
5. Alodinia:
* Gabapentina: 900-3600 mg
* Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos
* Ketamina subcutánea
* Anestésicos locales en perfusión
* Infiltraciones subcutáneas y bloqueos simpáticos.
6. Hiperalgesia:
* Antidepresivos y antiepilépticos.
* Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones).
* Capsaizina gel local y crema EMLA.
* Baclofeno 25-75 mg día.
* TENS.
Comentario
1
DESCRIPCIÓN DE LA POLINEUROPATÍA
DIABÉTICA SEGÚN LA IASP
 En tratamiento con Insulina diaria y/o un
hipoglucemiante oral.
 Presencia de dolor crónico (>3 meses) localizado
en los pies o pies y manos.
 Evidencia de una neuropatía distal simétrica:
disminución o pérdida bilateral de los reflejos
tendinosos profundos y disminución de la
sensibilidad para el tacto, pinchazos, frío, o
vibración, en los pies o pies y manos.
Comentario
2
CARACTERÍSTICAS DE LA POLINEUROPATÍA
DIABÉTICA (ND) (1)
- Evolución crónica sintomática.
- Diabetes de larga duración.
- La gravedad de la neuropatía estará en relación con la
falta de control de la diabetes.
- Polineuropatía mixta con alteraciones simétricas y
distales, preferentemente sensitivas.
- Neuropatía frecuente en manos y pies.
- Alteración de otros tipos de sensibilidad (térmica).
- Alteraciones sensitivas:
* Hiperestesias, parestesias, disestesias y alodinia
* Dolor: urente, lancinante, profundo e intenso.
Comentario
3
CARACTERÍSTICAS DE LA POLINEUROPATÍA
DIABÉTICA (ND) (2)
- Frecuentes alteraciones motoras:
* Debilidad motora distal.
* Abolición de reflejos tendinosos (precoz).
* Ataxia y anomalías en la marcha.
* Atrofia muscular.
- Otros signos acompañantes:
* Pérdida de la bóveda plantar.
* Fracturas en huesos del tarso.
* Pérdida del sentido vibratorio (precoz).
* Frecuentes trastornos de la visión o cardiológicos.
Comentario
4
LESIONES ANATOMOPATOLÓGICAS DE LA ND
 Lesión uniforme de las fibras pequeñas (A-delta y C).
 Es una lesión mixta, simétrica y distal, de predominio
sensitivo.
 Temprano no hay alteración de las fibras vegetativas.
 Con el paso del tiempo se lesionan las fibras gruesas
(A-beta).
 Acumulación de productos glicosilados y alcoholes
como el sorbitol, sobre las fibras nerviosas.
Comentario
5
CLÍNICA DE LA ND (1)
Síntomas referidos
(Descritos por el paciente y por tanto independientes
del estímulo, pero bilaterales y simétricos).
 Dolor quemante continuo.
 Crisis de dolor paroxístico y lancinante.
 Parestesias.
 Disestesias.
Comentario
6
CLÍNICA DE LA ND (2)
Signos evocados
(Provocados por el explorador y por tanto dependientes
del estímulo, pero bilaterales y simétricos).
 Hiperalgesia mecánica y térmica.
 Hiperalgesia al pinchazo.
 Alodinia.
Comentario
7
CLÍNICA DE LA ND (3)
 Posibilidad de instauración brusca del dolor.
 Frecuente aparición o exacerbación nocturna
del cuadro álgico.
 A menudo se le asocia un dolor vascular por
microangiopatía, así como en las fases
avanzadas, por artropatías.
Comentario
8
DIAGNÓSTICO DE LA ND (1)
 Síntomas referidos y Signos explorados, siempre
bilaterales y simétricos.
 Completar exploración neurológica:
* Dolor a la presión, posición, vibración...
* Características acompañantes (fenómenos positivos y
negativos somatoensoriales, motores y vegetativos).
 Resto de pruebas orientativas:
* Utilización Escalas: de dolor Neuropático, VAS,
actividad física (ECOG....).
* Pruebas: flujos sanguíneos con Doppler...
