Análisis, control y Predicción de Fallas
Los Pasos para el
Análisis de la Causa
Raíz de las Fallas
Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email [email protected] – Web www.coldiltda.com
Análisis, control y Predicción de Fallas
¿RCFA?



El RCFA es un riguroso método de solución de
problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la
lógica y un árbol de causas, que consiste en una
representación visual de un evento de falla, en el cual
el razonamiento por deducción y la verificación de los
hechos conducen a las causas originales.
Es una herramienta de confiabilidad utilizada para
determinar hasta tres niveles de causas raíz para
cualquier evento específico de falla.
Es una técnica de análisis que permite aprender de
las fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir
los síntomas.
Adaptado de Ing. Pedro Eliseo Silva ACIEM 2003 Fallas – Bogotá - Colombia
Luis Alberto Mora G. – Celulares 57 300 61110363 - Email [email protected]
Análisis, control y Predicción de Fallas
RCFA elimina Fallas?
¯
¯
Fallas crónicas (repetitivas), tales
como fallas de equipos (generalmente
problemas de mantenimiento).
Fallas esporádicas (una vez), tales
como
paradas
de
emergencia,
incendios,
explosiones,
muertes,
lesiones importantes, o fallas graves
poco frecuentes en los equipos.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Cinco pasos del análisis de
causa raíz de las fallas (RCFA)
1.
2.
3.
4.
5.
Responder a un incidente y
conservar la evidencia.
Organizar el grupo RCFA.
Analizar la falla y verificar
las causas raíces.
Comunicar los resultados.
Implementación
seguimiento.
de
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Paso 1 RCFA - Responder
a un incidente y conservar
la evidencia
Responder: Lo primero que se debe atender son los resultados del
evento de falla. La más alta prioridad son la atención al personal
lesionado y el poner las instalaciones en una condición segura.
Conservar la evidencia: Al igual que el la escena de un crimen, la
evidencia durante y después de una falla comenzará a desaparecer con
el tiempo. Una obtención de evidencia es especialmente crucial con las
fallas esporádicas, puesto que el equipo solamente tiene una
oportunidad para obtenerlas. Dependiendo de la magnitud del
problema, puede ser mejor despejar el área hasta que se haya recogido
toda la evidencia, sin iniciar reparaciones hasta que se haya terminado
la investigación. Esto se puede hacer, por ejemplo, después de un caso
de muerte o de incendio grave. De otra parte, la recolección de las
pruebas de fallas crónicas se puede realizar simultáneamente con la
realización de la reparaciones, pero se debe organizar apropiadamente.
Análisis, control y Predicción de Fallas
Conservar la
Evidencia
Partes
Posición
Personas
Papeles
Análisis, control y Predicción de Fallas
Conservar la Evidencia Después
de una Falla Partes (crónica y esporádica)
Para fallas esporádicas, se debe acordonar el área según lo
necesario, de manera que la evidencia no se manipule,
mueva, “pierda”, etc.. Se congela el área hasta que se haya
recogido toda la información conocida.
Para fallas crónicas (y fallas en las que las partes puedan ser
ocultadas, tal como sucede en el caso de una turbina), la
evidencia se debe recoger cuidadosamente puesto que ya se
han iniciado las reparaciones. Un miembro del equipo
investigador debe ser testigo del momento en que se
descubre la evidencia siempre que sea posible.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Conservar la
evidencia después de
una falla - Posición
(crónica y esporádica)
Las posiciones de todas las partes y otras evidencias
se deben fotografiar o filmar en video, siempre que
sea posible. Se deben hacer diagramas mostrando lo
que se encontró y donde, con orientación y distancias
desde un punto fijo de referencia.
La ubicación de las válvulas, interruptores,
indicadores, personas, equipo, se deben anotar. Las
condiciones del tiempo y ambientales (incluyendo
iluminación, niveles de ruido y clima) y los aspectos
de “orden” también se deben anotar.
