REACCIONES
ADVERSAS A
MEDICAMENTOS
ESTIBALIZ GOIENETXE
R3 MFYCM
INTRODUCCIÓN

RAM  Es el efecto indeseado que aparece
tras la administración de un fármaco a dosis
adecuada.

15-20% de los pacientes ingresados presentan
una RAM pero solo el 6-10% son de causa
alérgica.

Los fármacos más frecuentemente implicados
son los antibióticos y AINEs.
EPIDEMIOLOGÍA

2/3 de los pacientes que consultan por una supuesta
alergia a medicamentos no se llega a demostrar
sensibilización:

Erupciones maculopapulares en contexto de una
infección, están en relación con el agente patógeno.

Efectos adversos propios del fármaco.

Sensaciones subjetivas de angustia o hiperventilación.

Episodios de alergia alimentaria concomitante.
CLASIFICACIÓN


Reacciones predecibles:

Relacionadas con acciones farmacológicas del
medicamento.

Dosis dependientes.
Reacciones impredecibles:

Ligadas a factores dependientes del paciente .
Susceptibilidad individual (por sensibilidad
inmunológica o diferencias genéticas)
RAM DE TIPO A (PREDECIBLES)

Sobredosis (accidental, deliberada, defectuosa
metabolización) sangrado por anticoagulantes orales.

Efecto 2º 

Interacciones medicamentosas 
Estreñimiento con codeína
Arritmias
cardiacas con la asociación terfenadina/eritromicina

Toxicidad
 sordera por aminoglucósidos
REACCIONES TIPO B (IMPREDECIBLES)

Idiosincrasia:



Intolerancia:


Bajo umbral para la ac. Farmacológica normal 
dosis mínimas producen respuesta exagerada
Hipersensibilidad o alérgia:


Respuesta cualitativamente anormal a un fármaco 
2º a deficiencias metabólicas o enzimáticas
EJ. Anemia hemolítica por Dapsona en el déficit de G6PD
Respuesta anormal a un fármaco por un mecanismo inmunológico
Pseudoalérgia o anafilactoide:



Clínicamente es similar a las reacciones alérgicas
Producidas por mecanismo no inmunólogico (liberación inespecífica
de histamina y otros mediadores).
No precisa sensibilización previa.
CARACTERÍSTICAS DE LAS
REACCIONES ALÉRGICA

Es una reacción inmunológica mediada por anticuerpos
circulantes específicos y/o linfocitos específicamente
sensibilizados.

Requiere una exposición previa del fármaco.

La reacción es recurrente tras la exposición (incluso con
pequeñas dosis).

Reproducible por sustancias de estructura química
similar.

La clínica es compatible con reacciones alérgicas
conocidas.

Remite al suspender el fármaco.
FACTORES DE RIESGO

DEPENDIENTES DEL FÁRMACO (determinan la capacidad
inmunogénica de una sustancia):

Estructura química

Vía de administración

Dosis, duración y número de tto previos
(antígenos de alto peso molecular > bajo peso)
(vía parenteral > vía oral)
(dosis baja con intervalos
libres > dosis altas continuas)


Impurezas
(macromoléculas contaminantes de las penicilinas antiguas)
DEPENDIENTES DEL PACIENTE

Edad y sexo

Factores genéticos

Reacciones alérgicas previas

Enfermedades subyacentes
(adultos > niños y mujeres >hombres)
(atópicos ?)
(enfermedades que alteren el metabolismo y
la excreción de los fármacos, o alteraciones del sistema inmune)
CLASIFICACIÓN DE LEVINE



REACCIONES INMEDIATAS:

>1 hora

IgE mediadas

Urticaria, AE, broncoespasmo, anafilaxia
REACCIONES ACELERADAS:

6-48 horas

IgG, IgM o IgA mediadas

Enfermedad del suero
REACCIONES TARDIAS:

>48h

Mediada por células T

Eritema multiforme, erupción fija medicamentosa, pustulosis
exantemática generalizada, sd de hipersensibilidad a fármacos.
CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES
ALÉRGICAS DE GELL Y COOMBS

