PSICOSIS en el ADULTO MAYOR
Dra. Rossana Lucero
Sociedad de Psiquiatría Biológica del Uruguay
6 de setiembre de 2014
INE Censo 2011
Población Uruguay: 3.286.314
Índice de envejecimiento: 19%
Mayores de 60 años: 657.262
ENFERMEDADES MENTALES AGUDAS
ENFERMEDADES MENTALES CRÓNICAS
ENFERMEDADES DE INICIO TEMPRANO
ENFERMEDADES DE INICIO TARDÍO
 Primarias:
Vulnerabilidad biológica:
 Cambios en los sistemas de neurotransmisión
Estrés psicosocial:
 Jubilación
 Pérdida de estatus social
 Situación económica precaria
 Enfermedades en cónyuge familiares y amigos
 Enfermedades somáticas
 Secundarias: sintomáticos - prodrómicos
SECUNDARIOS:

Fármacos: corticoides, agonistas dopaminérgicos, antidepresivos, neurolépticos, BZD,
metilfenidato, antiarrítmicos, broncodilatadores, hormona tiroidea, hipérico.

Sustancias de abuso, alcohol

ACV: patrón evolutivo / Infartos cerebrales silentes (50% Ep. Maníacos)

Otras enfermedades neurológicas

Tumores

TEC

Infecciones: mononucleosis, influenza, VIH, criptoccocosis, etc.

Deficiencia de folato o Vit. B12 sin anemia.

Trastornos endocrinológicos. Trastornos metabólicos: hiper e hipotiroidismo, hiper e
hipoadrenocorticismo, hiper o hipocalcemia, etc.

Síndrome paraneoplásico

Insuficiencia renal, anemia grave, síndrome carcinoide

Procedimientos terapéuticos: hemodiálisis, radioterapia, ECT

Posoperatorio inmediato en cirugía mayor (anestesia, deshidratación, anemia, dolor)
Comorbilidad: desencadenante de recaídas
Una aproximación a la clasificación DSM – V
Trastornos psicóticos
primarios
Trastornos psicóticos
secundarios
Síntomas afectivos
predominantes
Trastorno psicótico breve
Trastornos depresivos
Delirium
Trastorno
esquizofreniforme
Trastorno bipolar y
trastornos relacionados
Demencia
Esquizofrenia
Trastorno delirante
Principales psicosis
en la comunidad*
* Construidos en base a: Kørner A, Garcia Lopez A, Lauritzen L, Kragh Andersen P, Vedel Kessing L. Acute and transient psychosis in old age
and the subsequent risk of dementia: A nationwide register-based study. Geriatr Gerontol Int. 2009; 9: 62–68.
Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios
diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría,
2013.
Ejemplos clínicos seleccionados y adaptados de:
Ham R.J. y Sloane P.D. Atención primaria en geriatría. Casos clínicos.
Mosby/Doyma Libros. 2ªed. Madrid. 1995.
Monchablon Espinoza A. Psicosis en la tercera edad. 2004
Villero Luque S, González-Molinier1M, Vivero Poveda1A, García-Bernardo
E. Diagnóstico diferencial de psicosis de inicio a los 64 años con síntomas
de tipo esquizofrenia. Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 38 / No. 4 / 2009.
Gálvez Flores JF. Reporte de caso. Trastorno Psicótico Compartido en una
pareja de pacientes geriátricos. Rev Col de Psiquiatría Vol. XXXII (2); 2003.
Trastornos neurocognitivos