Análisis, control y Predicción de Fallas
Conservar evidencia
después de una falla Personas (esporádica
primordialmente)
Las entrevistas se deben realizar individualmente, poco
después de que haya ocurrido un evento y antes de que los
testigos conversen entre ellos, siempre que sea posible. Los
testigos oculares que estuvieron involucrados antes o durante
el evento de falla algunas veces constituyen la evidencia más
frágil. Las entrevistas pueden incluir a los operadores de campo
o abordo, mecánicos, supervisores, bomberos, etc.
Recuerde, la idea no es la de asignar culpas, sino la de
determinar lo hechos para el posterior análisis de la causa raíz.
Las entrevistas NO se deben efectuar a título de “cacería de
brujas”.
Análisis, control y Predicción de Fallas
Preservación de la
evidencia después de una
falla - (crónica & esporádica)
El papel también puede ser una forma frágil de evidencia. Por
consiguiente, también se debe recopilar muy pronto después
de ocurrida un falla.
Esto se aplica a aspectos tales como las tendencias de las
condiciones del proceso en el computador (temperaturas,
presiones, flujos, niveles) y tendencias de vibración. Otras
formas de papel incluyen las impresiones de las alarmas, los
libros de registro, cuadros, los procedimientos operativos
(incluyendo arranque y parada), las instrucciones operativas
estándar, las hojas de instrucción diaria, las notas de
trabajo, los planos del sitio, el P&ID o los diagramas de flujo
del proceso, los dibujos y procedimientos de montaje del
equipo, los registros de mantenimiento y entrenamiento, los
resultados de prueba de laboratorio, los registros de
inspección, etc.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
RCFA Paso 2
Equipo RCFA
¯
¯
El RCFA es dirigido por un
Facilitador, quien ha recibido
entrenamiento específico en
la metodología RCFA.
El
resto
del
equipo
lo
conforma
un
grupo
multifuncional
que
varía
entre un problema y otro.
Análisis, control y Predicción de Fallas
RCFA Paso 2
Equipo RCFA
El equipo RCFA, por lo regular, podrá incluir:
¯
Un operador familiarizado con el proceso operativo
¯
Un técnico (si se trata de equipos mecánicos, eléctricos, o
de instrumentación)
¯
Un supervisor de primera línea
¯
Un ingeniero (químico, eléctrico, mecánico, o de otra
especialidad)
¯
En ocasiones incluye especialistas tales como metalúrgicos,
inspectores, especialistas de proceso, especialista de
equipos rotativos, o proveedores
¯
Por lo menos una persona que ignora los eventos de fallas y
sirve como crítico constructivo o abogado del diablo.
¯
La conformación del equipo variará según la falla que se
investiga.
Análisis, control y Predicción de Fallas
RCFA Paso 2
Equipo
- El Facilitador Facilitador: El líder del equipo quién está específicamente
entrenado en la metodología RCFA. El facilitador explicará
detalladamente el proceso RCFA al equipo.
El facilitador debe comprometerse de tiempo completo con
el RCFA, cuando sea posible.
La duración de un análisis (horas, días o semanas)
normalmente es determinado por el compromiso de tiempo
del facilitador.
El facilitador normalmente coordinará la redacción del
informe final.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
RCFA Paso 2 Organización del
Equipo - El Equipo Equipo Interfuncional de RCFA: La conformación del equipo
variará dependiendo de la falla que se esté analizando. Un
equipo puede variar desde tres a ocho personas, y contar con
recursos externos adicionales.
Entre los miembros regulares de un equipo se pueden incluir
operador, técnico, supervisor, ingeniero, metalúrgico, inspector,
diversos especialistas, proveedores, etc.
Al menos una persona del equipo debe ignorar los eventos de la
falla y actuar como crítico constructivo, o abogado del diablo, con
respecto a una de las teorías y posibilidades que surjan de la
tormenta de ideas.
Se debe promover el pensamiento no encasillado. El equipo debe
determinar su misión y lo que desean lograr.
Análisis, control y Predicción de Fallas
RCFA Paso 2 Organización del Equipo
- La Sala de Reunión Método del Vaticano
Cualquier investigación de importancia merece una “sala de
reunión”. Se trata de un salón para uso exclusivo del equipo
RCFA donde podrá recopilar/evaluar las evidencias, dotado de
mesa de conferencia, tableros de tiza o de marcadores
borrables y espacio en la pared para colocar los cuadros de
causa raíz lógica.