Comentario
9
DIAGNÓSTICO DE LA ND (2)
 Pruebas definitivas serán las de conducción
nerviosa.
 Otras: EMG y potenciales evocados.
 Biopsia del nervio sural.
Comentario
10
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE LA ND
1.
Control adecuado de los parámetros metabólicos.
2.
Alivio del dolor continuo y reducción de las
descargas de dolor paroxístico.
3.
Manejo resto de los síntomas y signos.
4.
Restablecimiento del descanso nocturno.
5.
Favorecer las habilidades del paciente para
hacer frente al dolor o modificar la percepción de
éste.
Comentario
11
ABORDAJE DE LA ND
Nuevo enfoque analgésico más racional y
científico:
- Información y psicoterapia adecuada.
- Tratamiento de los Síntomas y Signos del
paciente.
Comentario
12
¿ CUÁLES SON LOS FÁRMACOS
EMPLEADOS EN LA ND ?
- Antidepresivos: amitriptilina, imipramina, mirtazapina,
venlafaxina...
- Antiepilépticos (FAE): gabapentina, topiramato,
oxcarbapina.
- Anestésicos locales (crema / iv): lidocaína, bupivacaína...
- Mexiletina.
- Capsaicina gel (de gran utilidad).
- AINE
- Opioides: tramadol, fentanilo transdérmico..
- Antagonistas NMDA (ketamina), baclofeno, clonidina..
Comentario
13
¿ QUÉ TÉCNICAS ANALGÉSICAS
PUEDEN UTILIZARSE ?
- Bloqueos espinales y simpáticos con escasa
efectividad.
- TENS ???
- Estimulación bilateral de cordones
posteriores (EEM).
- Infusión intratecal de opioides y anestésicos
locales.
Comentario
14
NORMAS EN EL MANEJO DE LA ND (1)
1. Exploración neurológica adecuada.
2. Diagnóstico de síntomas y signos.
3. Información al paciente sobre pronóstico a
largo plazo.
4. Soporte psicológico.
5. Cumplimentar los objetivos terapéuticos.
6. Control metabólico de la diabetes.
Comentario
15
NORMAS EN EL MANEJO DE LA ND (2)
7. Abordaje del dolor según los síntomas
referidos y los signos explorados.
8. Empleo frecuente de la monoterapia
analgésica o combinada: (FAE) + opioides (a
dosis bajas).
9. Técnicas neuromoduladoras según los
hallazgos encontrados.
10. Utilización de las técnicas invasivas
ocasionalmente.
Comentario
16
ESQUEMA ANALGÉSICO HABITUAL DE LA ND (1)
1. Dolor continuo:
* AINE (más efectivos que en NPH).
* Opioides: tramadol 25-200 mg/ 8h.
* Capsaizina gel local y crema EMLA.
2. Dolor lancinante (descargas paroxísticas):
* Gabapentina: 900-3600 mg.
* Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos.
* Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones).
3. Parestesias y disestesias: fármacos referidos.
4. Ansiedad: loracepam, alprazolam.....
Comentario
17
ESQUEMA ANALGÉSICO HABITUAL DE LA ND (2)
5. Alodinia:
* Gabapentina: 900-3600 mg.
* Amitriptilina: 25-75 mg nocturnos.
* Ketamina subcutánea.
* Anestésicos locales en perfusión.
6. Hiperalgesia:
* Antidepresivos y antiepilépticos.
* Lidocaína 50-200 mg iv (cinco-diez sesiones).
* Capsaizina gel local y crema EMLA.
* Baclofeno 25-75 mg día.
* TENS.
Comentario
Comentario a diapo2
CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (1)
Se define como proceso infeccioso viral
relacionado con el virus de la varicela, reactivado
a nivel neuronal y con gran incidencia entre la
población.
Comentario a diapo3
CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (2)
Habitualmente comienza con dolor premonitorio o
coincidente con la aparición de vesículas, que
recorren el territorio nervioso afectado.
Todo paciente que padezca un herpes zoster
debe ser estudiado, al menos, con un analisis de
sangre, ya que puede ocultar una neoplasia de
desarrollo paralelo.
