Colegio de Médicos de Bizkaia
Retos actuales y futuro de las
vacunas
IV Congreso de SOCINORTE
Hospital Universitario de Burgos, 27-28 marzo 2014
José Mª Arteagoitia Axpe
Servicio de Vigilancia y Vacunas
Dirección de Salud Pública y Adicciones
Antecedentes
• Los programas de vacunación son la historia de un éxito.
• Disponemos de un catalogo de vacunas muy amplio y
con buenas coberturas.
• Han tenido además una amplia aceptación y consenso de
los profesionales sanitarios.
• Se ha conseguido una gran aceptación social de las
vacunas.
• Todo ello ha permitido importantes logros de reducción
de enfermedad.
Situación actual
• Nueva realidad epidemiológica y social:
– Desafío para la adhesión a los programas vacunales.
• Necesidad de un nuevo enfoque en las vacunas:
– Mejoras en la inmunidad: tos ferina, parotiditis, gripe
– Conseguir vacunas complejas: TBC, VIH.
– Vacunas más baratas y accesibles.
Oyston P and Robinson K.The current challenges for vaccine development.
Journal of Medical Microbiology 2012);61:889–894
Nuevo escenario epidemiológico
• Muchas de las enfermedades infecciosas clásicas se han reducido
drásticamente.
– El éxito de las vacunas se ha vuelto un valor invisible.
– Ha cambiado la percepción del riesgo en la sociedad.
– Menor carga de enfermedad frente a efectos adversos y
seguridad.
– Más el énfasis en aspectos que antes eran marginales.
• La oferta de vacunas ha crecido de forma muy importante y la rapidez
en su registro a nivel mundial también.
• La adaptación es compleja.
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm#segundo
Porcentaje de coberturas de vacunación de refuerzo. Total Nacional, 1998-2012.
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm#segundo
Porcentaje de coberturas de vacunación Sarampión-Rubéola-Parotiditis
(SRP), Hepatitis B en adolescentes y VPH. Total Nacional, 2003-2012.
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm#segundo
Porcentaje de coberturas de vacunación de Gripe ≥65 años
http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm#segundo
•
Muestra de hospitales de todas las CCAA.
•
Desde la semana 40/2013 se han notificado 2.222 casos graves
hospitalizados confirmados de gripe: 99,4% por virus A (76% A(H1N1)pdm09.
•
El 35% precisó ingresó en UCI.
•
Se han registrado 251 defunciones (11%).
•
El 67% de los pacientes graves (851/1.271), susceptibles de ser vacunados,
no habían recibido la vacuna antigripal de esta temporada.
Casos confirmados y compatibles de sarampión por semana de inicio de síntomas
y tasa de incidencia por 100.000 habitantes. España 2001- 2013 (semana 25)
Informe de la vigilancia del Sarampión, la Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita en España.
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Año 2012
Distribución de los casos confirmados de sarampión por grupo de edad y estado
de vacunación. España, año 2012 .
Distribución de los casos confirmados de sarampión por grupo de
edad y estado de vacunación. España, año 2012 .
• En los 967 casos con información sobre el estado de
vacunación:
• 88,7% no estaban vacunados.
• 9,2% habían recibido una dosis.
• 2,1% habían recibido dos dosis de vacuna.
Número de casos de sarampión en la Unión Europea. 2006-2013.
2010: 30.265 casos
2011: 30.567 casos
2012: 8.326 casos
2013: 10.271 casos
Objetivos erradicación
Sarampión-Rubéola
•
•
•
•
Alcanzar y mantener altas coberturas de vacunación ≥ 95% con dos
dosis de vacuna del sarampión y al menos con una dosis de rubéola.
Prestar especial atención a poblaciones con riesgo de registrar bajas
coberturas: inmigrantes, minorías étnicas, poblaciones marginales y grupos
que rechazan las vacunaciones por motivos filosóficos o religiosos.
Favorecer la disponibilidad y utilización de información de calidad basada
en la evidencia, dirigida a los profesionales sanitarios y al público en
general, sobre los beneficios y los riegos de la vacuna del sarampión y de
la rubéola.