Tipo I, hipersensibilidad inmediata o IgE
mediada


Primera hora
Interacción de un antígeno o complejo hapteno-molécula
transportadora a un anticuerpo IgE que se encuentra en la
superficie de mastocitos y basófilos  desencadena la
liberación de mediadores
Anafilaxia, Prurito, Urticaria,
AE, RC, Asma
Pruebas cutáneas (Prick e ID)
IgE especifica
Triptasa (1-2horas tras la reacción)

Tipo II, reacción citotóxica o IgG, IgM
mediada

Interacción de Ac citotóxicos (IgG o IgM) con Ag de las
membranas celulares induciendo la activación del
complemento.
CITOPENIAS
HEMOGRAMA
TEST DE COOMBS
ANTICUERPOS ESPECÍFICOS

Tipo III, reacción mediada por
inmunocomplejos


Depósito de complejos antígeno-anticuerpo en determinados
tejidos
Tras 1-4 semanas del contacto con el fármaco
AFECTACIÓN RENAL O CUTÁNEA
Erupción maculopapular,
linfadenopatias, artralgias, hepatitis…
NIVEL DE COMPLEMENTO

Tipo IV, hipersensibilidad retardada o
mediada por células T:


24-72h de la exposición
El antígeno interacciona con los linfocitos fármaco
específicos  liberación de citocinas proinflamatorias y
mecanismo citotóxicos.
Eccema, urticaria tardía,
exantema multiforme, erupción
fija medicamentosa…
Citocinas
proinflamatorias
EPICUTÁNEAS
IDR (lectura tardía)
CLÍNICA

Reacciones mediadas por IgE



Anafilaxia
Urticaria/angioedema
Broncoespasmo

Reacciones mediadas por
células



Reacciones citotóxicas


Reacciones por IC


Citopenia con eosinofília
Enfermedad del suero
Desconocido



Fiebre de origen medicamentoso
Vasculitis por hipersensibilidad
Daño hepatocelular





Exantema morbiliforme
Exantema fijo medicamentoso
Fotosensibilidad
Eritema multiforme minor
Síndrome Stevens-Johnson
Síndrome de hipersensibilidad a
fármacos
Nefritis intersticial aguda
ANAFILAXIA



Reacción sistémica que afecta a más de 2 sistemas
Cuadro clínico inicia con prurito palmo-plantar, eritema, AE,
disnea, hipotensión…
Signos y síntomas que sugieren riesgo vital: estridor, disnea, asma,
hipotensión, shock…
EFECTO
FISIOLÓGICO
↑ Permeabilidad
capilar
Liberación de
mediadores
preformados y Histamina
síntesis de LCT Triptasa…
y PG
Edema de
mucosas
Contracción del
músculo liso
EXPRESIÓN CLÍNICA
Urticaria-AE
Edema laríngeo
Hipotensión
Edema laríngeo
Rinitis
Asma
Asma
Dolor abdominal
MANEJO DE LA ANAFILAXIA


ADRENALINA:

0,2 a 0,5ml im o sc hasta tres veces (cada 15-20’)

Hipotensión grave o colapso cardiovascular  Adrenalina diluida en 10ml
de SF iv en 5-10´

En pacientes ß bloqueados es menos eficaz  Glucagón 1-5mg iv dt 5´
FLUIDOS DE EXPANSIÓN:


Suero fisiológico 1000 a 2000ml
VASOPRESORES

Dopamina 400mg en 500ml SG5% a 2-20 µg/kg/min (objetivo TAS>90)

OXÍGENO Y ß2-AGONISTAS

Antihistamínicos H1 + H2

Corticoides


Fiebre de origen medicamentoso 

Rápida disminución de la Tº al retirar el fármaco.