Este salón dedicado elimina la frustración de constantemente
tener que estar entrando y sacando las cosas para otras
reuniones o de otros conflictos, además de que elimina la
posibilidad de que se pierdan las pruebas.
El equipo se estará reuniendo con frecuencia, asignando
responsabilidades para investigación o verificación adicional y
regresando para otras reuniones hasta la conclusión de la
investigación y de los informes.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
RCFA Paso 3 Análisis de la Falla y Verificación de las
Causas Raíces
RCFA es un método de árbol lógico para determinar las causas raíz físicas,
humanas y del sistema para cualquier tipo de falla. Consta de seis pasos
básicos.
Los primeros cuatro pasos se reconocen a partir de cosas tales como la
solución inmediata de problemas del motor de los carros o los manuales para
solucionar problemas de fallas eléctricas, en los que únicamente se observan
los elementos que resultan verdaderos.
El quinto algunas veces se encuentra también en la solución de problemas de
los vehículos, puesto que la operación apropiada o deficiente de un vehículo
depende en gran parte de la forma en que la persona conduce y el
mantenimiento que él da a su vehículo.
Los sistemas raíces son comparables con los llamados a retirar un modelo
completo de un carro para sustituir las partes problemáticas, puesto que la
causa original que permitió que las partes defectuosas pasaran una inspección,
o las especificaciones incorrectas, en general también son corregidas.
Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol de Lógica RCFA
Evento de Falla
Modo de Falla 1
Causa de Falla 1
Verificar Si o No
Modo de Falla 2
Modo de Falla 3
Causa de Falla 2
Verificar Si o No
Obligatorio
hasta aquí
¶
Modo de Falla...n·
Causa de falla .n.
Verificar Si o No
Causa Raíz
Física
-Verificar-
Paso 1 - qué?
Paso 2 - cómo, por qué?
Paso 3 - cómo, por qué?
Paso 4 - cómo, por qué?
No detenerse Causa Raíz
Paso 5 - cómo, por qué?
Humana
aquí
Paso 6 - cómo, por qué?
- Verificar -
Recomendado
hasta aquí
Causa Raíz
Sistema
-Verificar-
¸
¹
º
»
Describir el Evento de la Falla
Describir los Modos de la Falla
Hacer una lista de las causas
potenciales y verificar (esto
puede requerir varios niveles)
Causa(s) Raíz Física: Verificar
(mecanismo de falla en el nivel
de componentes)
Causa(s) Raíz Humana:
Verificar (punto de acción
indebida o error humano-- NO
DETENERSE AQUÍ)
Causa(s) Raíz del Sistema:
Verificar (defecto en el sistema
de administración)
Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol de Lógica RCFA
Daño Catastrófico
Motor
Describir el Evento de la Falla
Describir los Modos de la Falla
Rotura Bloque
Rotura Biela
Rotura Pistón
Rotura Camisa
Falta lubricación Fatiga Material Falla ensamble
Verificar Si o No Verificar Si o No Verificar Si o No
Giro perno
cojinete
Torque
excesivo sin
soporte
Dificultad
fisica
para
torquear
Hacer una lista de las causas
potenciales y verificar (esto puede
requerir varios niveles)
Causa(s) Raíz Física: Verificar
(mecanismo de falla en el nivel de
componentes)
Causa(s) Raíz Humana: Verificar
(punto de acción indebida o error
humano-- NO DETENERSE AQUÍ)
Causa(s) Raíz del Sistema: Verificar
(defecto en el sistema de
administración)
Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA
Paso 1: Describir el
Evento de la Falla
Ejemplo
Este será un ejemplo bastante sencillo, pero supongamos que a
usted le ha sido asignado:
El facilitador debe aclararle a un equipo de RCFA el alcance del
RCFA (límites) e identificar los beneficios de seguridad
industrial/económicos de resolver el problema.