El diagnóstico lo dará habitualmente la clínica.
Comentario a diapo4
CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (3)
El cuadro clínico de HZ puede desarrollarse en
tres fases: los pródromos, la fase eruptiva y la
posibilidad de aparecer una última fase de
neuralgia postherpética.
Comentario a diapo5
CARACTERÍSTICAS HERPES ZOSTER (4)
El tratamiento del HZ actual se basa en tres
puntos: terapia antiviral + antisépticos +
analgésicos.
Comentario a diapo6
MARCO DE REFERENCIA NEURALGIA
POSHERPÉTICA (NPH) (1)
Se considera HPH, según la IASP, al cuadro álgico
que permanece tras desaparecer las vesículas del
HZ y cuando haya pasado un periodo mínimo de
8-12 semanas.
Comentario a diapo7
MARCO DE REFERENCIA NEURALGIA
POSHERPÉTICA (NPH) (2)
Determinados factores se relacionan con la
instauración de la NPH, tras padecer un HZ, si bien
puede aparecer sin ninguna causa aparente.
Comentario a diapo8
ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA NPH (1)
Se sabe que hay gran inflamación, tanto en la piel
como sobre el nervio dañado.
Comentario a diapo9
ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA NPH (2)
Lesiones de fibras gruesas y con implicación del
Sistema Nervioso Periférico, Central y a veces
Autónomo.
Comentario a diapo10
CLÍNICA NPH (1)
Puede hablarse, según los últimos avances en
dolor neuropático, de síntomas referidos por el
paciente y los signos explorados por el
investigador. Se definen las disestesias como
sensaciones dolorosas anormales.
Comentario a diapo11
CLÍNICA NPH (2)
Puede hablarse, según los últimos avances en
dolor neuropático, de síntomas referidos por el
paciente y los signos explorados por el
investigador.
Comentario a diapo12
DIAGNÓSTICO NPH (1)
• Junto a los síntomas descritos, es relevante
una detallada exploración neurológica
para determinar los signos neurológicos.
• Otras pruebas de apoyo pueden
ser ocasionalmente necesarias, para
determinarán el grado de lesión neurológica.
• Las Escalas de dolor Neuropático como la
de LANSS son específicas y deberían emplearse
de forma rutinaria en la determinación del
dolor neuropático.
Comentario a diapo13
DIAGNÓSTICO NPH (2)
Se describen los fenómenos a explorar por el
clínico, para evaluar las alteraciones del SNP,
SNC o SNV existentes.
Comentario a diapo14
OBJETIVOS EN EL MANEJO DE LA NPH
En el tratamiento se tendrán en cuenta
determinados objetivos clínicos, comenzando por
los más simples como el descanso nocturno o la
reducción del dolor continuo.
Comentario a diapo15
PROFILAXIS NPH
Salvo los fármacos antivirales utilizados durante el
HZ, el resto de fármacos no tienen una efectividad
probada. Una vez instaurada la NPH, actualmente
no hay fármacos o medidas que la hagan
desaparecer y solamente procederá la terapia
sintomática.
Comentario a diapo16
ABORDAJE NPH
Según los síntomas y signos, pero siempre llevará
acompañada una buena dosis informativa y de
psicoterapia. Hay que informar de la irreversibilidad
del cuadro álgico y la necesidad de evitar las
situaciones estresantes que pueden empeorar la
percepción álgica. Así como hablar en términos de
alivio del dolor, dificilmente por encima del 60-70%
a largo plazo.
Comentario a diapo17/18
ABORDAJE FARMACOLÓGICO DE LA NPH
Junto a los fármacos de acción local, escasamente
efectivos, pueden utilizarse fármacos de efecto
central, según la clínica del paciente. Su correcta
asociación entre ellos puede ser altamente
efectiva, sobre todo cuando se manejan los
antiepilépticos de nueva generación como la
gabapentina.
Comentario a diapo19
TÉCNICAS ANALGÉSICAS
El TENS resulta efectivo, así como los bloqueos
analgésicos, debiendo reservar las técnicas
destructivas, al no haber obtenido los resultados
esperados a largo plazo.
