RX PARA EL CAMBIO
Dejar de fumar con asistencia médica
Adaptado de
Rx for Change: Clinician-Assisted Tobacco Cessation
http://rxforchange.ucsf.edu/
Copyright © 2004-2011 The Regents of the University of California. All rights reserved.
PANORAMA GENERAL DE LA
CAPACITACIÓN
Beneficios de dejar de fumar
 Pincipios de la adicción a la nicotina
 Ayudando a los pacientes en la cesación del
tabaco
 “5A´s”
 Preguntar-Aconsejar-Referir
 Auxiliares para dejar de fumar
 Materiales de apoyo

BENEFICIOS DE DEJAR DE
FUMAR
BENEFICIOS de DEJAR DE FUMAR
Tiempo desde que se abandonó
Mejora la circulación, el
caminar se hace más fácil.
La función pulmonar
aumenta un 30%
Disminuye el riesgo de
enfermedad cardíaca a la
mitad.
La tasa de mortalidad
atribuible al cáncer de
pulmon disminuye a la mitad
comparados con los que
siguen fumando.
El riesgo de cáncer de boca,
garganta, esófago, vejiga,
riñón, y páncreas disminuye.
2
semanas
a3
meses
Las cilias pulmonares recuperan su
función normal.
1a9
meses
Aumenta la capacidad de los
pulmones para eliminar la
mucosidad.
La tos, la fatiga, la falta de aire
disminuyen.
1
año
5
años
El riesgo de ACV se reduce al
nivel del no fumador.
10
años
Después
de
15 años
El riesgo de enfermedad
cardíaca es similar al de los que
nunca fumaron.
BENEFICIOS al DEJAR de FUMAR:
EFECTOS EN EL PULMON
VEF1 (% del valor a los 25 años)
A CUALQUIER EDAD, hay beneficios al dejar
de fumar
Nunca fumó o no es
susceptible a fumar
100
75
Dejo de fumar a
los 45 años
(EPOC leve)
Fumador regular
y susceptible a
los efectos de
fumar
50
Incapacidad
25
Deja de fumar a
los 65 años
(EPOC severa)
Muerte
0
25
50
75
Edad
(años)
EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Reimpreso con autorización. Fletcher & Peto. Br Med J 1977;1(6077):1645–1648.
Riesgo Acumulado (%)
Reducción del
riesgo acumulado
de muerte por
cáncer de pulmón
en hombres
Edad en años
Reimpreso con autorización. Peto et al. Br Med J 2000;321:323–329.
ABANDONO DEL CIGARRILLO:
RIESGO REDUCIDO de MUERTE


Estudios prospectivos de 34,439 médicos británicos
Mortalidad específica fue monitoreada por 50 años
(1951-2001)
Años de vida ganados
12
10
8
En promedio, los fumadores mueren aproximadamente
10 años antes que los no-fumadores.
6
4
2
0
Entre los que siguieron fumando, por lo menos
la mitad va a morir debido a una enfermedad
ocasionada por el fumar.
30
40
50
Edad de abandono
60
IMPACTO FINANCIERO
OCASIONADO POR FUMAR
Comprando cigarrillos todos los dias por 50 años a $3.75 por paquete
Dinero ahorrado mensualmente, a una tasa de interes de 5.5%
$1,090,270
$726,847
Paquetes
diarios
$363,423
0
250
500
750
Cientos de miles de dolares perdidos
1000
PRINCIPIOS DE ADICCION A LA
NICOTINA
ADICCION a la NICOTINA
REPORTE del CIRUJANO GENERAL de EEUU
(1988)



Los cigarrillos y otras formas de tabaco generan
adicción.
La nicotina es la droga del tabaco que produce
adicción.
Los procesos farmacológicos y conductales
responsables de la adicción al tabaco son
similares a los que determinan la adicción a
otras drogas; como la cocaína y la heroína.
U.S. Department of Health and Human Services. Office on Smoking and Health.
The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General, 1988.
EFECTOS FISIOLOGICOS de la
NICOTINA(cont)
Sistema nervioso central




