Fracturas Expuestas
Dr. HUGO DOBLES
Hospital Calderón Guardia
Definición
• Comunicación del foco de fractura con el
medio externo
Fracturas Expuestas
• Son siempre una emergencia quirúrgica.
• El tratamiento se debe instaurar lo antes posible.
• La cantidad de secuelas depende de muchos
factores, sin embargo el tiempo transcurrido entre la
lesión y el inicio del tratamiento es uno de los más
importantes.
Fracturas Expuestas
• Se consideran heridas contaminadas desde el
accidente, sin embargo después de 12 horas
se consideran infectadas.
• Son causa también de shock, por sangrado,
por dolor y por lesiones asociadas.
Fracturas expuestas Microbiología
• Los microorganismos que contaminan la
herida varían de acuerdo a la zona geográfica,
la temperatura, etc.
• 60-70% de los cultivos dan positivos por
contaminación, antes de que se instaure el
tratamiento.
Fracturas expuestas Microbiología
• El contaminante más frecuente después del arribo al
Hospital es el Staphilococcus aureus.
• Se pueden encontrar también gram negativos como
la E. Coli y la Pseudomona.
• Si la inoculación de microorganismos es grande
inicialmente, la posibilidad de infección es mucho
mayor.
Clasificación Gustillo
• Grado I: herida de exposición menor o igual a
1 cm.
- Sin contaminación importante de la
herida.
- Sin conminución ósea.
Clasificación Gustillo
• Grado II: herida de exposición mayor a un 1
cm.
•
- La lesión de partes blandas no es
extensa.
•
- No flaps ni avulsiones.
•
- no conminución ósea.
Clasificación Gustillo
• Grado III: Heridas extensas con pérdida de
sustancia de grado variable, y contaminación
importante. Con lesión arterial o pérdida ósea
Clasificación (Sigue...)
• Grado III a: El tejido blando cubre
adecuadamente el tejido óseo, a pesar de lo
extenso del daño
Clasificación (Sigue...)
• Grado III b: herida amplia, con pérdida de
sustancia, que no permite cubrir
adecuadamente el hueso, deja descubierto el
tejido óseo, la contaminación de la herida es
extensa.
Clasificación (Sigue...)
• Grado III c: fractura expuesta con lesión de
arteria principal, que requiere reparación
quirúrgica
Fractura Expuesta Grado I
Fractura Expuesta Grado II
Fractura Expuesta Grado IIIa
Fractura expuesta grado III b
Fractura expuesta grado III c
Lesiones Óseas con gran riesgo
de sepsis
• Lesiones por
mordedura
Lesiones óseas con gran riesgo
de sepsis
• Lesiones con
implementos agrícolas
Lesiones óseas con gran riesgo
de sepsis
Herida punzante en
calcáneo.
Principios de Tratamiento
•
•
•
•
•
Prevención de la infección.
Cicatrización de las partes blandas.
Consolidación ósea.
Restauración de la anatomía.
Recuperación funcional temprana.
Fases de tratamiento
• I-Manejo inicial en emergencias, (ABC).
• II- Operación inicial:
•
-Debridación y lavado quirúrgico.
•
-Estabilización ósea.
Fases de tratamiento
• III. Operaciones secundarias:
•
-Reconstrucción de piel y tejidos
blandos.
•
- Reconstrucción ósea.
• IV. Rehabilitación.
Manejo Inicial
• Valoración integral del estado general del
paciente.
• Manejo del shock y de lesiones asociadas.
• Medidas generales de resucitación (A,B,C...).
Manejo Inicial
• Manejo prehospitalario
• Apósito seco y estéril,
evita sangrado y
mayor contaminación
• Férula posterior
Manejo Inicial
• Tracción cuidadosa y
realineamiento del
miembro
• Dejar extremo distal
del miembro
descubierto para
valorar condición
distal neurológica y
vascular
Manejo inicial
• Vía para restituir
líquidos y pasar
antibioticoterapia.
• Sacar muestras
sanguíneas.
Toxoide tetánico
• 0.5 CC IM de DT en
forma profiláctica.
• Se utiliza en la
mayoría de los
pacientes.
