URGENCIAS
PSQUIATRICAS.
El paciente afectivo:
Trastorno Bipolar
Geli M. Chauca Ch.
MIR II Psiquiatría
Introducción
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Prevalencia: 1%. Igual en ambos sexos.
La edad de riesgo cubre toda la vida. 15 y 60. Edad
media de inicio es a los 30.
Manía causa frecuente de consulta urgente.
Aparatosidad.
Riesgo de conductas imprevistas y peligrosas.
Ausencia de conciencia de enfermedad.
Repercusión negativa en el paciente y su entorno.
Manifestaciones clínicas – Síntomas
y signos.
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Manía e hipomanía.
1 episodio maníaco completo: TB tipo I.
Hipomanías: TB tipo II.
Manías e hipomanías como resultado de
medicación antidepresiva, TEC o terapia por
la luz: TB tipo III.
Síntomas cardinales: estado de ánimo
exaltado, fuga de ideas, hiperactividad
motora.
Síntomas y signos
1. Estado de ánimo. Exaltado  cordial, afable
y no selectivamente entusiástico, cualidad
infecciosa, afabilidad frágil  irritable,
colérico o triste: labilidad afectiva. Pacientes
disfóricos presentan un alto riesgo de
suicidio o de cometer actos violentos.
2. Autoestima alta: suele ser grandioso, delirios
de grandeza.
Síntomas y signos
3. Hiperactividad: acompañada de sensación subjetiva
de mayor energía, aumento de las interacciones
sociales, aumento de planificación y participación en
diferentes actividades.
4. Habla: grave, rápida y difícil de interrumpir (habla
forzosa). El examinador puede hallarse que esta
hablando en voz alta y rápida  lo mejor es llamar la
atención del paciente y decir las cosas de forma
breve, lenta y clara.
Síntomas y signos.
5. Aceleración del pensamiento: Se objetiva por
verborrea y taquilalia, el flujo suele basarse en
pequeñas distracciones ambientales, fuga de
ideas (continuos cambios de tema, confusión).
6. Curso del pensamiento: disminución de
asociaciones (asociaciones laxas o por
asonancia) o tangencial  difícil de seguir.
Síntomas y signos
7. Fácil distracción: subjetivamente el paciente
se queja de dificultad para concentrarse.
8. Alto potencial de malas consecuencias: el
paciente se ve implicado en actividades que no
reconoce (gasto desenfrenado, conducción
temeraria o incitación constante a la pelea).
Síntomas y signos
9. Hipersexualidad: vestimenta inadecuada,
filtrear con el examinador, historia de
promiscuidad reciente.
10. Disminución de la necesidad de dormir: casi
universal, diferente al mal sueño del deprimido
(no suele sentirse cansado).
Síntoma y signos
11. Síntomas psicóticos: cualquier tipo de
síntoma psicótico. En la manía son comunes
ideas de referencia, alucinaciones e ideas
delirantes de contenido megalomaníaco,
mesiánico (congruente con estado de ánimo) y
mas raramente incongruentes.
12. Confusión: en ocasiones el paciente no suele
estar orientado en tiempo o lugar.
Curso clínico
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Remite y resurge, con períodos de
funcionamiento normal entre episodios.
En general, el episodio maniaco es de inicio
relativamente agudo y se prolonga de unos
días a horas. Raro  inicio hiperagudo en
unas horas.
Historia psiquiátrica anterior e historia
familiar.
Otras consideraciones clínicas
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Todos los antidepresivos pueden:
Precipitar una manía incluso si se utilizan
simultáneamente con litio. Interrumpir la
administración de antidepresivos.
Acelerar el ritmo de ciclo del paciente,
aumentando así el número de episodios
maníacos y depresivos.
Diagnóstico diferencial
1.
Trastornos afectivos
orgánicos (manía
secundaria).
Enf neurológicas
Endocrinopatías.
-Tumores.
-Infecciones
(VIH, Sífilis).
-ACVA.
-Esclerosis
múltiple.
-Degenerativas
(Parkinson)
-
Enf Cushing.
-Hipertiroidismo.