Sin una definición clara de la falla, una serie totalmente equivocada
de modos de falla puede arrojar un número de causas raíces, pero
es posible que las soluciones no arreglen el verdadero problema.
Su información inicial es que el operador de un panel en una unidad
de procesos se queja de que la válvula de control PV-5 está en un
sitio remoto y no está respondiendo a una acción que él intenta en
el control de presión. Además, esto ya le sucedió una vez hace
algunos meses este año y recuerda haber leído en el libro de
registro que por lo menos hubo otra ocasión en que sucedió esto en
otro turno. Su equipo comienza el proceso de RCFA identificando el
evento de la falla. Este es el problema que se está tratando de
resolver.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA Paso 1: Describir el Evento de la Falla
Los modos de falla ayudan a definir más a fondo nuestra falla describiendo los
modos o síntomas que se observaron como resultado de la falla. Los modos de la
falla son los que usted ve. Solamente nos interesan los modos de falla que hayan
ocurrido o pudiesen haber ocurrido y ser la causa del problema, no aquellos que no
tienen nada que ver con éste. Analícese más a fondo el cómo y el por qué de las
causas que se presentaron.
Mediante una tormenta de ideas, el equipo determina que existen cuatro aspectos
fundamentales que pueden presentarse para que una válvula de control falle en su
operación. Entre ellos se incluye las fugas externas del producto, la falla de la
válvula para abrir, fallas en el cierre y fallas de control sin una señal de cambio de
control. Todas estas se agregan al árbol lógico del RCFA. No se deben descartar la
ideas extrañas, siempre y cuando tengan algo de credibilidad. En este caso, el
operador sabía que las fugas externas nunca habían sido un problema, así es que
esta causa se tacha. Considerando que “la válvula de control falla para controlar sin
señal de cambio” también incluye “fallas para abrir” y “fallas para cerrar”, y esto
será la ruta que se va a seguir.
Falla Crónica de la Válvula de
Control PV-5
La válvula de control
falla para abrir
-Evidencia Verificada
La válvula de control
falla para cerrar
-Evidencia Verificada-
La válvula de control falla para
controlar sin señales de
cambio
-Evidencia Verificada-
La válvula de control
tiene una fuga externa
-no hay evidencia-
Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA
Paso 3: Tormenta de Ideas sobre Causas de la
Falla
Los bloques de causa de fallas se utilizan para determinar cómo y por qué el
anterior bloque de modos de falla pudo haberse presentado. Se deben considerar
todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad. Se eliminan las causas poco
realistas más adelante. Vaya más allá de lo obvio. Evite las soluciones rápidas.
Analice situaciones similares en otros lugares. Pregunte nuevamente cómo y por
qué pudo haber ocurrido esto. Se continúa en este paso con el pensamiento no
encasillado analizando todas las posibles causas creíbles que pudieron presentarse
para resultar en el modo de falla anotado. Esto simpre se debe manejar de lo
general (como se muestra a continuación), a lo específico (como se muestra en el
siguiente acetato)
Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5
La Válvula falla en el Control con Señal
de Cambio de Cambio de Control
Pérdida de
señal del
instrumento al
accionador
Pérdida de conexión
mecánica del
accionador a la
válvula
Tapón de la válvula de
control
pegado en una
posición
Diafragma del
accionador
pegado en una
posición
Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA
Paso 3 (cont.):
Hacer Hipótesis Acerca de las Causas de la Falla
Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5
La Válvula Falla en el Control con Señal de
Control de Cambio
Pérdida de Señal del
Instrumento al Accionador
Pérdida de señal
electrónica al controlador I/P
Pérdida de conexión
mecánica del accionador a
la válvula
Vástago de la válvula
desconectado desde el
tapón de la válvula
Mal funcionamiento
del controlador I/P
Acople
desconectado
Pérdida de presión de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la válvula
Vástago del accionador
desconectado del
accionador
Tapón de la válvula de
control pegado en
una posición
Taponamiento o
corrosión que mantiene
pegado el tapón
Packing to
tight holding
plug stuck
Diafragma del activador
pegado en una posición
Diafragma roto,
por lo tanto sin
movimiento
Corrosión o
taponamiento, por tanto
sin movimiento
Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA
Paso 3A: Verificar Causas de la Falla
Después de
terminar
la tormenta de
ideas, la evidencia
que ya se haya
recopilado en el
campo se
compara con cada
causa potencial, o
se reúne evidencia
adicional según la
necesidad. Se van
tachando puntos,
a medida que se
compruebe que
son falsos.