El uso de las nuevas tecnologías esencial en la difusión de la información.
Informe de la vigilancia del Sarampión, la Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita en España.
Plan Nacional de Eliminación del Sarampión y de la Rubéola.
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Año 2012
Reto: información y comunicación
Vacunas modernas
• Son seguras y efectivas.
• Aunque, no existe nada sin riesgo y nada
es totalmente efectivo.
• Algunas personas vacunadas:
– Pueden tener efectos adversos.
– Pueden no estar suficientemente protegidas.
Sociedad actual
•
•
•
•
•
Acceso a información en tiempo real.
Desconfianza de la ciencia.
Los medios buscan controversia: ambas partes.
Mayor preocupación por el riesgo.
Profesionales sanitarios: gestores del
conocimiento, no depositarios del mismo.
Muir-Gray JA. Postmodern medicine. Lancet 1999; 354: 1550-1553
Causas de rechazo a vacunar. Holanda
•
•
Estudio en Holanda entre padres/madres que no vacunan a sus bebes
Factores que influyen:
–
–
–
–
•
Estilo de vida de la familia (naturalista)
«Impacto negativo de la vacuna en el sistema inmune».
“Es beneficioso pasar la enfermedad”.
Percepción del riesgo de la enfermedad, la eficacia de la vacuna y los efectos
secundarios, experiencias previas negativas con la vacuna.
Conclusiones:
–
–
–
La información proporcionada por el Programa Vacunal oficial es insuficiente.
Requiere mejor información sobre: enfermedades inmunoprevenibles, la suceptibilidad
a las mismas, como funciona el sistema inmune, los riesgos de las enfermedades.
Diferencia entre vacunas recomendadas y obligatorias.
Harmsen IA et al. Why parents refuse childhood vaccination: a qualitative study using online focus
groups. BMC Public Health 2013, 13:1183
Causas de rechazo a vacunar. España
•
•
Estudio en Andalucía entre padres/madres que no vacunan a sus hijos/as de TV.
Factores que influyen en la decisión de padres/madres:
–
–
–
–
•
Beneficio de padecer enfermedades inmunoprevenibles de un modo natural.
Vacunación es innecesaria si se dan adecuadas condiciones higiénico-sanitarias.
Eficacia no demostrada y más peligrosa que las enfermedades que evitan, efectos
sobre el sistema inmune, especialmente vac. combinadas y adyuvadas.
Intereses creados en las vacunas.
Opinión de los profesionales sanitarios:
–
–
–
Rechazo basado en temores de base seudocientífica.
Necesario mejorar los sistemas de información/comunicación.
Postura conciliadora y una sólida formación sobre seguridad.
Martinez-Diz S et al. Demandas y expectativas de padres y madres que rechazan lavacunación y perspectiva de los
profesionales sanitarios sobre la negativa a vacunar. An Pediatr (Barc). 2013
Puntos de vista divergentes
Médico
•
•
•
•
Poco tiempo para la discusión.
Ciencia, probabilidades.
Conocimiento cambiante.
Manejo difícil de una cultura
anti-salud pública.
Approaching the Vaccine‐Hesitant Parent using C‐A‐S‐E
Jacobson RM. Professor of Pediatrics, Mayo Clinic
Madre/Padre
• Le gustaría ser escuchado.
• Lo que escucha en medios,
amigos, familia.
• Busca información creíble.
• Quiere control; quiere tomar
la decisión
Consejos: Guía Canadiense
1. Comprender las preocupaciones específicas de los padres sobre
vacunas.
2. Uso de técnicas de entrevista motivacional para conseguir un
cambio de actitud.
3. Uso de un lenguaje y mensaje claros para presentar los riesgos de
la enfermedad y los beneficios y riesgos de la vacuna de manera
justa y precisa.
4. Informar a los padres sobre el rigor de la seguridad de las vacunas.
5. Abordar las cuestiones relacionadas con el dolor o los efectos
secundarios de las vacunas.
6. Vacunas: prioridad para la salud del conjunto de la Comunidad
(efecto rebaño, equidad, salud, etc).