-Tóxicas
(antidepresivos,
psicoestimulantes
, corticoides,
alcohol)
Diagnóstico diferencial
2. Esquizofrenia. Difícil si el paciente presenta
psicosis florida o una paranoia predominante.
La presencia de un sínd maníaco establece el
diagnóstico de manía, a pesar de la presencia
de sx psicóticos extraños.
3. Trastorno ciclotímico.
Diagnóstico diferencial
4. Abuso de drogas o alcohol: fenciclidina
(PCP) y la cocaína.
5. Trastornos de personalidad. Inestabilidad
afectiva pueden producir síntomas similares a
la hipomanía o ciclotimia.
6. Trastornos por crisis parciales complejas
(epilepsia del lóbulo temporal) psicosis
parecida a la manía o esquizofrenia.
Tratamiento
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Determinar el motivo de recaída:
Insomnio.
Abandono del tratamiento profiláctico.
Dosis o niveles insuficientes.
Tratamientos antidepresivos.
Criterios de ingreso
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El cuadro maníaco requiere prácticamente
siempre ingreso hospitalario muchas veces
involuntario.
En el caso de hipomanía el ingreso no suele ser
necesario, a no ser que existan factores que
nos hagan preveer una mala evolución.
Tratamiento de la hipomanía
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Valorar necesidad de ingreso hospitalario.
Concienciar al paciente y a la familia de un
control externo en las conductas.
Revisar el tratamiento que tomaba: suspender
antidepresivos, valorar el cumplimiento,
interacciones que disminuyan los niveles de
normotímicos, buscar litemias mas altas (1-1,4
mEq/l).
Tratamiento de la hipomanía
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Añadir medicación neuroléptica:
Haloperidol 6-10mg/día o
Risperidona 3-6mg/día o
Olanzapina 15-20mg/día o
Quetiapina 200-600 mg/día o
Amisulpiride 400-600 mg/día.
Opcionalmente añadir inductores del sueño:
clonazepam 2-3 mg o levomepromacina 50-100 mg.
Tratamiento de la manía
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Ingreso hospitalario (casi siempre necesario)
involuntario si es preciso.
Valorar el riesgo de agitación psicomotriz,
conductas prejudiciales, valorar necesidad de
sujeción mecánica.
Valorar el cumplimiento del tratamiento
normotímico si lo llevaba, intentando alcanzar
niveles más altos de litio (1-1,5 mEq/l)
Tratamiento de la manía
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Añadir medicación neuroléptica, por VO si
colabora:
Haloperidol 8-20 mg/día o
Risperidona 6-9 mg/día o
Olanzapina 20-30 mg/día o
Quetiapina 400-800 mg/día o
Amisulpiride 600-800 mg/día
Tratamiento de la manía
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O si no, parenteral:
Haloperidol 1 ampolla + valium 1 ampolla +
akineton 1 ampolla intramuscular cada 6-8
horas.
Zuclopentixol acufase 1-2 ampollas cada 2-3
días.
Añadir inductores del sueño si es necesario:
clonazepam 2-4 mg, o levomepromacina 100
mg u otras benzodiacepinas o antipsicóticos.
Criterios diagnósticos del DSM-IV
para el episodio maníaco
A. Un período diferenciado de un estado de
ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos 1
semana (o cualquier duración si es necesaria la
hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de
ánimo han persistido > o = 3 de los siguientes
síntomas ( 4 si el estado del ánimo es sólo
irritable):
Criterios diagnósticos del DSM-IV
para el episodio maníaco
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Autoestima exagerada o grandiosidad.
Disminución de la necesidad de dormir.
Más hablador de lo habitual o verborreico.
Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el
pensamiento está acelerado.
Distraibilidad.
Aumento de la actividad intencionada o agitación
psicomotora.
Implicación excesivas en actividades placenteras
que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves.
Criterios diagnósticos del DSM-IV
para el episodio maníaco
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el
episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente
grave como para provocar deterioro laboral o de las
actividades sociales habituales o de relaciones con los
demás, o para necesitar hospitalización con el fin de
prevenir los daños a uno mismo o los demás, o hay
síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos de una
sustancia ni a una enfermedad médica.
Gracias
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URGENCIAS PSQUIATRICAS – Trastorno Bipolar