Ejemplo
(cont.)
Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5
La Válvula Falla en el Control con Señal de
Control de Cambio
Pérdida de Señal del
Instrumento al Accionador
Pérdida de señal
elecrónica al
controlador I/P
Pérdida de conexión
mecánica del
accionador a
la válvula
Tapón de la
válvula de control
pegado en una
posición
Vástago de la válvula
desconectado desde el
tapón de la válvula
Taponamiento o
corrosión que
mantiene pegado
el tapón
Mal funcionamiento
del controlador I/P
Acople
desconectado
Pérdida de presión de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la válvula
Packing to
tight holding
plug stuck
Diafragma del activador
pegado en una posición
Diafragma roto,
por lo tanto sin
movimiento
Corrosión o
taponamiento, por tanto
sin movimiento
Vástago del accionador
desconectado del
accionador
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA
Paso 3A: Verificar Causas de la Falla
Notas de Verificación
Buscar evidencia con hechos que soporten/verifiquen o desaprueben cada
causa potencial. De lo contrario, incluir “sin evidencia” o “no se puede
probar” y a asignarle una probabilidad de que ésta sea la causa.
Los métodos de verificación pueden incluir:
 Observación Visual - Fotografía de alta velocidad, cámaras de video, luces
estroboscópicas, observación humana
 Evaluación No-Destructiva - Técnicas de inspección con ultrasonido, rayos X,
infrarrojos u otro tipo de inspección, ferrografía (análisis de aceite),
metalografía in-situ (remoción y análisis de metal), microscopia electrónica
de scanner, análisis de esfuerzo, vibración, muestreo en laboratorio de fluido
o gas, etc.
 Análisis de Datos - Regresión (tendencias), análisis de vibración, modelación,
análisis de elementos finitos, análisis del espectro, etc. .
Algunos de los miembros del equipo pueden tener a su disposición estas
especialidades. A otros se les puede asignar que coordinen con los
proveedores o especialistas. El facilitador puede asumir algunas de estas
funciones
Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA
Paso 3/3A: Causas Posibles de la
Falla/Verificación
Otra serie de causas
potenciales y
Fallas Crónicas de la Válvula de Control
PV-5. La válvula de Control falla en el
verificación.
control sin cambiar la señal de control,
el acople está desconectado
-evidencia verificada-
Fractura del
vástago de la
válvula en el
acople
-no hay evidencia-
Fractura del
vástago del
accionador en el
acople
-no hay
evidencia-
Falla del acople
-evidencia
verificada-
Se gastan las
roscas del
vástago de la
válvula y se
aflojan
-no hay
evidencia-
Se gastan las roscas
del vástago del
accionador y se
aflojan
-no hay evidencia-
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Nota: Puede parecer
estúpido hacer este ejercicio,
cuando una sola mirada al
campo podría llevarnos a la
misma conclusión, pero
continúen con el proceso.
Aunque este es un ejemplo muy sencillo, el proceso
ayuda considerablemente cuando hay fallas complicadas
de consideración. Algunas veces esto se hace con una
falla que es interna en una pieza de equipo.
Esto ayudará a conducirle hacia lo que se debe
considerar más detalladamente en la investigación y en
la reparación, y posiblemente mucho antes de que el
equipo esté realmente preparado para el ingreso.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA
Paso 4: Determinar la Causa
Raíz Física y Verificarla
Cuando el equipo ha realizado el último grupo de causas potenciales y ha
verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la Causa Raíz Física
de la falla.
(Esto incluye el análisis metalúrgico, de ser necesario. La Causa Raíz Física puede
no ser el componente roto en sí, sino lo que lo causó, tal como la fatiga mecánica
de…, vibración de…, o un tipo específico de corrosión proveniente de una fuente
en particular).
