Hospital Materno Infantil
10 de Octubre.
Ciudad Habana. CUBA
2006
Fecha de publicación 23/11/06
Dr. Geovani Rodríguez Romero.
Jefe de Servicio de Obstetricia.
Especialista de 2do grado en Ginecobstetricia.
Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.
Profesor Asistente.
Consideraciones Iniciales
• Disminución patológica del LA para una
determinada edad gestacional.
• En el embarazo a término, se considera que
existe un oligoamnios cuando el volumen de
LA es < 500 mL.
• Puede ser causado por una variedad de
condiciones en las que la producciónde orina
fetal está disminuida.
• El daño fetal será proporcional al tiempo de
exposición del feto al oligoamnios,
incrementándose considerablemente cuando la
exposición al oligoamnios dura más de 4 semanas.
• Cuando el oligoamnios aparece en el tercer
trimestre, generalmente es consecuencia de un
sufrimiento fetal crónico.
• La hipoxia fetal trae como consecuencia una
redistribución del flujo sanguíneo. Un estímulo
simpático va a producir una vasoconstricción a
nivel renal con disminución del filtrado glomerular
y, por tanto, de la producción de orina.
Condiciones asociadas al oligoamnios
Fetales
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Sufrimiento fetal crónico.
CIUR.
Embarazo prolongado.
Malformaciones renales.
Agenesia o hipoplasia renal.
Riñones poliquísticos.
Valva de uretra posterior.
Ruptura prematura de membranas.
Cromosomopatías
Maternas
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Insuficiencia placentaria.
Hipertensión arterial.
Anticuerpos antifosfolípidos.
Enfermedades del colágeno.
Diabetes.
Hipovolemia.
Drogas
• Inhibidores de la prostaglandinas (indometacina,
ibuprofeno).
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(captopril, enalapril).
Diagnóstico Clínico
• Se basa principalmente en la palpación
abdominal, mediante la cual, las partes fetales
son fácilmente palpables.
• El feto parece comprimido por las paredes
uterinas.
• La medición de la altura uterina, se
corresponderá con “un signo de menos” o tres
centímetros o más por debajo de la
correspondiente a la edad gestacional.
Manejo del Oligoamnios Sospechado por la clínica
Examen ultrasonográfico:
• Confirmar la sospecha clínica.
• Descartar malformaciones congénitas.
• Evaluar el crecimiento fetal.
• Evaluar el bienestar fetal.
Monitoreo electrónico fetal: En fetos viables
para el diagnóstico de hipoxia fetal crónica una
vez descartada la presencia de malformación
fetal.
Amniocentesis.
• Para evaluar madurez pulmonar.
Cordocentesis.
• Para el estudio cromosómico del feto.
Amnioinfusión.
• Para reducir la frecuencia de las desaceleraciones de la
frecuencia cardíaca fetal y el riesgo de cesárea,
específicamente la cesárea por sospecha de sufrimiento
fetal. No se ha establecido su seguridad en lo que
respecta a complicaciones maternas, es necesario
realizar mas estudios para evaluar su efecto( Hofmeyr
GJ. Amnioinfusión para líquido amniótico teñido de meconio en el trabajo
de parto (Revisión Cochrane traducida).
Hidratación materna.
• Para incrementar el volumen de LA cuando su
disminución está relacionada con la
deshidratación materna, al modificar el volumen
intravascular materno o la osmolaridad.
• El incremento del LA después de la ingestión de 2
litros de agua puede deberse a que se mejora el riego
sanguíneo útero-placentario o a que se produce una
transferencia masiva de agua a través de la placenta.
• Tanto la osmolaridad sérica materna como la urinaria
disminuyen de forma notable tras la ingestión de 2
litros de agua.
(Temas de Obstetricia y Ginecología, J A. Oliva Rodríguez, pag 299.)
Determinación Sonográfica del
Volumen de Líquido Amniótico
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•
Impresión subjetiva del observador.
Medida de un solo lago.
Técnica de los dos diámetros de un lago.
Medida de los cuatro cuadrantes o índice
de líquido amniótico.
Impresión subjetiva del observador
• Se basa en la observación de la cantidad de líquido amniótico
dentro de la cavidad uterina y que rodea al feto.
• El volumen de líquido amniótico es determinado por la cantidad
relativa de líquido libre de ecos en la cavidad amniótica
comparada con el espacio ocupado por el feto y la placenta
categorizando así el volumen de líquido amniótico como normal,
disminuido o aumentado.
• Es un método rápido que necesita de una gran experiencia
del observador.
• Al no proporcionar un resultado numérico no permite una
evaluación progresiva del volumen de líquido amniótico.
Medida de un lago único
• Consiste en medir la profundidad vertical máxima del mayor lago
de líquido amniótico observado.
• Una medida por encima de 8 cm define el concepto de
polihidramnios, mientras que si aquella es de < 1 cm se considera
que existe oligoamnios.
• Es simple y fácil de realizar pero tiene poca validez matemática.
• El lago puede variar en su tamaño por los cambios de posición
fetal.
• A veces se observa un lago largo pero fino entre las piernas
fetales o a lo largo del feto, que puede tener un valor normal y en
realidad existe un oligoamnios.