Working with vaccine-hesitant parents
Noni E MacDonald NE and Finlay JC. Canadian Paediatric Society. Infectious Diseases and Immunization Committee
Paediatr Child Health 2013;18(5):265-7
Profesionales sanitarios
Aliados imprescindibles para la Salud Pública
• Son el mejor canal de comunicación con la población diana.
• Procurarles una mejor formación posible en este campo.
• Herramientas de ayuda para mejorar la información.
• Mayor transparencia: credibilidad.
– Información accesible, consistente, adecuada y fácil de entender.
– Particularmente en momentos de grandes cambios o incertidumbre.
– Decisiones de vacunación: modificación calendarios vacunales.
• Establecer alianzas con los diferentes sectores implicados.
– Si es posible, acuerdos con sociedades científicas.
Propuesta de programa compensación
daños por vacunas en España
José Tuells. Razones para un programa de compensación de daños por acontecimientos adversos relacionados con
vacunas en España. Med Clin (Barc); 2013;140(12):554–557
Programas compensación daños por vacunas a nivel mundiaI
Looker C, Kelly H. No-fault compensation following adverse events attributed to vaccination: A review of international
programmes. Bull World Health Organ 2011;89:371–8
Reto: Necesidad de nuevas vacunas
Aspectos de mejora
• Aspectos logísticos y operativos:
– Precisan ensayos clínicos caros y costosos en poblaciones amplias.
– Necesitan una costosa y controlada cadena de frio.
• Problema de enfoque, “talla única” igual para toda la población:
– Alta variabilidad de ciertos virus o bacterias complejas.
– No se puede conocer el nivel, genéticamente determinado de un individuo, de
respuesta inmune o de riesgo de reacción adversa.
Poland GA et al. Vaccinomics, adversomics, and the immune response network theory: Individualized vaccinology in the 21st
century. Seminars in Immunology 25 (2013) 89– 103
Retos de las nuevas vacunas
Enfoque clásico
• Enfoque empírico desde Jenner:
– Selección de agente—inactivación—dosificación—administraciónrespuesta inmune—control.
– No precisa entender completamente el proceso inmune y genético
de activación / represión o los fenómenos complejos de
exposición y respuesta al antígeno.
– Ha tenido éxito en muchas vacunas: viruela, polio....
– Pero tiene limitaciones importantes.
Retos de las nuevas vacunas
Mejoras en la inmunidad
• Pérdida inmunidad con la edad.
•
•
•
•
Ciertas condiciones existen individuos no respondedores.
Duración inmunidad en ausencia de contacto virus salvaje.
No conocemos ciertos parámetros subrogados de protección.
Parte de la respuesta inmune puede estar condicionada
genéticamente.
Poland G et al. Vaccine immunogenetics: Bedside to bench to population.
Vaccine 2008; 26: 6183–6188.
Retos de las nuevas vacunas
Mejoras en la inmunidad y genética
• Respuesta inmune inducida por la vacuna contra el
sarampión ¿esta determinada genéticamente?.
– Estudio con gemelos respuesta a vacuna triple vírica (SRP): el
90% de la variación en la respuesta al sarampión tendría una
base genética (p<0,0001), para la rubéola es el 46% y las
paperas el 39%.
– Polimorfismos en el receptor de la vitamina D influyen en la
respuesta al sarampión.
Poland G et al. Vaccine immunogenetics: Bedside to bench to population. Vaccine 2008; 26: 6183–6188.
Ovsyannikova IG et al. Effects of Vitamin A and D Receptor Gene Polymorphisms/Haplotypes on Immune Responses to
Measles Vaccine. Pharmacogenet Genomics. 2012; 22(1): 20–31
Retos de las nuevas vacunas
Mejoras en la inmunidad y genética
• Respuesta inmune en relación al sexo (ej: vacuna gripe).
• Asociación entre los andrógeno y genes implicados en el
metabolismo de los lípidos, mejor respuesta Ac
neutralizantes frente a gripe en mujeres.