Placer
Alerta, aumento de la vigilancia
Mejora la realización de tareas
Alivia la ansiedad
Otros



Disminuye el apetito
Incrementa el metabolismo
basal
Relaja el musculo esquelético
Sistema cardiovascular





 Frecuencia cardíaca
 Gasto cardíaco
 Presión arterial
Vasoconstricción coronaria
Vasoconstricción cutánea
EXPLORANDO la DEPENDENCIA a la
NICOTINA
Test de Fagerström para la Dependencia a la Nicotina
(FTND)

Desarrollado en 1978 (8 items); revisado en 1991 (6 items)

Es el más usado en investigación; a veces se usa en la práctica clínica

Los puntajes más altos indican mayores niveles de dependencia

Los puntajes van de 0 a 10; un score mayor de 5 indica dependencia
significativa
Test de Fagerström Modificado para la Tolerancia a la Nicotina
(para Adolescentes)
Heatherton et al. British Journal of Addiction 1991;86:1119–1127.
FARMACOLOGIA de la NICOTINA
y de la ADICCION





Los cigarros son efectivos sistemas de distribución para la nicotina.
La nicotina es una droga altamente adictiva que induce una
constelación de efectos en varios sistemas.
Los fumadores dependientes de nicotina autoregulan la ingesta de
tabaco para mantener los efectos placenteros y evitar la abstinencia.
La dependencia a la nicotina es una forma de enfermedad cerebral
crónica.
El tratamiento de esta adicción requiere de una aproximación
multidisciplinaria.
AYUDANDO A LOS PACIENTES
EN LA CESACIÓN DE TABACO
Abstinencia esperada a + de
5 meses
EFECTO DE LAS INTERVENCIONES
CLINICAS
30
n = 29 estudios
20
10
1.0
2.2
1.7
(1.5,3.2)
1.1
(1.3,2.1)
Autoayuda
Medico no
clínico
Médico clínico
(0.9,1.3)
0
No medico
Tipo de profesional
Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline.
Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.
Las 5 A´s
LAS 5 “A” …
ASK …. preguntar
ADVISE…aconsejar
ASSESS….evaluar
ASSIST…..ayudar
ARRANGE….organizar
Las 5 A

ASK
Ask

(continuación)
Preguntar acerca del uso de tabaco
Fuma o ha fumado algún tipo de tabaco?

“Generalmente pregunto a mis pacientes
acerca del uso de tabaco por que creo
que es importante…”
Las 5 “A”

(continuación)
ADVISE Aconsejar la cesación a todos los
fumadores, en forma clara, firme y
personalizada…


“Es importante que Ud. deje de fumar lo antes posible,
yo puedo ayudarlo.”
“Sé que es difícil dejarlo. Pero es lo más importante
que Ud. puede hacer para proteger su salud. Yo estoy
entrenado para ayudarlo. Cuando Ud. esté listo,
trabajaré con Ud. en realizar un plan de tratamiento
adecuado .”
Las 5 A

(continuación)
ASSESS Evaluar la preparación del individuo
Assess
para realizar el intento

Assist
ASSIST Asistir el intento de abandonar
el tabaco.
Las 5 “A”

(continuación)
Arrange
ARRANGE Organizar el seguimiento
Número de sesiones
% Estimado de
abandono *
0a1
12.4%
2a3
16.3%
4a8
Más de 8
20.9%
24.7%
* 5 meses o más postcesación
PROPORCIONAR ASISTENCIA DURANTE EL INTENTO DE
ABANDONO
Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline.
Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.
LAS 5 “A”: REVISIÓN
ASK
Preguntar acerca del uso de tabaco
ADVISE
Aconsejar el abandono del tabaco
ASSESS
Evaluar la disposición para el intento
ASSIST
Asistir el intento de abandono
ARRANGE
Organizar el seguimiento
LA (DIFÍCIL) DECISION DE
ABANDONAR EL TABACO.

Al enfrentarse con cambios, mucha gente no está lista
para actuar.

El cambio no es un simple paso, sino un proceso.