En este caso, los pernos de acople estaban sueltos, permitiendo que uno de los
vástagos se deslizara del acople. Continúen nuevamente preguntando cómo y por
qué pudo haber ocurrido esto.
Falla del acople
-evidencia verificada-
Ruptura por mitad de los
acoples
-no hay evidencia-
Ruptura de los
pernos
de los acoples
-no hay evidencia-
Los pernos de los acoples
están sueltos permitiendo que
éstos se suelten de las roscas
-evidencia verificada-
Análisis, control y Predicción de Fallas
Nota: El análisis siempre debe continuar a través
del Paso 4 del Árbol Lógico RCFA a fín de
determinar la Causa Raíz Física.
Dependiendo de lo crítica que sea la falla y del
tiempo disponible del equipo, es posible eliminar
los Pasos 5 y 6.
Sin embargo, es altamente recomendable
continuar con el proceso a través de la(s)
causa(s) raíz latente(s), puesto que la
determinación de dichas causas puede eliminar
una serie de fallas similares que se consideraban
no relacionadas. Esto resultará evidente después
del Paso 6 (causa raíz del sistema).
En ningún caso se debe detener el Paso 5 (causa
raíz humana), puesto que el uso indebido de
este Paso puede afectar la disciplina del
empleado y socavar los futuros esfuerzos de
RCFA.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA
Paso 5: Determinar la
Causa Raíz Humana y
Verificar
La Causa Raíz Humana es el punto de acción impropia o error humano.
Las acciones indebidas tales como una respuesta equivocada (o la falta de
respuesta), la falla en observar las guías o procedimientos establecidos, los atajos
para realizar una tarea, y las deficiencias de comunicación entre las cuadrillas o los
turnos son un ejemplo de las causas raíz humanas típicas.
El buscar a una persona que haya podido “causar” este incidente en particular, no es
el objetivo de esta parte de la investigación. NO se trata de una “cacería de brujas”
o de culpar a nadie. Además, existe normalmente toda una cadena de eventos
anteriores o posteriores al momento de la acción indebida. Si se culpa a una persona
como resultado de una investigación RCFA, las futuras investigaciones
probablemente se afectarán, ya que los individuos se mostrarán aprehensivos con
respecto a los motivos.
Si es probable que alguien más haya hecho lo mismo en las mismas circunstancias,
por lo general, hay una causa más detrás de la causa raíz humana.
La investigación debe ser una búsqueda de los hechos, no una búsqueda de
“culpables”. El objetivo es abordar la situación de una manera abierta, de manera
que toda la organización pueda esforzarse en corregir las deficiencias y prevenir que
vuelva a ocurrir.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA
Paso 5: Determinar la Causa Humana Raíz y Verificar
En este ejemplo, el equipo encontró al operario de la reparación anterior a
través de los registros del sistema computarizado de manejo de mantenimiento.
Mediante una entrevista se verificaron los hechos tal como se muestra a
continuación. Se enfatizó durante la entrevista que no era la intención la de
asignar culpas o medidas disciplinarias. Una vez más pregunte cómo y por qué
pudo haber ocurrido esto.
Los pernos del acople sueltos permitieron que
el acople se saliera de las roscas
-evidencia verificada-
Los pernos del acople se
soltaron debido a exceso de
vibración
-no evidencia-
Los pernos del acople
nunca se apretaron
después de la última
actividad de mantenimiento
-no hay evidencia - trabajó bien
durante todo un mes
El operario no conocía los valores
del torque
-evidencia verificada-
Los pernos del acople fueron apretados
incorrectamente por el operario,
permitiendo que se aflojaran gradualmente
-evidencia verificada-
El operario no estaba conciente de que
debía apretar los pernos
-evidencia verificada-
Los pernos y/o tuercas
instalados no eran los
correctos o no tenían el
tamaño y/o el material correcto
-no hay evidencia-
El operario ignoraba los procedimientos
establecidos con respecto a torque
-no se encontraron procedimientos
acerca del torque-
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA Paso 6:
Determinar la Causa Raíz Latente y
Verificar
Detrás de la mayoría de los errores humanos existe un sistema defectuoso, o
un aspecto cultural de las instalaciones.