Sindrome confusional
Trastornos neurocognitivos mayores y leves
◦ Trastorno neurocognitivo mayor.
◦ Trastorno neurocognitivo leve.
Especificadores:
◦ Enfermedad de Alzheimer, Degeneración del lóbulo
frontotemporal, Enfermedad por cuerpos de Lewy, Enfermedad
vascular, Traumatismo cerebral, Consumo de sustancia o
medicamento, Infección por VIH, Enfermedad por priones,
Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Huntington, Debido a
otra afección médica, Etiologías múltiples, No especificado.
◦ Alteración del comportamiento: ej. Síntomas psicóticos,
alteración del estado de ánimo, agitación, apatía u otros síntomas
comportamentales.
SINDROME CONFUSIONAL
Paciente de 75 años que no había acudido nunca al servicio de urgencias.
Es llevada por la policía a las 11 de la noche, tras haber sido encontrada
agitada intentando abrir la puerta de un apartamento similar al suyo, en un
piso diferente; como en ese momento no conocía su dirección exacta, la
policía la trasladó al servicio de urgencias.
Durante la exploración, la enferma se adormece de manera esporádica.Al
despertar se dirige a objetos de la habitación con los que habla y es
incapaz de describir dónde se encuentra, quién es y dónde vive. Es muy
difícil que la paciente responda a ninguna de las preguntas planteadas, pero
cuando lo hace, contesta de manera desorganizada y se advierte un habla
incoherente. El pulso es de 96 rpm, regular, PA 145/90 y la enferma alterna
períodos de agitación y sudoración con otros donde permanece quieta,
retraída, casi dormida. El aspecto es cuidado, el estado de nutrición es
bueno y no se encuentra abandonada ni tampoco existen signos que
sugieran traumatismo o caída. No hay elementos de focalización
neurológica, aunque la colaboración es intermitente y el nivel de
conciencia es fluctuante.
TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR CON SINTOMAS PSICÓTICOS
Paciente de 69 años, con antecedentes de deterioro cognitivo marcado;
concurre con su esposo diciendo que éste la engaña con una vecina mucho
más joven, que entra a su casa por la parte de atrás, ya que ha encontrado
huellas, olor a perfume que también se lo ha encontrado al esposo que tiene
78 años. Además, siente olor extraño y gusto en el mate, concluyendo que
éste quiere envenenarla para irse con la otra. Cree que lo tiene dominado al
marido con brujerías. Se siente incluso perjudicada porque le deja basura en
el fondo de su casa. Durante la noche se agita, dice que hay personas en su
habitación. Teme que la maten para robarle los riñones.
.
Trastornos depresivos
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




Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo
Trastorno de depresión mayor
Trastorno depresivo persistente (distimia)
Trastorno disfórico premenstrual
Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento
Trastorno depresivo debido a otra afección médica
Otro trastorno depresivo especificado
Otro trastorno depresivo especificado
Especificadores: ansiedad (gravedad), mixtas, melancólicas, atípicas, con
características psicóticas congruentes o no congruentes, catatonía, inicio
en el periparto, patrón estacional, remisión, y gravedad actual (nº
síntomas, gravedad de los síntomas y discapacidad funcional).
Trastorno bipolar y trastornos relacionados


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




Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotímico
Trastorno bipolar y trastorno relacionado inducido por
sustancias/medicamentos
Trastorno bipolar y trastorno relacionado debido a otra
afección médica
Otro trastorno bipolar y trastorno relacionado especificado
Trastorno bipolar y trastorno relacionado no especificado.
Especificadores: ansiedad (gravedad), mixtas, ciclos rápidos,
melancólicas, atípicas, con características psicóticas congruentes o no
congruentes, catatonía, inicio en el periparto, patrón estacional,
remisión, y gravedad actual (nº síntomas, gravedad de los síntomas y
discapacidad funcional).
TRASTORNO BIPOLAR
INICIO TEMPRANO
Más AF
FORMAS TARDÍAS
Menos AF
Mayor gravedad de síntomas, agresividad, Episodios mixtos, disforia
hostilidad, paranoia, celotipia.
Discurso circunstancial más que fuga de
ideas
Delirio persecutorio
Alta frecuencia de conversión a ciclado
rápidos (mujer, hipotiroidismo,
encefalopatía vascular)
Ciclación rápida
Deterioro cognitivo: multifactorial
Deterioro de la capacidad para vivir en
la comunidad
Mayor presentación con alteraciones
cognitivas
TODAS LAS ENFERMEDADES DE INICIO EN LA JUVENTUD:
Mayor institucionalización
Red socio – familiar mínima
TRASTORNO DE DEPRESIÓN MAYOR. EPISODIO ÚNICO, GRAVE, CON
CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS CONGRUENTES CON EL ESTADO DE
ÁNIMO.
Paciente de 62 años, sin antecedentes psiquiátricos, que inicia con un cuadro
depresivo,. Más adelante dice: que es culpable de todo lo que ha sucedido en
su casa, especialmente de la enfermedad de su esposo porque no lo ha
ayudado como correspondía, que le ha faltado como esposa porque no
cumplió su rol correctamente. Que realmente ha hecho sufrir a todos a
causa de sus errores como madre, como ama de casa, que por ello se siente
pecadora y tiene que pagar. Que no hizo las cosas bien, que sus hijos
tuvieron problemas por su culpa, que su esposo quedó sin trabajo por lo
mismo, su hijo abandonó el colegio y también ella es culpable. Ha habido
accidentes en la ruta próxima a su domicilio, en donde también es culpable.
Dice con animo depresivo:… soy culpable de todo, Dios me está castigando
y con justa razón, pues está sufriendo mucha gente, muchos males de este
mundo son por consecuencia de gente pecadora como yo que debería
morir… mátenme ya, mátenme ya (se angustia y llora), no me ayuden, no
merezco nada…
Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
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