Generalmente, requiere de múltiples intentos.
ADECUAR LA INTERVENCIÓN A LAS
NECESIDADES DEL PACIENTE
Los pacientes difieren en su disposición para realizar el intento de cesación

Personas NO LISTAS PARA EL ABANDONO:


Personas LISTAS PARA EL ABANDONO (en 30 días):



Intervenciones motivacionales
Tratamiento conductual
Farmacoterapia
Personas con RECIENTE ABANDONO (últ. 6 meses):

Intervenciones para la prevención de la recaída
Hablaremos de estos 3 estadíos a continuación
ESTÁ EL PACIENTE LISTO ?
El paciente fuma actualmente ?
Si
No
Está el paciente
listo?
No
Promover
motivación
Alguna vez fumó?
Si
Si
Proporcionar
tratamiento
Las 5 “A”
Prevenir
recaídas*
No
Alentar
abstinencia
La prevención no es necesaria si
el paciente no usó tobaco por
muchos años y no presenta riego
de re-inicio.
Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline.
Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.
Disposición para la cesación:
Recaída
Exfumadores
No piensa
en
abandonar
Reciente ex
fumador
Preparado para
abandonar
Piensa en
abandonar
pero no
está listo
No
preparado
para
abandonar
ESTADIO 1: Paciente no listo para la
cesación
No piensa abandonar en el próximo mes.



Paciente con ambivalencia para el cambio.
Aún no preparado para el cambio.
Los pros del tabaco pesan más que las contras.
OBJETIVO: Que el paciente comience a pensar en
abandonar.
ESTRATEGIAS: ACONSEJANDO A
PACIENTES NO LISTOS PARA EL
ABANDONO
Si:
No:

Aconsejar la cesación.

Persuadir

Proveer información.

Estimular




Preguntas no invasivas:
identificar razones para el uso
de tabaco.
Incrementar el conocimiento de
los daños del tabaco.
Demonstrar empatía, fomentar
la comunicación.
La decisión es del paciente.


Hablar de manera
crítica.
Proveer de un
plan de
tratamiento
METODOS PARA INCREMENTAR
LA MOTIVACIÓN: LAS 5 “R”
Para pacientes no listos:
 Relevancia

Riesgos

Recompensa

Barreras para el cambio

Repetición
ADECUAR
EL
MENSAJE
Fiore et al. Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline.
Rockville, MD: USDHHS, PHS, 2000.
ESTADIO 1: Paciente no listo para la
cesación
CASO:
Sra. Jiménez
ESTADIO 1:

Preguntar sobre uso de tabaco


¿Consciente de la necesidad de abandonar?
Aconsejar la cesación


Relacionar la pregunta con la enfermedad
Evaluar la disposición al abandono


PUNTOS CLAVES
Discutir las implicaciones para la progresión de su
enfermedad
“Cuando Ud. esté lista, la podré ayudar”
ESTADIO 2: Preparado para la cesación
Preparado para abandonar el tabaco en los
próximos 30 días


Los pacientes son conscientes de la necesidad y de los
beneficios de la cesación haciendo cambios en su conducta.
Pacientes preparados para la acción.
OBJETIVO: cesación.
ESTRATEGIAS: PACIENTES
PREPARADOS PARA LA CESACIÓN
Si:

Elogiar la disposición del paciente

Evaluar la historia del uso de tabaco

Consumo actual:

Tipo de tabaco, marca, cantidad

Consumo pasado: duración, cambios recientes

Intentos previos de abandono:



Número, fecha, tiempo de abstinencia
Métodos usados, adherencia, duración
Razones para la recaída
ESTRATEGIAS:PACIENTES
PREPARADOS PARA LA CESACIÓN
Si:

Discutir puntos claves:



Razones/motivación para la cesación
Rutina/situaciones asociadas al uso de tabaco
(Desencadenantes)
Preocupación por la abstinencia y por el aumento de
peso

¡Establecer una fecha!

