La seguridad de las vacunas
VIII Jornadas de Farmacovigilancia
Murcia, 29 de Mayo, 2008
José A. Navarro Alonso
Jefe Servicio Prevención de Salud
Dirección General Salud Pública
e mail: [email protected]
 Paradojas de la Vacunología en el siglo XXI
 Efectividad de los programas de vacunación
 Consecuencias de la retirada de una vacuna
 Monitorización de la seguridad vacunal
 Necesidad de información
 Necesidad de formación
 Movimientos “antivacunas”
 Razones para seguir vacunando
Paradojas de la Vacunología
en el siglo XXI
Paradojas de la Vacunología en el siglo XXI
“el peor enemigo de una buena vacuna
es su propio éxito”
Dittman S, Vaccine 2001;19:2446-2456
Evaluación de la percepción hacia la vacunación:
miedo de la enfermedad vs miedo a las vacunas
actitudes de los
antivacunas
disminución en la prevalencia
de la enfermedad
“Los presuntos efectos adversos asociados con
la vacunación estarán en las portadas de los
periódicos; los éxitos derivados de la vacunación, no”
Dias M et al. Contemporary Pediatrics 2000
Artículos en prensa sobre seguridad vacunal en Reino Unido
número de artículos
1600
1400
seguridad
1200
vacunas en
general
1000
800
600
400
200
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Salisbury D. Vaccines 2004
Efectividad de los programas
de vacunación
Impacto de las vacunas en la rubeola y poliomielitis. EUA
http://www.cdc.gov/nip/webutil/about/annual-rpts/ar2005/2005annual-rpt.htm
Muertes por algunas enfermedades inmunoprevenibles. Inglaterra
y Gales
http://www.hpa.org.uk/hpa/publications/HPA_protect_health_children/full_report/protect_health_children_05may.pdf
Impacto de la vacunación en las
enfermedades inmunoprevenibles, España
Enfermedad
Era prevacunal (año)
difteria
sarampión
parotiditis
tos ferina
poliomielitis
rubeola
tétanos
Men C
Hepatitis B
28.000 (1940)
120.188 (1971)
286.887 (1984)
50.463 (1982)
2.300 (1959)
161.142 (1983)
90 (1983)
411 (99/00)
26.654 (1985)
*Temporada 2003/2004
2004
0
25
1526
532
0
87
16
149*
764
% Cambio
-100%
-99.9%
-99.9%
-99%
-100%
-99.9%
-83%
-64%
-97.2%
I.S. C.III
Consecuencias de la retirada
de una vacuna por
motivos de seguridad
Tos ferina en Inglaterra y Gales, 1940-1998
Baker J. Vaccine 2003;21:4003-4010
Declaraciones de tos ferina y cobertura de vacunación. Inglaterra y
Gales 1940-2003
http://www.hpa.org.uk/hpa/publications/HPA_protect_health_children/full_report/protect_health_children_05may.pdf
Casos de tos ferina en Japón entre 1947 y 1988
Watanabe M et al. Exp Rev Vaccines 2005;4:173-184
Consecuencias de artículos
científicos con conclusiones
“erróneas”
Wakefield A et al. Lancet 1998;351: 637-641
Coberturas de triple vírica a los 16 meses y proporción de madres que creen
en la seguridad completa o casi completa de la vacuna. Reino Unido
Yarwood J et al. Vaccine 2005;23:5670-5687
Cobertura de triple vírica y casos de sarampión en UK
desde la aparición del artículo de H. Wakefield
McIntyre P et al. Br Med J 2008;336:729-730
Madres de RU que consideran que el riesgo de la
vacunación es mayor que padecer el sarampión
Smith A et al. Vaccine 2007;25:3996-4002
“los padres temerosos de las vacunas llevan a
sus niños a las fiestas infecciosas”
algunos padres preocupados por los efectos
secundarios de las vacunas, están participando en una
práctica poco ortodoxa, de la que los oficiales sanitarios
dicen que pone a sus hijos en riesgo.
Estos padres informan a otros cuando sus hijos están
padeciendo parotiditis, sarampión o varicela, para que
contacten y se expongan a la enfermedad
Adam Pasick, Fox News Online (EE.UU.), 20/10/1999
Casos de rubeola 2005 y coberturas de vacunación 2004 en Holanda
http://www.rivm.nl/vtv/object_map/o1503n21466.html
Monitorización
de la
seguridad vacunal
¿Porqué las vacunas tienen que ser altamente seguras?