Furman D el al. Systems analysis of sex differences reveals an immunosuppressive role for
testosterone in the response to influenza vaccination. PNAS; 2014 Jan
Futuro de las vacunas
Nuevo paradigma
Descubrir-Validar-Caracterizar-Aplicar
1. Nuevos criterios de selección de Antígenos.
Poland GA et al. Vaccinomics, adversomics, and the immune response network theory: Individualized vaccinology in the 21st
century. Seminars in Immunology 25 (2013) 89– 103
Nuevas vacunas
Selección de Ag y mejor respuesta inmune
• Vacunología inversa: nueva vacuna Men B.
• Anticuerpos ampliamentes neutralizantes (bnAbs) para
agentes de alta variabilidad: gripe, VIH, VHC o VRS.
• Mejorar la presentación-combinación de Ag y cel. dendríticas.
• Partículas similares a virus (VLP recombinantes).
• Vectores virales para mejorar la respuesta inmune mucosa:
patógenos respiratorios, GI o ETS.
• Tecnología de mejora de adjuvantes.
• Técnicas de inducción-refuerzo (prime-boost).
• Posibilidad de vacunas amplias o «universales».
W. C. Koff et al., Science 2013;340: DOI: 10.1126/science.1232910
Subbarao K et al. The prospects and challenges of universal vaccines for influenza. Trends in Microbiology 2013; 21:350-8
Adyuvantes autorizados en humanos
Vacuna
Nombre comercial
Adyuvante
Difteria y Tétanos
Diftavax (1)
Hidróxido de Aluminio
Difteria y Tétanos
Ditanrix (2)
Hidróxido de Aluminio
Difteria, Tétanos y Tos Ferina acelular (DTPa)
Infanrix (2)
Hidróxido de Aluminio
Hepatitis B
Engerix B (2)
Hidróxido de Aluminio
Hepatitis B
HBVaxpro (1)
Hidróxido de Aluminio y Sulfato de Aluminio
Hepatitis B
Fendrix (2)
ASO4 (MPL+sal de aluminio)
Hepatitis A
Havrix (2)
Hidróxido de Aluminio
Hepatitis A
Epaxal (3)
Virosomas
Hepatitis A+B
Twinrix (2)
Hidróxido de Aluminio y Sulfato de Aluminio
Vacuna neumocócica conjugada
Prevenar (4)
Fosfato de Aluminio
Vacuna de gripe
Inflexal-V (3)
Virosomas
Vacuna de gripe
Chiromas (5)
MF59
Vacuna de gripe pandémica
Focetria (5)
MF59
Vacuna de gripe pandémica
Pandemrix (2)
AS03 (emulsión o/w + alfa-tocoferol)
Vacuna Virus del Papiloma
Gardasil (1)
Sulfato de hidrofosfato de Aluminio
Vacuna Virus del Papiloma
Cervarix (2)
ASO4 (MPL+sal de aluminio)
(1) Sanofi Pasteur-MSD; (2) GlaxoSmithKline; (3) Crucell Spain; (4) Pfizer Vaccine; (5) Novartis Vaccine
Futuro de las vacunas
Nuevo paradigma
Descubrir-Validar-Caracterizar-Aplicar
1. Nuevos criterios de selección de Antígenos.
2. Hacia la personalización - inmunogenética
– Que afronte el reto de la inmunosenescencia.
– Fallos vacunales-no respondedores.
– Mejore la respuesta a los efectos adversos.
Poland G et al. Vaccinomics and Personalized Vaccinology: Is Science Leading Us Toward a New Path of Directed Vaccine
Development and Discovery?. Plos Pathogens 2011 (12): e1002344. doi:10.1371/journal.ppat.1002344
Poland GA et al. Vaccinomics, adversomics, and the immune response network theory: Individualized vaccinology in the 21st
century. Seminars in Immunology 25 (2013) 89– 103
Futuro de las vacunas
Conjunto de nuevas tecnologías (Vaccinomica)
1.
Genómica y la proteómica para el descubrimiento de nuevas dianas
vacunales.
2.
Biología estructural para rediseñar antígenos ampliamente protectores.
3.
Tecnologías sintéticas para acelerar la producción de las vacunas.
4.
Adyuvantes y inmunopotenciadores para adaptar las respuestas inmunes
protectoras adecuadas.
5.