• Solo si sabe que ha
tenido refuerzos
recientes no es
necesario.
Antibiótico terapia
• Cefalosporina de primera generación en todos
los pacientes.
• Se agrega un aminoglucósido en los grados III,
o en los muy contaminados.
• Se agrega además Penicilina Sódica, en
accidentes ocurridos en fincas o en ambientes
agrícolas, por el riesgo de Clostridium.
En Sala De Operaciones
• Se toman muestras de
tejido para frotis y
cultivo, antes y
después del lavado
quirúrgico
Lavado quirúrgico
• En sala de
operaciones, con
anestesia general o
regional
• Lavado quirúrgico
exhaustivo, así como
debridación
• Irrigación continúa
abundante con suero
fisiológico
Manejo de las partes blandas
• Es lo más importante en una fractura
expuesta.
• Heridas de ampliación se realizan para el
adecuado lavado y debridación.
• Generalmente se deja herida de exposición
abierta, y se pueden aproximar los bordes de
las heridas de ampliación.
Manejo de partes blandas
• Se pueden realizar colgajos, injertos, etc., para
cubrir tejido óseo.
• Pueden hacerse de emergencia o diferidos.
• Nunca debe de existir tensión en los tejidos
blandos.
• Deben retirarse cuerpos extraños y tejido
desvitalizado.
Manejo de partes blandas
• No se deben dejar expuestos por probabilidad
de necrosis:
1- Tejido óseo
2- Tejido nervioso
3- Vasos sanguíneos
Manejo del tejido óseo
• Es secundario en el tratamiento de las
fracturas expuestas
• Primero se requiere una adecuada cobertura
cutánea, y una herida limpia y libre de tejido
necrótico
Osteosíntesis
• Se puede realizar en el momento del lavado
quirúrgico de acuerdo a la experiencia del
cirujano.
• Las osteosíntesis intramedulares son de
elección en casos grado I o II.
• No se recomienda el uso de placas o tornillos
que puedan quedar expuestos al medio
ambiente.
Osteosíntesis
• En fracturas expuestas grado III, lo ideal es el
uso del tutor externo.
• Permite estabilización ósea y la adecuada
curación diaria de la lesión.
• Facilita la valoración de la evolución clínica.
Fijadores externos
• Aplicación en diáfisis
tibial
Fijadores Externos
• Mantienen
alineamiento de
fractura
• Permiten adecuada
curación de las partes
blandas
Ejemplos
• Fractura expuesta por
herida arma de fuego
Ejemplos
• Resultado clínico
Fractura expuesta grado I
• Exposición con lesión
en piel menor de 1
cm.
Fractura expuesta grado II
• Uso del tutor externo
• Herida mayor de 1 cm.
Resultado Clínico
• Lesión ósea mayor
que la herida
Fractura Grado III a
• Fractura de Monteggia
Fractura expuesta IIIa
• Lesión extensa de
partes blandas
• Reparación secundaria
con una placa
• Cirugía definitiva
diferida
Fractura expuesta grado IIIc
• Ruptura de la arteria
braquial
Fractura expuesta Complicaciones
• Nótese la isquemia de
la mano
• Lesión mínima de
partes blandas
• Generalmente por
traumas contusos
Complicaciones
• Tempranas:
•
1-Sangrado y shock.
•
2-Lesiones vasos y nervios.
•
3-Necrosis piel y tej blandos.
•
4-Sepsis, gangrena gaseosa.
Complicaciones
•
•
•
•
5-Osteomielitis aguda.
6-TVP, TEP.
7-Embolismo graso.
8-Amputación.
Complicaciones
• Tardías:
•
1- Pseudoartrosis
•
2- Osteomielitis crónica
•
3- Amputación
•
4- Mal alineamiento
•
5- Rigidez articular
•
6- Artrosis
Rehabilitación
• Se inicia de la manera más temprana posible.
• Las osteosíntesis tempranas permiten una
movilización más rápida, menor atrofia
muscular.
Rehabilitación
• No se deben iniciar terapias en el agua hasta
cicatrización de las heridas.
• La rehabilitación se mantiene hasta la
recuperación completa del paciente.
MUCHAS GRACIAS!
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