 Se dan a personas sanas, generalmente y, de una manera
repetitiva, a niños
 Percepción de que las enfermedades infecciosas son
“naturales” (como el infarto de miocardio y el cáncer)
 Obligatoriedad en algunos países
Ward BJ, Bull World Health Organ 2000;78:205-215
P. ¿Son seguras las vacunas?
R. depende de cómo definas la palabra “seguras”.
Si la defines como completamente libre de efectos negativos.
la respuesta es NO; pero no existe nada completamente
seguro, ni siquiera el dinero
P. ¿Los beneficios de las vacunas exceden sus riesgos?
R. depende de:
. posibilidades de adquirir una infección concreta
. los efectos adversos de una vacuna concreta
. efectividad de la vacuna en evitar la enfermedad
Offit P, Bell L. Vaccines. What you should know?, Third ed, 2003
Pasos previos a comercialización de una vacuna
1. aislamiento del germen
2. comprender la patogénesis de la enfermedad
3. determinar subrogados de protección
4. probar los prototipos de vacunas en animales
5. comprobar la seguridad
6. ensayos clínicos en humanos
7. implantar base de datos
Marshall G. Infect Dis Chil 2003; January monography
Pasos previos a la comercialización de una vacuna
Turner N. http://www.imac.auckland.ac.nz/resources/roadshow_2003/roadshow2003_1_files/frame.htm
Tiempo para desarrollar una vacuna
Vacuna
Años
Varicela
Gripe intranasal
VPH
Rotavirus
Vacunas combinadas
25-30
25-30
14-16
14-16
10-12
Douglas R et al. Vaccines, Fifth Ed
“n” en ensayos en fases I a III
Vacuna frente a papilomavirus humano
35.000 mujeres
28.000 mujeres
Koutski L. IDSA October 2007
“n” en ensayos en fases I a III
Vacuna frente a rotavirus
Rotarix: 63.000 niños en América Latina y Finlandia
RotaTeq: 70.000 niños en 11 países
!Capaces de detectar un riesgo atribuible de invaginación de 1 en 10.000 vacunados!
Clasificación
 efecto adverso inducido por vacuna
• por huésped o características vacunales (OPV)
 potenciado por la vacuna (convulsión febril)
 error programático
• por preparación, manejo o administración de vacuna
 coincidente: acontecimiento adverso
• por azar o enfermedad subyacente
AEFI: Adverse Events Following Immunizations
ESAVI: Events Presumably Atributable to Vaccinations and Immunizations
Monitorización de la causalidad
Tarjeta amarilla
Detecta:
• cambios en tasas de efectos adversos ya conocidos
• efectos no conocidos con anterioridad
Registra:
• infrecuentes potenciales efectos adversos
Objetivos y solidez
 ámbito nacional, acepta tarjetas de todas las fuentes
 registro de vacunas viejas y nuevas
vigilancia automática postcomercialización
 capaz de reconocer efectos adversos muy infrecuentes y previamente no
reconocidos
 puede detectar incremento de frecuencias de efectos adversos ya
conocidos
 puede detectar lotes específicos de vacunas con un infrecuente número o
tipo de acontecimientos
GENERA SEÑALES QUE DESENCADENAN ESTUDIOS POSTERIORES
“En algunos medios de comunicación o en páginas web
los informes del VAERS se presentan como casos verificados
de daños o de muerte causados por vacunas”
“Estos hechos tergiversan la naturaleza
del sistema de vigilancia VAERS”
http://vaers.hhs.gov/info.htm
National Vaccine Information Center
VAERS, May 2008
Limitaciones
 complejidad: múltiples vacunas- múltiples acontecimientos
 infradeclaración de casos
 mezcla de acontecimientos causales y casuales
 calidad variable de la información
no todas las tarjetas pueden verificarse
 denominador inadecuado
enfermedad
sano
total
riesgo
vacunado
a
b
a+b
a/a + b
no vacunado
c
d
c+d
c/c + d
total
a+c
b+d
Distinguiendo entre causalidad y casualidad
Turner N. http://www.imac.auckland.ac.nz/resources/roadshow_2003/roadshow2003_1_files/frame.htm
Monitorización de la causalidad
bases de datos
relacionadas
sistema de vigilancia activa que liga
registros de inmunización
• confidenciales
• base poblacional
• informatizados
registros médicos
• hospitalizaciones
• necropsias
• laboratorio
• urgencias
Monitorización de la causalidad
bases de datos
relacionadas
• no sesgos de recuerdo
• evita infradeclaración (no existe tarjeta amarilla)
• calcula riesgo atribuible a una vacuna
• predice factores de riesgo
contraindicaciones
Estableciendo causalidad
CONSISTENCIA: hallazgos replicables en distintas localidades e
investigadores y con distintos métodos
FUERZA DE LA ASOCIACION: en términos epidemiológicos
ESPECIFICIDAD: efecto adverso ligado única o específicamente con
la vacuna
ASOCIACION TEMPORAL
PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA: la asociación puede explicarse desde una
perspectiva biológica
WHO. Wkly Epidemiol Rec 2001;76:85-89
Mejora de la monitorización de la seguridad vacunal
mediante registros informatizados y notificación electrónica
 Objetivo primario de los registros: mantener/mejorar las
coberturas, pero también: SEGURIDAD VACUNAL
 Integración de la seguridad vacunal en los registros vacunales
. Facilita el registro de las reacciones adversas
. Disponibilidad de denominadores para calcular tasas
. Identificar niños con contraindicaciones y avisar
. Educar/alertar a los proveedores de las reacciones adversas
 Declaración electrónica de los efectos adversos
Necesidad de información
(padres/receptores)
Ministry of Health. Manatu Hauora. New Zealand
riesgo de padecimiento y de vacunación
enfermedad
riesgo
sarampión
otitis media, neumonía, diarrea
encefalitis
muerte
1/10-100
1/1000
1/1000
parotiditis
meningitis
orquitis
sordera
muerte
1/7
1/5 (postpuberales)
1/15.000
1.8/10.000
vacuna triple vírica
exantema, fiebre..
