HEMORRAGIA AGUDA POR
VÁRICES ESOFÁGICAS
HEMORRAGIA AGUDA POR
VARICES ESOFÁGICAS
TRATAMIENTO BASADO
EN LA EVIDENCIA
DR. GALO PAZMIÑO QUIROS
Consideraciones
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
El riesgo de muerte de un episodio de
sangrado por varices esofágicas es del
25 al 50%
Cerca del 70% de los pacientes que
sobreviven , vuelven a sangrar
La mitad de los pacientes que
resangran lo hacen dentro 6 semanas
siguientes
PROFILAXIS PRIMARIA
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
Si todos los pacientes fueran tratados
profilácticamente, el 60 al 75% serían
tratados innecesariamente
Solo el 25 al 40% de los pacientes
cirróticos con varices confirmadas
sangran por ellas
Factores Pronósticos
ENDOSCOPIA
CLINICA
Presencia líneas rojizas
Estadío de Child
Tamaño de las varices
Presencia de Ascitis
Presencia moteado rojo
cereza
Elevación de Bilirrubina
Localización superior de las
varices
Descenso de Albúmina
Enrojecimiento difuso
Tiempo de Protrombina
elevado
Moteado hematoquístico
ESTRATEGIAS A CONSIDERAR
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La primera prioridad es la estabilización
y resucitación hemodinámica
Tratamiento farmacológico
La edoscopía precoz es esencial para el
diagnóstico y el tratamiento
Tratamiento definitivo
1ra. ESTRATEGIA
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RESUCITACION HEMODINAMICA
Reposición de la volemia



Comenzar con infusión de solución salina, de
acuerdo con los parámetros hemodinámicos.
Transfundir sangre fresca o glóbulos rojos. La
transfusión deberá iniciarse precozmente, hasta
lograr una concentración de Hb de 10 g/dl.
Evitar sobre expansión que lleve al riesgo de
incrementar la presión portal
RECORDAR


En la Hemorragia Digestiva Alta, el
Shock es hipovolémico y requiere
expansión y transfusión de sangre.
No usar inotrópicos hasta asegurar
una adecuada reposición del volumen
perdido
2da ESTRATEGIA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Tratamiento Farmacológico
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

Dos clases principales de drogas útiles
en el tratamiento de la HTP: los
vasodilatores y los vasoconstrictores
Los vasoconstrictores incrementan la
resistencia vascular esplácnica y por
tanto disminuyen el flujo sanguíneo.
Los vasodilatores disminuyen la
resistencia vascular del hígado y de las
colaterales y la precarga sistémica
TERLIPRESINA
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Derivado sintético de la vasopresina
Vida media mas prolongada lo que
permite su uso en bolos y no en forma
continua
Menor incidencia de efectos secundarios
Es el único fármaco que a demostrado
una disminución de la mortalidad
Dosis: 2mg/4horas (EV) x 24 a 48 horas
transcurrido el control de la hemorragia
OCTREOTIDE
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
Análogo sintético de la somatostatina de vida
media mas larga ( 1 a 2 horas)
Dosis Inicial: bolo de 50 – 100 ug, seguido de una
infusión de 25 a 50 ug/hora durante 48 horas
Experimentalmente se ha demostrado una
disminución de la presión portal
Distintos estudios demuestran eficacia similar
entre el octreótide con otros métodos para el
control de la hemorragia
EPRC de la escleroterapia frente al
octreótide.
Sung, Lancet 1993;342:637
Escleroterapia
(n = 49)
Octreótide
(n = 49)
p
Control del sangrado
48 horas
74%
70%
NS
Mortalidad a las 48
horas
8.2%
6.1%
NS
Mortalidad a los 30
días
41%
29%
NS
RESUMEN:
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Aparentemente la somatostatina y su análogo
son eficaces en el control del sangrado agudo
por varices esofágicas
El octreótide es tan eficaz como la
escleroterapia en una población no alcohólica
La somatostatina y el octreótide tienen menos
efectos colaterales que la vasopresina
No se han demostrado beneficios en
supervivencia
3ra ESTRATEGIA
TRATAMIENTO ENDOCOPICO
ESCLEROTERAPIA

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
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Controla el sangrado en aproximadamente el
90% de los pacientes
La incidencia de resangrado intra hospitalario
varía del 5 – 15%
Cuando se compara la incidencia con un grupo
control, la diferencia es significativa
Su eficacia es mayor cuando se asocia al
tratamiento farmacológico
Complicaciones: úlcera, perforación, estenosis
Banding
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


Control de la hemorragia en 90% de los
casos
Posee menos complicaciones que la
escleroterapìa
La tasa de resangrado es menor que la
escleroterapia
Requiere menor número de sesiones
para la erradicación de las várices
OTRAS ESTRATEGIAS

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
CIRUGIA DERIVATIVA
DERIVACION PORTOSISTEMICA
PERCUTANEA INTRAHEPATICA
BALON ESOFAGICO
CIRUGIA DE DERIVACION


Durante la pasada década el número de
intervenciones han disminuido
enormemente por la popularidad de la
escleroterapia y el acceso mayor a TH
El desarrollo del DPPI comprometió aún
más en el futuro el papel de las
derivaciones quirúrgicas.
Cirugía Derivativa

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

Es eficaz para reducir el resangrado
Se asocia con un mayor riesgo de
encefalopatía
No se ha demostrado convincentemente
una mejora en la supervivencia
ERD tiene un menor riesgo teórico de
encefalopatía
Derivación Porto sistémica
Percutánea Intrahepática
(DPPI)



La técnica es exitosa en el 93%, la
presión portal se reduce en un 57%
Complicaciones 15%, tasa de mortalidad
a los 30 días 3%, obstrucción del tubo
expansible 30%
El 80% de los pacientes no presenta
resangrado al año.
DPPI vs. Escleroterapia

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
El riesgo global de resangrado fue
significativamente menor en el DPPI
El riesgo de encefalopatía fue mayor en
el DPPI (33% frente al 13% p <0.05)
La tasa de supervivencia al año fue
estadísticamente similar (93% contra
82%) Cabrera. Gastroenterology 1996;110:832
4ta ESTRATEGIA
TRATAMIENTO DEFINITIVO
Trasplante Hepático

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

Es el único tratamiento que puede
corregir la hipertensión portal y
restablecer la función hepática.
La supervivencia a los 5 años es del 75%
El TH debería ser accesible a todos los
pacientes con enfermedad hepática
terminal
El coste económico, la falta de donantes
y el riesgo de inmusupresión por vida
limitan su aplicación.
Conclusiones Finales:



Se debe valorar el TH si aparece
disfunción hepática progresiva en el
seguimiento.
Los candidatos adecuados con
enfermedad hepática terminal (Child
C o en algunos casos B) deberían
someterse a un TH
En los pacientes no seleccionados a
TH: tratamiento endoscópico, ERD,
DPPI
Conclusiones Finales:


Los pacientes con buena función
hepática deben ser tratados con
técnicas endoscópicas.
Si el tratamiento endoscópico fracasa
debería llevarse a cabo una técnica
previa al trasplante (ERD – DPPI) se
debe evitar las derivaciones porto-cava
ya que complicaría un futuro trasplante
LA MEJOR ESTRATEGIA
DIAGNOSTICO PRECOZ Y
TRATAMIENTO DE LAS
HEPATOPATIAS CRONICAS
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CASO CLINICO - Sociedad Ecuatoriana de …