Consejo conductual /Apoyo social para la abstinencia

Usar un registro diario

Farmacoterapia: como apoyo
USO DE UN REGISTRO DIARIO DEL
USO DE TABACO




Es apropriado para pacientes preparados para la cesación.
Documentar el uso de tabaco ayuda a comprender dónde y
por qué.
Identificar actividades o situaciones que desencadenan el
consumo.
Información puede usarse para desarrollar estrategias
dirigidas a superar la tentación.
ESTRATEGIAS:PACIENTES
PREPARADOS PARA LA CESACIÓN

Discutir y desarrollar estrategias:

Cognitivas

Conductuales
AFRONTANDO LA CESACIÓN
(continuación)
Estrategias cognitivas:

Revisión del compromiso para la cesación

Pensamientos perturbadores

Pensamientos positivos

Relajación a través de la fantasía

Ensayo mental y visualización
AFRONTANDO LA CESACIÓN
Ejemplos:

Desear un cigarrillo no significa haberlo fumado…




“Sólo por haber deseado un cigarrillo no significa quelo fumó!”
Pensar “Es sólo un pensamiento” o “Estoy en control”
Decir la palabra ¡BASTA! en voz alta.
Cuando Ud. desee fumar, recuerde que:


(continuación)
“La necesidad de fumar solo desaparecerá si Ud. no fuma.”
Al levantarse por la mañana, mírese al espejo y dígase a sí mismo:

“Estoy orgulloso de haber estado sin fumar otro día.”
AFRONTANDO LA CESACIÓN
(continuación)
Estrategias conductuales:

Controle su ambiente:

Favorezca la creación de ambientes libre de humo en su casa y
trabajo.
Quite ceniceros y encededores de lugar habitual.
Modifique aquellas conductas que Ud. asocie con el tabaco: cuando,
que, donde, como y con quien.
Evite activamente las situaciones que le provoquen deseos de fumar.

Utilice sustitutos del cigarrillo: agua, chicle o caramelos (sustitutos



orales)



Camine y respire profundamente
Apóyese en su entorno
Trabaje activamente en reducir el stress.
MANEJO DEL STRESS
REALIDADES
MITOS


Fumar me libra del stress
No puedo relajarme sin
fumar

Siempre habrá stress en
nuestras vidas

Hay muchas maneras de
relajarse sin fumar.
Los fumadores confunden el alivio de los
síntomas de abstinencia con relajación.
Sugerencias para el manejo del stress:
Respirar profundamente, cambiar el foco de atención,
tomar descanso
APOYO SOCIAL PARA
LA CESACIÓN.

Ingredientes claves para una exitosa cesación:


Soporte social como parte del tratamiento (intratratamiento)
Soporte social fuera del tratamiento (extratratamiento)
ACONSEJAR A LOS PACIENTES DE:


Pedir apoyo en su familia, amigos, compañeros de trabajo
– solicitándoles que no fumen y que no dejen cigarrillos a
su alrededor.
Solicitar consejo individual, grupal, o telefónico
Los pacientes que reciben apoyo social y
estímulo son más exitosos en la cesación
Hablando acerca de la ganancia de
peso luego de la cesación…

La mayoría de los ex fumadores engordan


La mayoría < 10 Kg, pero existe un rango amplio
Desalentar una dieta estricta durante la cesación





Recomendar actividad física
Alentar la ingesta de una dieta sana
Incrementar la ingesta de agua
Chicles sin azúcar
No utilizar comida como recompensa

La farmacoterapia retrasa la ganancia de peso

Derivar al paciente a especialista o programa
Debemos estar preparados para
enfrentar la abstinencia:
Irritabilidad

Agitación
Ansiedad

Somnolencia
Deseo de fumar

Fatiga

Dificultad para concentrarse

Alteración en el
desempeño de tareas

Apetito/peso

Nerviosismo

Impaciencia

Alteraciones del sueño



Hughes et al. Arch Gen Psychiatry 1991;48:52–59.
Los síntomas de abstinencia….


La mayoría desaparece en 2 a 4 semanas después de la
cesación.
El deseo de fumar puede durar varios meses o años.


Frecuentemente disminuye con estrategias cognitivas o conductuales.
Proveer de información por escrito.