convulsiones febriles
trombopenia
encefalitis
meningitis aséptica
1/7
1/2.500
1/30.000
1/1.000.000
<1/100.000
Efectos adversos de vacunas y agentes terapéuticos
vacuna/agente
terapeútico
triple vírica
DTP
penicilina
aspirina
isoniazida
lovastatina
muertes
anafilaxia
1-20/106
2/105
4-40/105
otros
2-5% rash
3/105 trombopenia
0-10/106 encefalop.
3-300/105 shock like
0.7-10% rash
10-50% intolerancia
15%  transaminasas
1-5% neuropatía
0.5-1.5  transaminasas
5-10%  CPK
Ward BJ, Bull World Health Organ, 2000;78:205-215
Las enfermedades inmunoprevenibles todavía
existen
Todavía mueren millones de personas en el mundo por enfermedades
infecciosas que se pueden evitar mediante la vacunación
2002
612.000 muertes por sarampión
294.000 muertes por tos ferina
600.000 muertes por hepatitis B
Needle Tips and the Hepatitis B Coalition, October 2004
Estas enfermedades infecciosas están más
próximas de lo que pensamos
 En 2004 se notificaron en España 764 casos de hepatitis B
 En 2004 en España se notificaron 1.526 casos de parotiditis
 En 2004 en España se notificaron 87 casos de rubeola
 En 2004 en España se notificaron 532 casos de tos ferina
 En 2003 en Almería se notificaron 180 casos de sarampión (1 muerte)
 En 2005 (1 Enero a 31 Agosto) 460 casos de rubeola en Madrid con 7
casos de síndrome de rubeola congénita (España, 2 casos desde 1997)
 Entre 26 de enero y 16 de marzo de 2006, 59 casos de sarampión en Madrid
García-Comas L. Eurosurveillance weekly 2006;11(3):E060330.3
C.N.E. BES 2005;13:109-115
¿Qué ocurriría si dejáramos de vacunar de
sarampión en España?
 400.000 casos de sarampión
 300 muertes
 150 encefalitis
 13.000 neumonías
ANUALMENTE
Acontecimientos no relacionados con vacunas
Canada Immunization Guide, 2006
Efectos adversos tras vacunación para los que actualmente no
existe evidencia científica que apoye la hipótesis de una
relación causal
Bonhoeffer J et al. Curr Op Infect Dis 2007;20:237-246
Efectos adversos tras vacunación para los que actualmente
existe evidencia científica que apoye la hipótesis de una
relación causal
Bonhoeffer J et al. Curr Op Infect Dis 2007;20:237-246
¿Cómo mantener la confianza del público en las
vacunas?
comunicación
padres y sanitarios
expertos sanitarios y políticos
con los medios locales y nacionales
con la autoridad sanitaria nacional
con las organizaciones internacionales
información de:
efectividad
seguridad
efectos adversos
duración
decisión informada
Hallauer J, Viral Hepatitis 2001;19
Recursos en la web
Vaccine Safety Net de la O.M.S.
http://www.who.int/vaccine_safety/en/
http://www.who.int/immunization_safety/safety_quality/vaccine_safety_websites/en/
Recursos en la web
Recursos en la web
http://www.who.int/immunization_safety/safety_quality/murcia_salud/en/index.html
Necesidad de formación
(sanitarios)
¿Qué decir si se rechazan las vacunas?
 Compartir honestamente los que se conoce y lo que no se conoce acerca
de los riesgos y beneficios
 Intentar comprender las preocupaciones paternas
 Intentar corregir la desinformación
 Exponer los riesgos de padecer la enfermedad frente a los de la
vacunación
 Discutir los beneficios y riesgos de las vacunas una a una
Diekema D. Pediatrics 2005;115:1428-1430
El vacunador
 los sanitarios, en general, no conocen la enfermedad
 si conocen las “molestias vacunales”
 percepción distinta del riesgo entre profesionales
experiencia previa, educación
procedencia (salud pública, industria...)