• Esta técnica no toma en consideración las variaciones del líquido
amniótico con la edad gestacional al emplear valores fijos para la
clasificación del volumen de líquido amniótico
La técnica de los dos diámetros de un “Lago”
• Constituye una variación de la del “Lago” único.
• Consiste en identificar el “lago” más grande de líquido
amniótico, midiendo sus dimensiones vertical y
horizontal y multiplicando estos valores.
• Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm2 se
consideró existía un oligoamnios y un polihidramnios si
el valor obtenido era mayor de 50 cm2 .
• Esta técnica constituye una alternativa a las de las
cuatro cuadrantes o a la del “lago” único.
Medida de los cuatro cuadrantes
(Índice de Líquido Amniótico)
• Se determina dividiendo el útero en cuatro
cuadrantes por dos líneas: una vertical y otra
horizontal a través del ombligo.
• Se calculan los diámetros verticales de los lagos
más grandes en cada cuadrante y se suman todos
los valores, obteniéndose el ILA.
• Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el
índice de LA se limita a la suma del más grande
a la derecha e izquierda de la línea media.
• Es una técnica rápida que da una mejor valoración que la del lago
único.
• Cambios en la posición fetal y variaciones del volumen del
líquido amniótico según la edad gestacional pueden limitar el
valor de esta técnica.
• Proporciona una medida semicuantitativa del volumen de líquido
amniótico que puede permitir evaluaciones sucesivas del mismo.
• Se recomienda para su uso emplear una gráfica previamente
establecida de valores según edad gestacional (Moore y Cols, 1990).
• Se considera que existe oligoamnios
cuando el ILA esta por debajo del 2.5 p
y Polihidramnios por encima del 97.5 p
Manual de diagnostico y Tto en Obstetricia y Perinatologia, 1997, pg 118-19)
Estimaciones Sonográficas del
Volumen de Líquido Amniótico.
Técnica
Normal
Polihidramnios
Oligoamnios
Dudoso
Oligoamnios
Lago único (cm)
2-8 cm
 8 cm
1-2 cm
 1 cm
15,1-50 cm2
 50 cm
-
 15 cm
8,1-24 cm
 24 cm
5,1-8 cm
 5 cm
Dos diámetros de un lago (cm2)
ILA (cm)
Tomado de: Temas de Obst y Ginecologia. J A Oliva, pag 302.
Evidencias
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Norbs y cols., hallaron una disminución de los valores del ILA después de la
semana 40 en sólo un 25% por semana, por lo que sugieren el control semanal.
Lagrero y cols., analizaron los resultados obtenidos con el control bisemanal,
encontrando que cuando el ILA estaba entre 5 y 8, las gestantes tuvieron un 5%
de probabilidad de aparición de oligoamnios en los 4 días posteriores, frente a
un riesgo de un 0,54% cuando el ILA era de 8 o más.
Cuando el ILA era < 5, tuvieron un 59% de probabilidad de persistencia de
oligoamnios a los 4 días después del estudio inicial
Divon y cols., realizaron determinaciones del ILA bisemanales, planteando que
los cambios en los valores del mismo no se asociaron a
resultados adversos, siempre que el ILA fuera > 5.
•
•
Lagrew y cols, estudiaron los cambios del volumen del LA mediante
cuantificaciones bisemanales por ultrasonografía. Las gestantes con un ILA
entre 5 y 8 cm., tuvieron un 5% de probabilidades de aparición de oligoamnios
en los 4 días siguientes, mientras que en las que tenían un ILA normal el riesgo
sólo fue del 0,54%.
Si tenían un ILA < 5, la probabilidad de presentación de oligoamnios fue de
un 59%.
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< 26 sem
ILA < 5 p
PF < 1000g
Ingreso en Sala de Gestante
Valoración por Genética
Malformación Fetal
No
Hidratación Materna 3000 ml
Si
Re- evaluación a las 72 h
Proponer Interrupción
LA Normal
Continuar Gestación
Oligoamnios
Discusión Colectiva
Entre 27 – 37 sem.
ILA < 5 p
Peso Fetal Normal
Ingreso en S. de Gestante
Hidratación Materna 3000 ml
Valoración por Genética
Re- evaluación de ILA
a las 72 h
LA Normal
Oligoamnios
Continuar Gestación
Discusión Colectiva
37 a 42 sem
ILA e/ 50-70 mm
Ingreso en S. de Gestante
Hidratación Materna 3000 ml
PBF y CTG Normal
Re- Evaluación de ILA
a las 72 h
Oligoamnios
Normal
Egreso y Seguimiento en
Consulta de GAT
41.6 sem Ingreso.
CTG y PBF
CTG - PBF
Normal
Patológico o sospechoso
Interrupción 8 am.
Interrupción Inmediata
37 a 42 sem
ILA < 50 mm
Ingreso en CPN
Hidratación Materna 3000 ml
CTG - PBF
Normal
Patológico o Sospechoso
Interrupción 8 am.
Interrupción Inmediata
Vía del Parto en el Oligoamnios
Dependerá de:
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Signos de hipoxia en el CTG
Edad gestacional
Condiciones cervicales
Historia obstétrica previa
Factores de riesgo
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Oligoamnios