HERRAMIENTAS EN POLITICAS
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Martha Lucía Medina Martínez
Enfermera
17 Septiembre - 2008
CULTURA DE SEGURIDAD
• Qué es?
Es un patrón integrado de comportamiento
individual y organizacional, basado en
creencias y valores compartidos, que
continuamente busca minimizar el daño al
paciente que pueda resultar de los procesos
de atención en salud.
(Kizer,1999)
LA CULTURA DE SEGURIDAD
Incorpora conceptos de:
• Creencias y valores compartidos
• Reclutamiento y entrenamiento con el
concepto de seguridad en mente
• Compromiso organizacional para detectar y
analizar lesiones en el paciente y los
incidentes
• CULTURA JUSTA
CULTURA JUSTA
• Ambiente en que los errores no se
personalizan, se facilita el análisis de los
procesos, se corrigen las fallas de los
sistemas y se construye una organización
confiable
CULTURA JUSTA
• Quien reporta un EA es recompensado, no
castigado
• Quien no reporta es castigado, no por el EA,
sino por ocultamiento.
• Ambiente en el que se aprende de los EA
• No se pregunta ¿Quien?, sino, ¿Que?
¿COMO PROMOVER UNA CULTURA
JUSTA?
• Rondas de seguridad
• Sesiones breves de seguridad
(flash informativos)
RONDAS DE SEGURIDAD
• ¿Por que?
• Metas
• ¿Quien?
• ¿Donde?
• ¿Con que frecuencia?
• ¿Qué formatos?
• Preguntas
• Plan de mejoramiento
RONDAS DE SEGURIDAD
•
•
•
•
•
Programadas
Avisadas (no avisadas)
Periodicidad variable (semestrales?)
Asisten juntos (por separado)
Lunes a viernes (cualquier día, cualquier
hora)
RONDAS DE SEGURIDAD
QUIENES LO CONFORMAN
• Director o jefe de PSP, - trazabilidad
• Enfermera,
- trazabilidad
• Auditor médico,
- historia clínica
• Enfermera S. Ocup.,
- bioseguridad.
• Enfermera v. Epidem., - normas, reportes
• Ing., de mantenimiento, - infraestructura
RONDAS DE SEGURIDAD
Preguntas
• Que circunstancias recuerda en los últimos días
que haya causado una prolongación de estancia
de un paciente?
• Una situación en la que un paciente salió
lesionado?
• Que condición puede estar facilitando la
producción de lesiones a los pacientes?
RONDAS DE SEGURIDAD
• Que puedo hacer yo, para evitar la lesión a un
paciente?
• Existe alguna falla sistemática que afecte el
trabajo de manera frecuente?
• Lo anterior muestra el síntoma del proceso
defectuoso, hay que profundizar en él
RONDAS DE SEGURIDAD
• Es necesario considerar la acción insegura
relacionada con el individuo, daño del equipo o
falta de insumos
• Definir las barreras de seguridad que deberán
prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento
RONDAS DE SEGURIDAD
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Observar y verificar, SUA
Condiciones de estructura
Manejo de desechos
Normas de bioseguridad
Detectar funcionamiento de los equipos
Conocimiento de PSP
Detectar cómo se reporta un EA
Entrevistar un usuario
Revisar una H. C.
RONDAS DE SEGURIDAD
• Informe consolidado del C. de PSP a los
Coordinadores de servicio
• Destacar lo bueno
• Oportunidades de mejora
• Cada Coor. de servicio realizará un plan de
mejoramiento (en un tiempo determinado)
• Acompañamiento en los planes de mejora
• Evaluar el plan.
RONDAS DE SEGURIDAD
BENEFICIOS
• Transmite la sensación de prioridad de la seguridad
de la institución
• Muestra la realidad día/día de los servicios
• Permite hacer coherencia entre los diferentes
componentes de SOGC
• Coloca a los actores del proceso al mismo nivel
• Gestión de mejoramiento continuo
• Mejora la calidad de la atención
RONDAS DE SEGURIDAD
RESULTADOS ESPERADOS
• Implementar barreras de seguridad que deben
involucrarse en los procesos de atención
• Se mejora la comunicación
• Se incentiva y fortalece el trabajo en equipo
• El paciente se involucra por la confianza que
éstas le generan
SESIONES BREVES DE SEGURIDAD
• Reúna a todos las personas (5 minutos), al
inicio o cambio de turno
• Realice una información breve, y muy clara
sobre un aspecto a mejorar
SESIONES BREVES DE SEGURIDAD
• Socialice o retroalimente un caso del servicio
o de la institución, ¿que mensaje quiere
dejar?
• Motive y comprometa al personal con el
cambio
SESIONES BREVES DE SEGURIDAD
PREGUNTAS SUGERIDAS
• Cual es el estado del equipo de transporte de
pacientes?
• Sabe operar los equipos?
• Hay equipos nuevos? Se recibió entrenamiento
para operarlos?
• Cuando algo no funciona bien ¿ Que hace
usted?
“Brinda
al enfermo todo el respeto,
atención y ayuda a que tiene
derecho como ser humano”
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín
“Aunque
es humano errar, es
inhumano no tratar, si es
posible de proteger de fallas
evitables y peligros a aquellos
que confían sus vidas en
nuestras manos”
Max Thorek.
cirujano, músico y fotógrafo
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