Síntomas, causa, duración, atenuantes
ESTADIO 3: Ex-fumadores recientes

Pacientes que han abandonado el tabaco en los
pasados 6 meses y están intentando continuar
exitosos.

Los síntomas de abstinencia ocurren.

Riesgo para recaídas.
OBJETIVO: Permanecer sin fumar al menos por 6
meses.
ESTRATEGIAS PARA EXFUMADORES RECIENTES:
Si:


Elogiar el progreso.
Evaluar:







Estado de la abstinencia
“Deslices” y relacaída
Uso de medicación y cómo dejar de usarla
Averiguar acerca del apoyo social.
Identificar tentaciones y posibles desencadenantes de recaídas.
 Efectos negativos, otros fumadores, alimentación, alcohol,
deseos de fumar y stress
Estimular conductas alternativas saludables que reemplacen el uso
de tabaco
Ofrecer consejos para la prevención de recaídas.
PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA:


¡Felicitar al paciente por su éxito!
Estimular la continuidad de la abstinencia




Promover ambientes libres de tabaco
Resaltar los beneficios de la cesación y del éxito alcanzado
Discutir problemas y potenciales barreras para la continuidad de
la abstinencia.
¿Síntomás de abstinencia importantes o prolongados?


Combinar o extender el uso de fármacos.
Apoyo social


Fuentes de apoyo social
Organizar visitas de seguimiento o llamadas telefónicas; derivar
a grupos de apoyo
ESTADIO 4: Ex-fumadores en abstinencia
por más de 6 meses

Los pacientes permnecen vulnerables a
las recaídas.
OBJETIVO: Mantenerse sin fumar por el resto de
su vida
ESTRATEGIAS: CONSEJOS
PARA EX-FUMADORES
Si:



Felicitar por el éxito
Continuar ofreciendo consejos para la
prevención de recaídas
Evaluar tentaciones y desencadenantes

Sugerir estrategias

Estimular conductas alternativas

Proveer refuerzos positivos
DISPOSICIÓN PARA LA CESACIÓN:
RESUMEN
Fecha de
cesación
- 30 dÍAS
No preparado
+ 6 meses
Ex-fumadores recientes
PROMOVER MOTIVACION
TERAPIA
CONDUCTUAL
PREPARADO PARA
EL ABANDONO
TERAPIA CONDUCTUAL
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Ex-fumadores
PREVENCION
RECAÍDAS
Consejería Breve
Preguntar
Aconsejar
Referir
Preguntar Aconsejar Referir

No todos los clínicos tienen el tiempo o la experiencia
para implementar el plan de 5 A’s.

Este programa se enfoca en intervenciones clínicas
breves seguidas de referir al paciente a servicios de
cesación.

En nuestros países estos recursos son limitados.
Consejería Breve:
Preguntar, Aconsejar, Referir
PREGUNTAR
sobre el USO de tabaco
ACONSEJAR
a los fumadores a DEJARLO
REFERIR
a los servicios de cesación
El paciente recibe
asistencia, se arregla una
consejeria de seguimiento y
continúa con los servicios de
cesación (como una línea
telefónica)
ASISTIR
ARREGLAR
seguimiento
PASO 1: PREGUNTAR
PREGUNTAR


Sobre el uso de tabaco
“¿En su casa , alguna vez fuman, usted o alguien más?”


“Nos gusta preguntarle a nuestros pacientes sobre el
uso de tabaco porque tiene el efecto potencial de
interactuar con muchos medicamentos.”
“Nos gusta preguntarle a nuestros pacientes sobre el
uso de tabaco por que contribuye a muchas
condiciones médicas.”
PASO 2: ACONSEJAR
ACONSEJAR


“Es imporante que lo deje lo antes posible y Yo puedo ayudarlo.”



a los fumadores a dejarlo (de manera
clara, fuerte y personalizada)
“Dejar de fumar mientras está enfermo no es suficiente.”
“Fumar ocasionalmente o cigarros light tambien es dañino.”
“Yo entiendo que dejarlo es difícil. Es la accion más importante
que puede hacer para proteger su salud. Yo tengo el
entrenamiento para ayudar a mis pacientes a dejarlo. Cuando
Ud este lista, vamos a diseñar juntos un plan de tratamiento.”
PASO 3: REFERIR
REFERIR



a los servicios de apoyo de cesación
Buscar los servicios de cesación

Disponibles en su país

En la institución donde trabaja

Otras instituciones especializadas en terapia de cesación.
Quitlines.
Que es una “QUITLINE”?