Analítica: Leucocitosis con desviación izquierda, eosinofília, VSG y
alteración f(x) hepática.
Enfermedad del suero 


Vasculitis por hipersensibilidad 


Fiebre, erupción cutánea, edema facial, linfadenopatías, artralgias,
nefritis
Fiebre, exantema, eosinofilia y síntomas propios de afectación de cada
órgano.
Sindrome de hipersensibilidad inducido por fármacos

Fiebre, MEG, artralgias, linfadenopatias, hepatitis, exantema y
eosinofilia.
REACCIONES CUTÁNEAS
ERITEMA MULTIFORME
MINOR
URTICARIA-ANGIOEDEMA
STEVENS-JOHNSON
ERUPCIÓN MULTIFORME
EXANTEMA FIJO
MEDICAMENTOSO FOTOSENSIBILIDAD
DERMATITIS DE
CONTACTO
DIAGNOSTICO

HISTORIA CLÍNICA







Fármaco implicado
Dosis y vía de administración
Cuadro clínico que motivó su uso
Tiempo transcurrido entre la toma del fármaco
y el inicio de los síntomas
Síntomas durante la reacción alérgica
Tto efectuado durante la reacción
Fármacos tolerados posteriormente

Diagnostico en fase aguda




Historia clínica detallada con exposición previa
a los medicamentos implicados
Descripción del cuadro
Determinación de triptasa en reacciones
inmediatas
Analítica: afectación hepática/renal y
eosinofilia

PRUEBAS COMPLENTARIAS IN VIVO

TEST CUTÁNEOS:




PRICK
ID
EPICUTÁNEAS
TEST DE PROVOCACIÓN O TOLERANCIA

TEST IN VITRO:

IgE MEDIADA





IgG e IgM MEDIADAS




Test de liberación de basófilos (TAB)
Test de liberación de histamina
Determinación de la IgE especifica por medio de
CAP
Determinación de mediadores durante la reacción aguda
Test de hemaglutinación pasiva
Demostración de IC
Hipocomplementemia
MEDIADAS POR CÉLULAS

Test de transformación blástica de linfocitos
TRATAMIENTO

EVITAR EL CONTACTO CON EL FÁRMACO
SOSPECHOSO

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Reacciones mediadas por mecanismo inmunológico
 determinantes antigénicos comunes

Reacciones no inmunológicas  características
farmacológicas comunes.

PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS
A FÁRMACOS





Debe administrar fármacos, cuando estén realmente
indicados
Interrogar previamente sobre los antecedentes de
alergia a fármacos
Preferible la vía oral sobre la parenteral
Debería evitar la administración tópica de
determinados fármacos por el riesgo de
sensibilización
Evitar las exposiciones intermitentes a fármacos
REACCIONES ADVERSAS A AINES

ALERGIA A AINES

IDIOSINCRASIA A AINES
REACCIONES ADVERSAS A AINES

CLASIFICACIÓN química de algunos AINEs:

Ácidos carboxílicos acetilados ácido acetilsalicílico
No acetilados diflunisal…

Ácidos acéticos: diclofenaco, aceclofenaco, ketorolaco…

Ácidos propiónicos: Ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno

Ácidos antranílicos: ácido mefenámico, ácido
meclofenámico…

Pirazolonas: metamizol, propifenazona y fenilbutazona

Oxicames:piroxicam, sudoxicam…

No acídios: Nabumetasona
REACCIÓN ADVERSA A AINES

CLASIFICACIÓN de algunos AINEs según la capacidad
de inhibición de las isoformas de la ciclooxigenasa

Inhibidores potentes de la COX-1 y COX-2


Inhibidores débiles de la COX-1 y COX-2


Paracetamol
Altamente selectivos de la COX-2


Aspirina, piroxicam, diclofenaco, ketorolaco, naproxeno, ibuprofeno,
ácido mefenámico, indometacina
Celecoxib, etoricoxib, valdecoxib
Inhibidores de la COX-2 parcialmente selectivos (inhiben la COX-1
al administrar dosis altas )

Meloxicam
PATOGENIA IDIOSINCRASIA A
AINES
REACCIONES ADVERSAS A AINES

IDIOSINCRASIA A AINES:

Mecanismo patogénico desconocido (probablemente
farmacológico).

Clínica  cuadro anafilactoide, urticaria, angioedema,
asma (triada ASA)

Pruebas cutáneas negativas

Intolerancia a varios AINEs no relacionados
estructuralmente
REACCIONES ADVERSAS A AINES

ALERGIA A AINES:

Reacciones de hipersensibilidad inmediata, IgE
mediadas.

