ACTUALIZACIÓN DEL PAPEL DEL 131I
EN EL TRATAMIENTO DEL CDT.
¿SUSTITUYE O COMPLEMENTA A LA
CIRUGÍA?
Dr. Alejandro Delgado Quijano
Medicina Nuclear
Hospital Universitario de Cruces
INTRODUCCIÓN
• La mayoría de Carcinomas de Tiroides corresponden
a subtipos diferenciados, específicamente:
• Carcinomas Papilares.
• Carcinomas Foliculares.
• Tratamiento de elección es la Cirugía.
• Terapia Adjuvante con 131I:
• Disminuye el riesgo de recurrencia.
• Facilita el seguimiento.
¿POR QUÉ CON 131I?
• El 127I es el metabolito fisiológico no radiactivo (dieta)
para la función del tiroides.
• Su isótopo (131I) sigue su misma ruta metabólica:
• Emite partículas β –electrones- (tratamiento).
• Emite rayos γ -radiación electromagnética- (imagen).
Tratamiento específico desde el punto de vista
oncológico.
TRATAMIENTO CON 131I
• Ablación: Eliminación de restos tiroideos no patológicos,
para ayudar en el seguimiento con la Tg y AcTg.
• Terapia adyuvante: Eliminación de las posibles
micrometástasis con el fin de disminuir el riesgo de
recurrencia locorregional.
Logra el objetivo de una situación de no evidencia de
enfermedad.
• Terapéutico (En el seguimiento): Eliminación de tejido
tiroideo funcional por persistencia, recidiva o metástasis.
EFICACIA DEL TRATAMIENTO
SEGÚN HISTOLOGÍA
Tumores menos diferenciados y más agresivos,
la eficacia de la ablación disminuye:
HISTOLOGÍA
Diferenciados
Pobremente diferenciados
Anaplásicos
EFICACIA
+++
++
+
ADMINISTRACIÓN DE
ACTIVIDADES EMPÍRICAS FIJAS
Ablación de restos postquirúrgicos
Entre 30-100 mCi (1,11-3,7 GBq)
Tratamiento de la afectación de las adenopatías
cervicales o mediastínicas
Entre 100–150 mCi (3,7–5.55 GBq)
Tratamiento de las metástasis a distancia
200 mCi (7.4 GBq) o más
(Pueden ser candidatos a dosimetría)
Incidencia del Ca. Papilar según tamaño en USA
(1988-2002)
Razones para realizar la ablación
• Simplifica el seguimiento de pacientes en el rastreo
diagnóstico con 123I o 131I , porque elimina la captación del
territorio tiroideo, lo que podría favorecer una
interpretación errónea.
• Elimina el tejido sano productor de Tg, lo que facilita la
identificación de pacientes libres de enfermedad o con
enfermedad persistente.
RECOMENDACIONES
• Guías de la UK 2007: recomiendan altas dosis.
• Guías de la ATA 2009 y el consenso europeo 2006:
recomiendan escoger entre alta y baja dosis según el
caso.
• Guías NCCN 2012: recomiendan dar 30-100 mCi en:
• Carcinoma papilar, folicular y células de Hurthle >1 cm
• Afectación ganglionar y/o metástasis.
• Histología agresiva cuando se sospecha y/o se confirma
captación en el rastreo postcirugía.
• No recomiendan la ablación rutinaria tras la tiroidectomía.
• Recomienda dosis mínima para una ablación exitosa:
30-100 mCi (1100-3700 MBq).
• Eficacia de la ablación: Alto riesgo de recurrencia:
• Disminuye la tasa de recurrencia.
• Aumenta la supervivencia.
• Pacientes >45 años con tumor >4cm (T3).
• Pacientes de cualquier edad con un tumor con extesión extratiroidea (T4).
• Cualquier paciente con metástasis (M1).
• No eficacia de la ablación: Muy bajo riesgo de recurrencia:
• No esta recomendado por el buen pronóstico a largo plazo.
• Microcarcinomas uni o multifocal, cuando todos los focos son <1cm sin
otros factores de riesgo (T1aN0M0).
• La evidencia en los casos de bajo riesgo es inconclusa y
plantea conflictos.
• Estudio randomizado en 421 de 438 pacientes con CDT de bajo
riesgo.