Formación de sanitarios
la formación debe incluir:
 técnicas de vacunación
 conservación
 coste/beneficio
 lógica del programa
 como manejar efectos adversos
 como contrarrestar argumentos “anti”
Robert Y. 4th Canadian National Immunization Conference, Halifax, December 3-6, 2000
Coberturas de triple vírica en menores de 35 meses en los Estados Unidos
según año y cobertura por medios de la controversia con autismo
Publicación Wakefield 1995 y 1998
Aumento de cobertura por medios en 2001
Smith M et al. Pediatrics 2008;121:e836
Global Advisory Committee on Vaccine Safety
OMS
Formación a los
políticos
Lecciones para los políticos
países con sistemas de compensación por efectos
adversos vacunales
Canadá (Quebec)*
Dinamarca(1)
Francia
Alemania(1)
Italia
Japón(1)
Nueva Zelanda(1)
Noruega(1)
Suecia(1)
Suiza(1)
Taiwan
Reino Unido(1)
Estados Unidos de Norteamérica
Finlandia(1)
*para el año 2005 extensible a todos los canadienses
(1) vacunaciones no obligatorias
Evans G. Vaccine 1999;17:S25-S35
Movimientos “antivacunas”
Influencia y técnicas de los grupos antivacunación
¿Porqué son tan influyentes?
 Los humanos buscan razones para su tragedia personal
 Todos los niños se vacunan en los primeros años de vida
 A veces las enfermedades son de etiología desconocida, los síntomas inespecíficos
 Anécdotas, historias, testimonios personales
 Enfoque emocional y humano vs enfoque frío y racional el científico
 Teoría de la conspiración (control, negocio, motivos ocultos..)
 Imposibilidad de probar una hipótesis negativa. El científico maneja altas
posibilidades de certeza
Aston R. Vacunas 2003;4 (supl 1): 22-26
Influencia y técnicas de los grupos antivacunación
¿Porqué son tan influyentes? (bis)
 Los médicos están en las vacunas por dinero
 La vacunación no es natural aunque lo natural (padecer el sarampión) no
es garantía de seguridad
 El pecado de comisión es mayor que el de omisión (no vacunar y padecer
la enfermedad es lo que Dios ha mandado)
 Los antivacunas dedican toda su vida a la causa
 Detrás de los grupos suele haber alguien que gana financieramente (medios
aumentando audiencia)
Aston R. Vacunas 2003;4 (supl 1): 22-26
Argumentos de los “antivacunas”: pasado y presente
1878
2001
las vacunas causan enfermedades idiopáticas
difteria, erisipela, abscesos, diarrea
bronquitis, convulsiones
trastornos neurológicos e
inmunológicos crónicos
alianza para beneficiarse
cócteles químicos venenosos
totalitarismo
inmunidad temporal
inefectivas
la vida sana como alternativa
Wolfe R et al. BMJ 2002;325:430-433
¿Como prevenir la aparición de movimientos
“antivacunas”?
Mejorar la comunicación de los riesgos vacunales
- pasar del modelo paternalista al de decisiones compartidas
- material de e.p.s. para la mayoría y para los consumidores
sofisticados (referencias científicas)
Seguimiento personalizado de la persona con reacción adversa
- proporcionar todos los conocimientos actualizados
- el “sistema” se preocupa de las experiencias negativas
Fondos económicos adecuados para investigación en seguridad
vacunal
Chen R, Vaccine 1999;17:S41-S46
10 razones para seguir vacunando
 Las vacunas son seguras
 Proporcionan beneficios individuales y colectivos
 Los riesgos siempre serán inferiores a los beneficios
 La existencia de no vacunados aumenta posibilidades de adquisición
 Las enfermedades inmunoprevenibles siguen existiendo
 No existen alternativas eficaces
 No es mejor padecer la enfermedad que vacunarse: “juego de los números”
 La disminución de las inmunoprevenibles no es achacable a mejora de higiene
 El estar vacunado no aumenta posibilidades de adquirir la infección
 Las vacunas no sobrecargan el sistema inmune
Navarro Alonso JA, JANO 2005;LXIX::221-224
Conclusiones
 Medida más efectiva en Salud Pública
 Responsables de eliminación - descenso de infecciosas
 Su retirada acarrea incremento de incidencia
 Persiste el riesgo infeccioso
 Fundamental la información (decisión informada) y la formación
 Mejorar la fármacovigilancia y la declaración de efectos adversos (R.I.)
 Establecer sistemas de compensaciones
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