Clínica  Anafilaxia, urticaria, angioedema,
rinoconjuntivitis, asma…

Pruebas cutáneas positivas (no siempre)

Tolerancia de otros AINEs diferentes
estructuralmente del fármaco implicado

Frecuente con las pirazolonas
REACCIONES ADVERSAS A AINES
TRATAMIENTO

ALERGIA A AINE: Evitar el grupo de AINEs al que
pertenece el fármaco implicado

IDIOSINCRASIA A AINEs. Evitar todos los AINEs
dejando como medicación alternativa:

Analgésicos y antitérmicos de elección: paracetamol

Antiinflamatorios de elección: corticoides, cloroquina,
colchicina, inhibidores de la cox-2 (parcialmente
selectivos, inhiben el COX-1 de forma dosis-dependientes
Meloxicam y altamente selectivos Celecoxib )
ALERGIA A BETALACTÁMICOS
Y REACTIVIDAD CRUZADA
ALERGIA A BETALACTAMICOS



Causa más frecuente de alergia a medicamentos
Se clasifican:
 Penicilinas y cefalosporinas
 Monobactamicos y carbapenem
Estructura química:
A: anillo Betalactámico
Bpenicilina: anillo Tiazolidínico
Bcefalosporinas: anillo Dihidrotiazina
Bcarbapenem: anillo 5 carbonos
Monobactamicos: aBetalactamico

Molécula de betalactamico  Antígeno incompleto

Metabolito betalactámico + proteína  Antígeno completo

Principales determinantes antigénicos:

Anillo tiazolidina

Cadena lateral

Nuevo determinante antigénico:

Anillo Betalactamico + proteina transpotadora:
 Determinante antigénico principal de las penicilinas (PPL)
 Mezcla de determinantes menores (MDM)

REACCIONES ACELERADAS:

Entre la primera y las 72 horas posteriores a la
administración.

Respuesta mediada por IgE contra determinantes
mayores de penicilina (PPL) principalmente.

Reacciones tipo urticaria, angioedema, exantema
morbiliforme y más raramente reacciones anafilácticas.

REACCIONES TARDIAS:

Tras 72 horas de la administración

Respuestas de tipo II, III y IV

Reacciones tipo exantema morbiliforme, urticaria,
Stevens-Johnson, fiebre medicamentosa, enfermedad
del suero…
CLÍNICA

REACCIONES TIPO I: shock anafiláctico, urticaria,
angioedema, rinitis, asma…

REACCIONES TIPO II: Anemia hemolítica,
agranulocitosis, leucopenia, trombopenia…

REACCIONES TIPO III: Enfermedad del suero,
vasculitis…

REACCIONES TIPO IV: Dermatitis de contacto.

OTROS
ALGORITMO DIAGNOSTICO
REACTIVIDAD CRUZADA

PENICILINAS:

Anillo Betalactamico común: Frecuentes reactividad
cruzada de grupo

Cadena lateral diferente: Si reacción alérgica se debe a
ésta, no reactividad cruzada REACCIONES SELECTIVAS
CEFALOSPORINAS
CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS

Menos reactividad cruzada que entre penicilinas

Determinantes antigénicos:



Anillo betalactámico común con Penicilina RC
Cadena lateral común entre algunas cefalosporinas y
algunas penicilinasRC
Hipersensibilidad selectiva  cd reconoce la estructura
entera
CEFALOSPORINAS
RC entre Penicilinas y Cefalosporinas de cadena lateral similar
30% y un 10% cuando la cadena lateral es diferente
ALGORITMO DIAGNOSTICO


MONOBACTAMICOS:

Menor poder inmunógeno que las penicilinas

Escasa reactividad cruzada con resto de betalactámicos

Se ha demostrado reactividad cruzada entre ceftacidima
y aztreonam, debida a su cadena lateral idéntica.
CARBAPENEMOS

Reactividad cruzada con penicilinas elevadas.
ESKERRIK ASKO
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Diapositiva 1 - URGENCIAS BIDASOA