La falta de algo o la deficiencia en algo, aspectos tales como los programas de
capacitación, los procedimientos operativos (incluyendo el arranque o las
paradas), el mantenimiento o los procedimientos, reglas, políticas y guías de
seguridad industrial/medio ambiente dan lugar al error humano, lo cual conduce
a su vez a la ocurrencia de fallas físicas.
Si se tolera una cultura en la que se ignoran los procedimientos, aunque haya
una política establecida, esto también es un problema del sistema..
A esta altura en el proceo del Árbol Lógico RCFA, el razonamiento inductivo
comienza y termina el razonamiento deductivo.
Ahora estarás pasando de las causas específicas a las generales. Este es el
punto en el cual un mayor análisis puede ser algo político debido a los sistemas
de administración algo menos que perfectos.
El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no solamente
evitarán que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que posiblemente evitará una
serie de otras fallas.
Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA
Paso 6: Determinar la Causa Raíz
Pregunte
nuevamente cómo
y por qué pudo
haber sucedido
esto
Latente y Verificar
Los pernos del acople incorrectamente
torneados por el operario, permitiendo así
que se aflojaran gradualmente
- evidencia verificada -
El operario desconocía los
valores del torque
- evidencia verificada -
No había valores de torque
establecidos para control de
los acoples de válvulas
- evidencia verificada -
No había valores de torque
establecidos para ninguna
aplicación de pernos
- evidencia verificada -
El operario desconocía los
procedimientos
de torque establecidos
- no se encontraron
procedimientos de torque-
No hay existencia de
procedimientos de
torque
- evidencia verificada -
El operario no cayó en la cuenta
de que los pernos debían ser
torqueados
- evidencia verificada -
El programa de entrenamiento
para operarios no incluía el
torque
de los pernos en las válvulas de
control
- evidencia verificada El programa de entrenamiento para
operarios no incluía el torqueado de pernos
en ningún caso
- evidencia verificada -
Análisis, control y Predicción de Fallas
Árbol Lógico RCFA
Paso 6: Determinar la
Causa Raíz Latente y
Verificar
Ejemplo
(cont.)
Las instalaciones del ejemplo no contaban con procedimientos de torque o valores
de torque establecidos para los acoples de las válvulas de control y, de hecho,
tampoco tenía aplicaciones con pernos en las instalaciones. Aunque los acoples
normales de la válvula de control puede no requerir torque, esta aplicación en
particular, debido a la vibración producida por el flujo, permitía que los pernos sin
torquear se aflojaran. Varias aplicaciones en vasijas o en tubería dentro de las
instalaciones se veían sometidas a lo mismo debido a la alta temperatura, alta
presión, fluctuaciones en las condiciones de la operación y vibración. Una falla en
esta áreas podría haber sido mucho más severa, con riesgos de seguridad
ambientales y económicos mucho más altos.
Estas instalaciones tienen un programa de capacitación deficiente. El actual
programa de entrenamiento no abarca el torque de los pernos en los acoples en las
válvulas de control y, de hecho, no tenía en cuenta el torque de los pernos en
ninguna de sus aplicaciones.
El propósito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con varios problemas
de consideración en los sistemas administrativos, de los cuales la falla que se está
analizando puede ser solamente la punta del iceberg.
Análisis, control y Predicción de Fallas
Resultados y
Recomendaciones
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Comunicar los resultados ha
constituido el paso esencial al
documentar los hallazgos en las
investigaciones de RCFA y las
recomendaciones asociadas con ello.
Estos hallazgos se deben analizar con
el personal apropiado y pueden
requerir de reuniones con las
gerencia.
Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email [email protected] – Web www.coldiltda.com
Análisis, control y Predicción de Fallas
Resultados y
Recomendaciones:
Documentación
Un informe formal por lo general ayuda a obtener
compromiso de la gerencia a resolver las fallas
concentrándose en las causas raíz determinadas en la
investigación.