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




Trastorno esquizotípico (de la personalidad)
Trastorno delirante
Trastorno psicótico breve
Trastorno esquizofreniforme
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos
Trastorno psicótico debido a otra afección médica
Catatonía asociada a otro trastorno mental
Trastorno catatónico asociado a otra afección médica
Catatonía no especificada
Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otro
trastorno psicótico
Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y
otro trastorno psicótico.
Trastornos psicóticos
agudos y transitorios
•
•
•
•
Demencia: 12.5%
Trastorno delirante: 7.6%
Esquizofrenia 0.66%
Mortalidad: 33%
Artrosis
•
•
•
•
Demencia: 2.1%
Trastorno delirante: 0.12
Esquizofrenia: 0.1%
Mortalidad: 11.5%
TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
Paciente de 61 años, casada, bachiller, con estudios incompletos de bellas artes.Vive con su esposo hace
18 años, relación de la cual no existen hijos. Se dedica a los oficios de su casa y su pasatiempo es pintar.
Durante la entrevista refiere un cuadro de aproximadamente cinco días de evolución, consistente en la
aparición de ‘larvas’ múltiples en su casa sobre una manta nueva comprada en almacén de alfombras la
semana anterior. Es enfática en resaltar que éstas fueron arrojadas por los niños que viven en el edificio
aledaño, quienes los molestan constantemente.A raíz de la cantidad de ‘larvas’ en la manta decide
fumigar la casa y encuentra sorprendentemente que las «larvas hacían ‘combustión’ con el
insecticida, que se multiplican por miles y que infestan la manta y posteriormente todo su hogar. »
Ante la persistencia del problema, acude a empresa especializada, que realiza una extensa fumigación, la
cual según la paciente fue infructífera. La angustia se acrecentaba y las larvas empezaron atacarla; se
internaron en la piel de manos, brazos, pies y piernas, como nos señala en las lesiones expuestas durante
la entrevista (autoinflingidas): «me están invadiendo y no lo soporto». Empleando medidas extremas,
decide tirar la manta infestada, pero no encuentra solución alguna. Desesperada, llama a las autoridades
sanitarias con el fin de solicitar una inspección en la casa. Los funcionarios, al igual que los empleados de
la empresa de fumigación no encontraron nada. Ellos mismos aconsejan al esposo que consulten a un
médico, razón por la cual la paciente es llevada al servicio de emergencia.
(EPOC descompensado, evoluciona a la cronicidad y esposo con delirio compartido).
TRASTORNO DELIRANTE
Paciente de 62 años. Concurre acompañada por su hija. Hace unos meses comenzó a
decir que sus vecinos la estaban molestando con ruidos de todo tipo. Que corren
muebles, zapatean, taconean y ponen música a todo volumen, exclusivamente para
perjudicarla a ella y no dejarla en paz. Además, cuando se encuentra con ellos a la salida
del edificio no la saludan o hacen señas que ella interpreta como de burla, o al pasar a su
lado la paciente notó que la rozaron con la ropa. Se fue a su departamento y bajo un foco
de luz observó que su ropa rozada por la del vecino aludido estaba sucia, es más: tenía
como un polvo, que interpretó como que se lo tiraron cuando la rozaron, pero éste era
un polvo envenenador colocado con toda intención. En otra ocasión notó, cuando
pasaban al lado de su puerta, que le tiraban un polvo particular, también envenenador, lo
que la llevó a colocar trapos de piso y burletes en la puerta de entrada. Además notó que
cuando sus vecinos sacudían la ropa en la ventana de arriba, también le enviaban estos
polvos envenenadores. Dejó de abrir las ventanas y selló todo con cintas adhesivas y
burletes. También comenzó a decir que la estaban molestando a través de la cañería de
agua y de gas enviándole ciertos gases, que ella podía distinguir por el olor, y disminución
del chorro de agua. Todo esto era un verdadero complot de sus vecinos de arriba para