Biología de sistemas y métodos bioinformáticos para predecir la seguridad
y la eficacia de las vacunas.
Kaufmann SHE et al. Challenges and responses in human vaccine development. Current Opinion in Immunology 2014, 28:18–26
Estrategias de
vacunación
mejoradas
Ensayo Clínico
Medición de los
resultados de la
vacuna mejorada
Marcador
biológico
Resultados
Buen respondedor
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Análisis
mecanismos
de acción
Nueva hipótesis
Genómica
Transcriptómica
Proteómica
Metabolómica
Genética
«omic»
Integración
computerizada
Validación
biomarcador
Nuevo
Biomarcador
Predicción éxito vacuna
Régimen vacunal dirigido
Vacuna personalizada
Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine mysteries: a systems biology perspective. Nature Inmunology 2011
Estrategias de
vacunación
mejoradas
Ensayo Clínico
Medición de los
resultados de la
vacuna mejorada
Marcador
biológico
Resultados
Buen respondedor
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Análisis
mecanismos
de acción
Nueva hipótesis
Genómica
Transcriptómica
Proteómica
Metabolómica
Genética
«omic»
Integración
computerizada
Validación
biomarcador
Nuevo
Biomarcador
Predicción éxito vacuna
Régimen vacunal dirigido
Vacuna personalizada
Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine mysteries: a systems biology perspective. Nature Inmunology 2011
Estrategias de
vacunación
mejoradas
Ensayo Clínico
Medición de los
resultados de la
vacuna mejorada
Marcador
biológico
Resultados
Buen respondedor
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Análisis
mecanismos
de acción
Nueva hipótesis
Genómica
Transcriptómica
Proteómica
Metabolómica
Genética
«omic»
Integración
computerizada
Validación
biomarcador
Nuevo
Biomarcador
Predicción éxito vacuna
Régimen vacunal dirigido
Vacuna personalizada
Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine mysteries: a systems biology perspective. Nature Inmunology 2011
Estrategias de
vacunación
mejoradas
Ensayo Clínico
Medición de los
resultados de la
vacuna mejorada
Marcador
biológico
Resultados
Buen respondedor
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Análisis
mecanismos
de acción
Nueva hipótesis
Integración
computerizada
Genómica
Transcriptómica
Proteómica
Metabolómica
Genética
«omic»
Validación
biomarcador
Nuevo
Biomarcador
Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine mysteries: a systems biology perspective. Nature Inmunology 2011
Estrategias de
vacunación
mejoradas
Ensayo Clínico
Medición de los
resultados de la
vacuna mejorada
Marcador
biológico
Resultados
Buen respondedor
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Análisis
mecanismos
de acción
Nueva hipótesis
Integración
computerizada
Genómica
Transcriptómica
Proteómica
Metabolómica
Genética
«omic»
Validación
biomarcador
Nuevo
Biomarcador
Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine mysteries: a systems biology perspective. Nature Inmunology 2011
Estrategias de
vacunación
mejoradas
Ensayo Clínico
Medición de los
resultados de la
vacuna mejorada
Marcador
biológico
Resultados
Buen respondedor
Mal respondedor
Tiempo tras vacunación
Análisis
mecanismos
de acción
Nueva hipótesis
Genómica
Transcriptómica
Proteómica
Metabolómica
Genética
«omic»
Integración
computerizada
Validación
biomarcador
Nuevo
Biomarcador
Predicción éxito vacuna
Régimen vacunal dirigido
Vacuna personalizada
Trautmann L and Sekaly RP. Solving vaccine mysteries: a systems biology perspective. Nature Inmunology 2011
Métodos complementarios
Vacunología
inversa
Vaccinomica
Evalua el genoma
patógeno
Analiza el genoma del
huesped
Descubre Ag
más favorables
e inmunógenos
Supera restricciones
genéticas para mejorar
la respuesta inmune
Nuevas vacunas
Eficaces
Personalizadas
Poland GA et al. Vaccinomics, adversomics, and the immune response network theory: Individualized vaccinology in the 21st
century. Seminars in Immunology 25 (2013) 89– 103
Nuevas vacunas
Nuevas formas de administración
•
•
•
•
•
Intradérmicas.