• Se comparan 2 métodos:
• Estimulación de TSH :
• TSHrh.
• Suspensión del tratamiento sustitutivo.
• 2 dosis de 131I:
- T1a (<1cm) N1 o Nx
- T1b (1-2cm) N cualquiera
- T2 (2-4cm) N0.
• 30 mCi (1100 MBq).
• 100 mCi (3700 MBq).
• El uso de TSHrh + 30 mCi de 131I tiene resultados de efectividad
similares al uso de 100mCi, con pocos efectos adversos.
• Representa una buena efectividad y una opción atractiva para
los CDT de bajo riesgo.
• Estudio randomizado en 631 de 684 con CDT.
• Se comparan 2 métodos:
• Estimulación de TSH :
• TSHrh.
• Suspensión del tratamiento sustitutivo.
- T1a (<1cm) N1 o Nx
- T1b (1-2cm) N cualquiera
- T2 (2-4cm) N0.
• 2 dosis de 131I:
• 30 mCi (1100 MBq).
• 100 mCi (3700 MBq).
• La combinación de 30 mCi de 131I + TSHrh tiene buena eficacia
para la ablación y manejo de pacientes con cancer de tiroides de
bajo riesgo.
VENTAJAS DE DAR DOSIS
BAJAS
•
•
•
•
Disminución de costos.
Disminución a la exposición radiactiva.
Disminución del tiempo de ingreso hospitalario.
Menos efectos secundarios.
TRATAMIENTO CON EL
MÉTODO DE LA MÁXIMA
DOSIS TOLERABLE
¿ Por qué utilizar este método de tratamiento ?
• El tratamiento estándar utilizando las directrices
empíricas es sólo una “buena estimación”, pero no se
adapta de una forma real a cada paciente
• Se obtiene una mejor respuesta terapéutica al utilizar
una única terapia, en lugar de múltiples tratamientos con
131I.
Actividad Administrada
Actividad empírica:
• Tratamiento ablativo: 100 mCi
• Tratamiento terapéutico:
• Metástasis regionales: 150 mCi
Actividad estándar:
• Metástasis a distancia: 200 mCi
•Tratamiento Ablativo: 30-100 mCi
•Afectación Regional: 100-150 mCi
•Metástasis a distancia: 200 mCi
PACIENTES CANDIDATOS
• Con enfermedad progresiva y pobre respuesta en los
tratamientos previos.
• Enfermedad metastásica.
• Importante afectación ganglionar.
• “Enfermedad que pone en peligro la vida del enfermo”.
EFECTOS SECUNDARIOS
A corto plazo (10-30%): Resolución rápida.
•Sialoadenitis (10-90%).
•Disgeusia (22%)
•Tiroiditis postrádica (20%).
•Naúseas/vómitos
•Dolor y edema en cuello.
•Hemorragia.
•Plaquetopenia y leucopenia leve (nadir a las 6 semanas)
•Fibrosis pulmonar (dependiente de dosis)
•Disminución transitoria de la espermatogénesis.
•Fallo ovárico transitorio.
EFECTOS SECUNDARIOS
Largo plazo:
• Riesgo de segunda neoplasia primaria (plantea
controversia).
• Incrementa a un 30% de la población normal
(actividad acumulada).
• 2-10 años después del tratamiento.
• Prevalencia aproximada 0,5%.
CONCLUSIONES
• Muy bajo riesgo: Tumores uni o multifocales < de 1 cm
(T1aN0M0)
NO ABLACIÓN
•
•
•
•
Bajo riesgo:
T1a (<1cm) N1oNx
T1b (1-2cm) N cualquiera
T2 (2-4cm) N0
• Alto riesgo: Resto de pacientes
ABLACIÓN 30 mCi
ABLACIÓN 100 mCi.
• Enfermedad avanzada: Administrar la máxima dosis
tolerada terapeútica calculada mediante dosimetría.
CONCLUSIONES
• El 131I sigue siendo el tratamiento adyuvante de elección
para el CDT.
• La tendencia actual es administrar dosis bajas a los
pacientes con CDT de bajo riesgo.
• Valorar la administración de la dosis máxima tolerable
(dosimetría) en casos con metástasis o enfermedad
avanzada.
Muchas Gracias!
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PAPEL ACTUAL DEL 131I EN EL CARCINOMA …