perjudicarla y lograr que se vaya. El aspecto de la paciente es correcto, pulcro y educado.
Por lo demás se muestra de buen ánimo, visita a su nietas, les compra regalos, ayuda a su
hija, sale con pocas amigas. No registra antecedentes de enfermedad mental de ningún
tipo. Su rendimiento intelectual es el esperable para su edad. Jubilada docente. Está
perfectamente ubicada en la realidad. Cuando se toca el tema de los vecinos de su casa
dispara con tono elevado y convincente este delirio persecutorio. No admite y se enoja
que se dude o que se la contradiga. Las verificaciones que hizo su hija con los vecinos y
con el portero fueron negativas y pudo comprobar que eran familias normales, que vivían
como cualquier familia común, dice su hija. Ésta fue la razón que finalmente motivó a la
hija a traer a su madre a un psiquiatra, ya que al principio le creyó, salvo cuando surgió el
tema de los polvos envenenadores que le resultó poco creíble. La paciente no acepta
para nada estar enferma y mucho menos tomar medicación.
Late-Onset Schizophrenia and Very-LateOnset Schizophrenia-Like Psychosis:
An International Consensus.
Howard R, Rabins PV, Seeman MV, Jeste DV and the
International Late-Onset Schizophrenia Group.
Am J Psychiatry 2000; 157:172–178
Mujer de 64 años, ingresa en la unidad de hospitalización de psiquiatría tras un episodio de heteroagresividad
verbal y física hacia sus familiares. Convivía con su pareja desde hacía más de 20 años. Ama de casa. La familia la
describe como una persona trabajadora, confiada y sociable hasta el comienzo de los síntomas.
Desde su juventud escribe poemas y relatos por afición, algunos de los cuales
fueron publicados en revistas o premiados. Refieren que desde hacía unos tres o cuatro meses había empezado a
comentar que algunos de estos escritos desaparecían de su escritorio y aparecían días más tarde con
correcciones y frases, las cuales no reconocía como propias y que podían contener algún tipo de mensaje
político o religioso con el objeto de ponerla en una situación comprometida. Decía haber visto obras suyas
publicadas sin su consentimiento en páginas de Internet, razón por la cual decide inscribir sus escritos en la
sociedad de autores, y, de esta forma, impedir que fueran modificados. También dice haber recibido a través del
ordenador mensajes de contenido erótico que le mandan para incomodarla. Como recientemente habían estado
instalando un cableado en su casa, deduce que los obreros se han hecho con una llave maestra para tener acceso
a sus pertenencias, a sus libros y a la obras de su autoría. Cree que han instalado cables de fibra óptica, mediante
los que ejercen algún tipo de control sobre ella y su familia. Llega a deshacerse de su móvil porque, pensaba, a
través de él también podían estar intentando controlar su mente y la de sus familiares, con base en lo que
detecta como un comportamiento extraño en ellos. Notaba, incluso, cambios en la apariencia física de estos,
como el “color de ojos”. Piensa también que le impiden ver “cosas en televisión que podían referirse a ella”.
Llegó a denunciar esta situación a varios cuerpos de seguridad, aunque sospechaba que todos ellos estaban
implicados en el complot. Antes del ingreso llevaba varias semanas durmiendo mal, “por el esfuerzo que hacía
para poder sacar de mi mente ciertas ideas e imágenes pornográficas que me meten en la cabeza para
controlarme y hacerme ver y pensar cosas que van contra mi moralidad”. También ha notado que “se le para el
pensamiento”, o, incluso, que le hacen “experimentar orgasmos” para incomodarla. Durante el último año ha ido
presentando un aislamiento social gradual, con abandono de gran parte de sus actividades y con una actitud
progresivamente más retraída y desconfiada, con preocupación creciente en torno a los temas descritos.
Evidencia suficiente que justifica reconocer:

Esquizofrenia de inicio tardío (Late-Onset
Schizophrenia): mayores de 40 años

Psicosis de tipo esquizofrénico de inicio muy
tardío (Very-Late-Onset Schizophrenia-Like
Psychosis): mayores de 60 años
Características clínicas
Inicio de síntomas ≥ 60 años.
 Delirio persecutorio, fantástico, grandiosidad,
autorreferencial; con o sin alucinaciones. Alteración formal
del pensamiento y aplanamiento afectivo en general de menor
intensidad.
 Ausencia de trastorno afectivo primario.
 Función intelectual normal para la edad. (MMSE > 24/30).
 Ausencia de alteraciones del nivel de conciencia.
 Ausencia de enfermedad neurológica y dependencia de
alcohol.
 Bioquímica, hematología y VDRL normal.

ESPECTRO DE LA
ESQUIZOFRENIA Y OTROS
TRASTORNOS PSICÓTICOS
TRASTORNOS
NEUROCOGNTIVOS
IMAGENOLOGÍA
TAC y RNM: cambios inespecíficos
Aumento del ratio ventrículo/cerebro y del tercer ventrículo
Reducción del volumen del lóbulo temporal derecho,
cambios en espejo con pacientes más jóvenes
Alteraciones cerebrovasculares focales (infartos recientes o lesiones
hiperintensas en T2 en psicosis tipo esquizofrenia de inicio muy tardío
no diferentes a las encontradas en grupo control pareado por edad.
Imagenología funcional: zonas de hipoperfusión frontal y temporal.
PET y SPECT resultados contradictorios sobre la densidad de
receptores D2.
ESPECTRO DE LA
ESQUIZOFRENIA Y OTROS
TRASTORNOS PSICÓTICOS
TRASTORNOS
NEUROCOGNTIVOS
NEUROPSICOLOGÍA
Funciones ejecutivas: similar a esquizofrenia de inicio temprano, más
extensa; capacidad de aprendizaje conservada (≠demencia).
EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia en la comunidad: 0.1 a 0.5%
Aumento del riesgo del 11% cada 5 años de edad.
Más frecuente en mujeres (estrógeno)
Déficit audición. Aislamiento social
Menor asociación familiar.
TRATAMIENTO
Estrategia para abordaje:
Seguridad
Trasladar al paciente a un entorno seguro
Médico
Tratar las causas reversibles, ajustar la medicación
Assess: valorar
la capacidad
Decisiones de cuidado personal, económicos, de
conducción; proteger las pertenencias valiosas.
Rest: descanso
Nutrición, hidratación, dolor al caminar, visión, oído,
estreñimiento.
Trial: ensayo
Inhibidores de la colinesterasa, antidepresivos,
antipsicóticos, estabilizadores del humor.
terapéutico
Adaptado de: Wikinski S, Jufe G. El tratamiento farmacológico en
psiquiatría. Indicaciones, esquemas terapéuticos y elementos para su
aplicación racional. 1ª ed. Bs.As. Médica Panamericana, 2004.
Las personas añosas responden muy bien a los tratamientos psicofarmacológicos.
Nunca sabemos menos sobre una persona que cuando atendemos a un anciano

80% al menos una enfermedad crónica,

Reciben 3 a 5 fármacos

Hierbas medicinales, fármacos de venta libre, medicamentos antiguos,
medicación obtenida a través de amigos, vecinos y familiares.