El costo de implementar los resultados se debe
sopesar frente al costo de la falla (multiplicado por la
frecuencia de la falla)
Generalmente se derivará un ahorro sustancial de la
eliminación de las fallas recurrentes o fallas
esporádicas de importancia mediante la
implementación de las recomendaciones.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Resultados y
Recomendaciones:
Documentación (cont.)
Los informes altamente técnicos deben incluir un resumen
ejecutivo y un informe detallado. El resumen ejecutivo debe
contener:
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La definición de la falla utilizada en el análisis.
Una breve explicación de los principales factores que
contribuyeron (modos y causas) y que condujeron a las
causas raíz físicas humanas y del sistema.
Las recomendaciones para cada una de las causas raíz
físicas, humanas y del sistema que eliminarán o reducirán
las consecuencias de la falla. “Los deseos” que no se
relacionan con las causas raíz por lo general no se deben
incluir en el informe.
El costo por año de la falla y el costo de implementación.
Este informe puede estar firmado por el equipo de RCFA o
por el facilitador.
Análisis, control y Predicción de Fallas
Resultados y Recomendaciones:
Documentación (cont.)
El informe detallado ( o resumen técnico) debe incluir:
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La definición de la falla utilizada en el análisis.
Un diagrama del árbol de fallas completo de RCFA.
Una explicación completa de los modos y causas que se consideraron y
como la evidencia respaldó o desaprobó los modos y las causas. También
debe incluir información adicional sobre cada una de las causas raíz.
Fotografías, diagramas o dibujos para demostrar claramente “qué” falló.
Esto puede incluir ampliaciones de fotos microscópicas de una falla
metalúrgica, fotos Polaroid, diagramas de proceso e instrumentación, etc.
Recomendaciones o elementos de acción para cada una de las causas raíz
físicas, humanas y del sistema (y según sea necesario, de cualquier
causa intermedia).
Un análisis de costos detallado.
Un plan de implementación detallado, incluyendo quién está asignado a
qué tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo para su terminación
completa.
Firmas de cada uno de los miembros del equipo RCFA.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Resultados y
Recomendaciones :
Análisis de Resultados
Se puede realizar un análisis de resultados y recomendaciones con la
gerencia de las instalaciones (en la cual también se puede incluir a
personal de ingeniería, seguridad industrial u otros) para permitir así
el compromiso de la gerencia con la implementación.
La reunión se debe celebrar en una hora o menos, con un período
final de preguntas y repuestas. Se deben emplear fotografías.
diagramas, etc., según la necesidad, a fín de presentar una imagen
clara de las causas raíz del problema así como de las
recomendaciones (en orden de prioridad según el costo/valor)
También se deben preparar para esta reunión la asignación de tareas
y las fechas estimadas para su implementación.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Seguimiento de los Resultados
Las recomendaciones se deben implementar de manera que
resulte efectivo el mejoramiento continuo.
Esto implica
proacción en lugar de reacción ante la próxima falla.
El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto más
ignorado en el proceso RCFA y es uno de los más importantes.
Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e
incluir puntos tales como:



Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.
Lista de personas asignadas a cada punto de acción.
Mostrar las fechas estimadas de terminación y su estado actual.
Publicar los éxitos y mostrar los ahorros netos.
Buscar un campeón (preferiblemente un miembro influyente de
la gerencia) quien asegure que se retiren los obstáculos del
camino con miras al éxito de un programa RCFA.
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Análisis, control y Predicción de Fallas
Algunos links de la web interesantes en RCFA
http://www.barringer1.com/pdf/Prac_Rel_Tools_Ref
n_ChemPlt.pdf
http://www.skf.com.mx/servicios/montaje.htm
http://www.4secondsflat.com/Thrust_bearing_failur
es.html
http://www.itba.edu.ar/capis/webcapis/RGMITBA/a
rticulosrgm/R-ITBA-29-sistemaselectricos.pdf
http://www.maintenanceresources.com/referenceli
brary/failureanalysis/rcfaarticle.htm
http://www.plant-maintenance.com/
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COLDI & ACIEM