Es consejería para abandonar el tabaco, via
telefónica de manera gratuita.
Manejada por especialistas entrenados
Suelen dar de 4 a 6 sesiones personalizadas
En algunos países ofrecen medicamentos para
dejar de fumar gratuitos (o a un menor costo)
Logran hasta un 30% de éxito en los pacientes
que completan las sesiones.
Limitaciones
• Los servicios de cesación son limitados en nuestros
países.
• El clínico debe conocer los servicios disponibles en su
localidad, con sus respectivas capacidades y limitaciones.
•Esperamos que los participantes de este curso
obtengan los conocimientos necesarios para dar una
consejeria de cesación completa y adecuada.
*Este curso evidencia la necesidad de servicios de apoyo
para dejar de fumar en cada país.
COMPROMETASE…
Investigue el uso de tabaco
en todos sus pacientes.
Como mínimo,
incorpore intervenciones breves de tabaco como
parte del cuidado rutinario de sus pacientes.
Pregunte, Aconseje y Refiera.
AUXILIARES PARA DEJAR DE
FUMAR
Métodos para dejar

Nofarmacológicos

Farmacológicos
Es preferible la terapia combinada
MÉTODOS NO
FARMACOLOGICOS

Cesación abrupta: ¡Solo déjelo!

Reducción sin ayuda (esfumarse)




Reducción asistida


Disminuir el consumo de cigarrillos
Cigarrillos con bajo nivel de nicotina
Filtros especiales o boquillas
QuitKey / SmokeSignals
Redes sociales de ayuda

Electrónicas
MÉTODOS NO
FARMACOLOGICOS(cont)

Programas formales de cesación
Programas de autoayuda
 Consejo individual
 Consejo telefónico:




¿Existen en su país?
Programas grupales
Programas alternativos



Tratamiento por aversión
Hipnoterapia
Acupuntura / Masoterapia
METODOS FARMACOLOGICOS
TRATAMIENTOS 1a ELECCION
Dos grupos de drogas han sido aprobadas
por la FDA para la cesación:
1. Reemplazo de nicotina (NRT)
 Chicles, parches, comprimidos, spray nasal,
inhaladores
2. Psicofármacos
 Bupropión de liberación prolongada
PRODUCTOS
Chicles Polacrilex


Nicorette (OTC)
Chicle genérico (OTC)
Spray nasal

Nicotrol NS (Rx)
Comprimidos

Commit (OTC)
Parches transdérmicos



Inhalador de nicotina

Nicotrol (Rx)
Nicoderm CQ (OTC)
Nicotrol (OTC)
Parches genéricos (OTC, Rx)
Bupropión Un antidepresivo de liberación prolongada
Zyban (GlaxoSmithKline), genérico
PRECAUCIONES
Como cualquier medicamento conlleva riesgos y efectos adversos.

Los más serios, NO SON LOS UNICOS, son en pacientes con:

Enfermedad cardiovascular (NRT)

Síndromes convulsivos (Bupropión)
En general, NO usar en:
- Embarazo y lactancia
- Menores de Edad
MATERIAL DE APOYO
En este curso también encontrará…


Guía para aconsejar en la cesación
Cuestionario de FAGERSTRÖM para medir la dependencia a la Nicotina
(adultos)

Cuestionario de FAGERSTRÖM modificado para tolerancia (adolescentes)

Interacciones farmacológicas con el cigarrillo

Diario de consumo de tabaco

Estrategias cognitivas y conductuales para manejar la cesación

Hoja de información acerca de los síntomas de abstinencia
Reciba el Curso Completo en línea
Rx for change: Clinician-Assisted Tobacco Cessation
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TOBACCO CONTROL STRATEGIES for PHARMACISTS