Abastecimiento sin indicación médica (residenciales, cuidador)
Si bien una persona anciana puede parecer “lenta”, recuerde que su patología
puede moverse “rápidamente”: Empiece despacio, siga despacio, control frecuente
de respuesta.
Reglas de la OMS para prescripción de fármacos en ancianos:
Piense en la dosis de la droga (función renal y hepática)
Asumir que cualquier síntoma puede ser efecto del fármaco
Asociaciones lógicas y demostradas,
Al añadir intentar retirar otras, retirar una droga es tan importante como empezar
con ella.
Factibilidad del tratamiento:
Principal Causa De No Respuesta Es La No Adhesión Al Tratamiento

Dificultades en la preparación
◦ Posología complejas
◦ Características de los comprimidos


CÓNYUGE AÑOSO ES EL CUIDADOR PRINCIPAL!!!
Problemas económicos:
◦ Traslados, órdenes, controles de laboratorio
◦ Cumplimiento parcial “jerarquía de órgano”
ESPECTRO de la
ESQUIZOFRENIA
DEMENCIA
DELIRIUM
ENFERMEDAD DE
PARKINSON
Aripiprazol
Atípicos
Quetiapina más
Quetiapina
Risperidona /
Black–box: no hay
Haloperidol s/n*
Clozapina
(Paliperidona)
evidencia suficiente
BZD evidencia sólo
Risperidona LP
para otros fármacos
en abstinencia al
Pinavanserina
alcohol
agonista inverso del
Olanzapina
receptor 5HT2A
Síndrome
* <3mg/día igual
plurimetabólico:
incidencia de SEP
Topiramato y
cambios en el estilo
que atípicos. DS con
dosis >4.5mg/día.
de vida.
Chan W, Chiu-wa Lam L, Yu-hai Chen E. Recent advances in pharmacological treatment of
psychosis in late life. Curr Opin Psychiatry. 2011; 24: 455-460.
Equivalencia de dosis de antipsicóticos atípicos (1)
Aripiprazol
5
10
15
25
30
Clozapina
75
175
350
500
700
Olanzapina
5
7.5
15
20
30
Quetiapina
100
225
450
600
825
Risperidona
1
2
4
6
10
Ziprasidona
40
60
120
160
200
Equivalencia de dosis de antipsicóticos (2)
Clorpromacina
100
Haloperidol
2–3
Clozapina
50
Risperidona
0.5 - 1
200
500
1. Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofarmacología. Bases y aplicación clínica. Bs. As. Madrid. Médica Panamericana, 2004.
2. Guía de Prescripción Terapéutica. Información de medicamentos autorizados en España. URL
[http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwNHNlMDJzYjAx]
Long-acting injectable antipsychotics: a useful and well
tolerated option in elderly patients with psychotic illnesses
Drugs Ther Perspect 2004;Vol. 20, No. 12
Mantener v/o 1-3 meses hasta concentración estable del AP depósito
Desventajas/
recomendaciones
Ventajas

Mejora la adhesión


Disminuye recaídas y
hospitalización

Permite concentración
plasmática más estable

Mantiene contacto
regular con servicios de
salud



Dolor
Rotar puntos de
inyección, minimizar
volumen.
SEP
Reducir dosis al mínimo
efectivo
Cambiar a otro de
menor potencia
Cambiar a atípico
ELECTROCONVULSOTERAPIA
Alta sensibilidad a efectos
secundarios de los fármacos
Alta comorbilidad con otras
enfermedades médicas
Adulto mayor
Alto riesgo de complicaciones:
deshidratación, IR,
desnutrición, declinación
funcional – inmovilidad,
úlceras por presión, etc.
Asociación positiva entre la
edad y la respuesta a la ECT
Gracias
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