Transcutáneas.
Intranasal.
Inhaladas.
Comestibles.
Low S et al. Immunogenicity and safety of aerosolized measles vaccine: systematic review and meta-analysis. Vaccine
2008;26:383–98.
Amanda M et al. Plants for delivery of edible vaccines. Current Op Biotech 2000; 11:126-29
Vacunas del futuro
• El conjunto de nuevo enfoque y las posibilidades
tecnológicas nos lleva a una nueva era de las vacunas.
• Tendrá un gran impacto en:
– Ahorra costes en los ensayos clínicos.
– Mejorará la eficacia de las vacunas.
– Reducirá las tasas de eventos adversos.
– Inicio de las vacunas terapéuticas.
Dhiman N et al.Next-generation sequencing: a transformative tool for vaccinology. Expert
Rev Vaccines. 2009 Aug;8(8):963-7.
Poland GA et al. New vaccine development. BMJ 2002, 324:1315-19
Nuevas vacunas en investigación
Medicines in development for vaccines. 2012 Report
Vacunas frente alergias
• Fase I:
– Pelo de gatos
– Cacahuetes
• Fase III
– Ácaros polvo doméstico
– Polén
Medicines in development for vaccines. 2012 Report
The Jordan Report, accelerated development of vaccines 2012
Vacunas frente al cáncer
• Fase II
• Fase III
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Mama
Próstata
Glioblastoma
Sarcoma
Colon-recto
Páncreas
Púlmón
Mieloma
Vejiga
Ovario
Cervix
Melanoma
Linfoma cel B
Riñón
Medicines in development for vaccines. 2012 Report
The Jordan Report, accelerated development of vaccines 2012
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/cancer-vaccines
Vacunas frente a infecciones: bacterias
• Fase I
• Fase II
• Fase III
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
– Antrax postexp
Antrax
Stafilococo aureus
Helicobacter py
Shigella
Tularemia
Tuberculosis
Clostidium dificile
Diarrea viajero
Botulismo
Cólera
Enf. Lyme
Yersinia
Campilobacter ye
Coxiella Burnetti
Streptococo B
Medicines in development for vaccines. 2012 Report
The Jordan Report, accelerated development of vaccines 2012
Vacunas frente a infecciones: virus
• Fase I
• Fase II
• Fase III
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
VIH
Citomegalovirus
Ébola
West Nile
Herpes simple
Parainfluenza
VRS
Norovirus
Hantavirus
VIH
Diarrea viajero
Chinkungunya
A H9N2
Parvovirus
Epstein-Barr
Medicines in development for vaccines. 2012 Report
The Jordan Report, accelerated development of vaccines 2012
VIH
Dengue
A H1N1
A H5N1
Hepatitis C
Hepatitis E
Vacunas frente a infecciones
• Fase I
• Fase II
• Fase III
– Malaria
– Candida
– Leishmaniasis
–
– Malaria
Malaria
Medicines in development for vaccines. 2012 Report
The Jordan Report, accelerated development of vaccines 2012
Nuevas vacunas en investigación
• Fase I
– Diabetes tipo I
• Fase II
–
–
–
–
Alzheimer
Esclerosis múltiple
Abuso cocaína
Reflujo
• Fase III
– Antitabaco
Medicines in development for vaccines. 2012 Report
The Jordan Report, accelerated development of vaccines 2012
Resumen
• Las Vacunas son un importante logro sanitario, aunque corre el riesgo
de ser olvidado.
• Las vacunas no son seguras al 100%.
• La opinión pública está preocupada con las vacunas y aunque están
más informados, esto no significa que siempre lo estén de forma
correcta…
• El rol clásico de sanitario-paciente ya no vale, hay que argumentar de
forma diferente.
• Es necesario aumentar nuestro conocimiento y actualizarnos sobre
vacunas.
• Estamos en el inicio de una nueva era de la vacunología.
• Debemos proteger nuestros programas vacunales para que continúen
siendo excelentes.
MUCHAS GRACIAS
MUCHAS GRACIAS
Descargar

Retos actuales y futuro de las vacunas.