Comentario a diapo20/21
DECÁLOGO DE MANEJO DE LA NPH
Este decálogo resume los principios básicos de
manejo de la NPH.
Comentario a diapo22/23
ESQUEMA ANALGÉSICO 1 y 2
Sirvan estos ejemplos prácticos para mostrar los
fármacos y dosis empleadas para cada uno de los
síntomas y signos hallados en estos pacientes.
Comentario a diapo25
Descripción de la ND según IASP.
Estos criterios definen de forma abreviada la ND.
Comentario a diapo26
CARACTERÍSTICAS DE LA ND (1)
• Se presenta habitualmente en pacientes diabéticos
mal controlados a largo plazo. Esta Neuropatía es
diferente a otras, siendo específica del diabético.
• Los pacientes con la ND tienen unas
connotaciones especiales:
· Mayor sensibilidad al dolor crónico de cualquier
origen, ya sea una osteoartritis, neuralgia
postherpética.... Habitualmente presentan un
VAS mayor que otros pacientes con el mismo
cuadro y sin diabetes.
· Menor percepción del dolor agudo y así una
apendicitis o un dolor anginoso pueden pasar
desapercibidos y no detectarse a tiempo.
Comentario a diapo27
CARACTERÍSTICAS DA LA ND (2)
La ND puede verse asociada frecuentemente a
una serie de alteraciones sensitivas y motoras,
junto a unos trastornos de la visión.
Comentario a diapo28
LESIONES ANATOMOPATOLÓGICAS DE LA ND
• Las características de simetría, bilateralidad
y lesiones de las fibras nociceptivas pequeñas
a nivel distal son típicas de la ND, a diferencia de
la NPH.
• Las lesiones nerviosas no siguen en la ND
un trayecto metamérico.
Comentario a diapo29
CLÍNICA DE LA ND (1)
Estos síntomas pueden aparecer
espontaneamente, predominando el carácter
nocturno y deben ser preguntados al paciente con
ND, para determinar cuales son los mismos y en
virtud de ellos, instaurar el tratamiento oportuno.
Comentario a diapo30
CLÍNICA DE LA ND (2)
Esta exploración reglada mediante estímulos
resulta imprescindible y servirá para determinar los
signos que acompañarán a los síntomas
correspondientes.
Comentario a diapo31
CLÍNICA DE LA ND (3)
Debe ser valorado por los Servicios de Cirugía
Vascular para evaluar la existencia de una posible
microangiopatía concomitante y que a veces
distorsiona el dolor de la ND.
Comentario a diapo32/33
DIAGNÓSTICO DE LA ND (1 y 2)
Junto a los síntomas y signos, la confirmación del
cuadro de ND la dará la EMG y el estudio de
conducciones nerviosas.
Comentario a diapo34
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN LA ND
Desde el principio, para manejar la ND habrá que
plantear diferentes objetivos analgésicos.
Comentario a diapo35
ABORDAJE ND
Una correcta dosis de información y psicoterapia
colaborarán al éxito del tratamiento.
Comentario a diapo36
FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA ND (1)
Se cita una gran lista de fármacos, utilizada por el
clínico, debiendo ser empleados en virtud de los
signos o síntomas que describa.
Comentario a diapo37
TÉCNICAS ANALGÉSICAS
Su empleo suele ser poco efectivo y restringirse
para situaciones álgicas incoercibles.
Comentario a diapo38/39
DECÁLOGO DE MANEJO ND (1 y 2)
Todas las medidas frente al dolor en la ND pueden
ser resumidas en 10 medidas.
Comentario a diapo40/41
ESQUEMA ANALGÉSICO HABITUAL DE LA ND
El manejo implicará un tratamiento por cada
síntoma o signo hallado, siendo diferente la mayoría
de las veces. Ya no resulta válida la fórmula
analgésica basada en el empleo de un fármaco
para todos los síntomas y signos.
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DOLOR DE ORIGEN TUMORAL (2)