Actualización en AF al paciente con patologías víricas.
Grupo VIH-Grupo GHEVI.
Jornadas 2011. Madrid, 11-13 de mayo de 2011
Tratamiento antirretroviral.
Actualización 2011.
José Manuel Ventura Cerdá.
Servicio de farmacia.
Unidad de AF a pacientes externos (UFPE).
H.G. de Castellón.
Índice.
• Parámetros para guiar el TAR.
• TAR inicial.
– ¿Cuándo iniciar?.
– Combinaciones.
• Modificación del TAR.
– Fracaso.
– Simplificación.
• Adherencia al TAR.
• TAR en embarazo y prevención transmisión materno
fetal.
• Prevención de la transmisión.
1. Parámetros para guiar el TAR.
Parámetro
Linfocitos CD4
Objetivo
frecuencia

3-6 meses
<50 copias/ml
3-6 meses
+imp para decidir inicio de TAR
Carga viral plasmática
Respuesta virológica: CVP >1 log a las 4 semanas del TAR y CVP<50 copias/ml tras 16-24
semanas.
Fracaso virológico: CVP detectable a las 24 semanas tras inicio TAR, o CVP detectable dos
determinaciones consecutivas y previamente CVP indetectable.
Niveles de ARV. En situaciones clínicas concretas: interacciones, trasplantes, alteraciones del Vd
(obesidad, anorexia), IH, IR.
Resistencias a ARV en el diagnóstico, inicio TAR, embarazo, fracaso terapéutico, profilaxis
Alelo HLA B*5701 en el diagnóstico, inicio TAR con ABC (si HLA+ no indicado ABC, si HLA- no
descartable RHS a ABC).
Tropismo si inicio de un fármaco que bloquee el correceptor CCR5 (naïve o pretratado), en caso de iniciar un
TAR de rescate.
GESIDA 2011
Tolerancia y adherencia
Objetivos del TAR.
2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.
• Respuesta clínica: progresión a sida o muerte.
– Estudios de cohorte
• Relación entre inmunodeficiencia y progresión a sida/muerte
• Riesgo de progresión incrementado si inicio TAR CD4<350/mcl
• Incidencia enfermedades no definitorias de sida; enf.
cardiovasculares, IR, hepatopatía, cáncer no sida (LNH,
cervical)…
– TAR efecto beneficioso: riesgo a medida que CD4
• Subgrupos:
– Mayor riesgo de progresión: ADVP, VHC, ♂, edad avanzada.
• Toxicidad:
– Menor incidencia de neuropatía periférica, anemia, IR, lipodistrofa
en pacientes que iniciaron TAR CD>350/mcl
2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.
• Infección sintomática: recomendar TAR siempre (nivel A).
• Infección asintomática:
GESIDA 2011
2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.
IAS 2010
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
COMBINACIONES PREFERENTES
• CVP<50 copias/ml en >70% casos a 48s.
• Avaladas por EECC.
• Eficacia similar.
• GESIDA recomienda evaluar el costeefectividad para establecer las pautas
preferentes.

2 AN +
GESIDA 2011
1 NN
Precio
Interacciones
1 IP/r
Barrera genética
1 IInt
Interacciones
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
COMBINACIONES PREFERENTES
EFV
TDF/FTC +
IR. No si ClCr>30 ml/min
Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R
DRV/r
ATV/r
RAL
NVP
LPV/r
Evitar IBP
Coste. Emplear solo cuando no sea posible utilizar IP ó NN
No en ♀ CD4>250/mcl ó ♂ CD4>400/mcl por hepatopatía, test de R
Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
COMBINACIONES PREFERENTES
EFV
ABC/3TC +
No si HLA-B5701 es +.
Riesgo cardiovascular
(cohorte DAD, estudio
SMART).
Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R. Mayor
riesgo de fracaso virológico si CV>100.000 copias/ml vs
TDF/FTC (ACTG5202).
LPV/r
Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.
ATV/r
Evitar IBP. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV>100.000
copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202).
ITI Análogos de nucleósidos:
Combinaciones a dosis fijas: coformulados.
No recomendados: d4T+ddI, TDF+ddI, ZDV+d4T, FTC+3TC
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
COMBINACIONES ALTERNATIVAS
TDF/FTC +
SQV/r
Prolongación QT, arritmias.
FPV/r
Evitar si hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.
IR. No si ClCr>30 ml/min
ABC/3TC +
No si HLA-B5701 es +.
Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio
SMART).
AZT/3TC +
Mayor riesgo de anemia y
lipoatrofia.
ABC/3TC/AZT
ddI
EFV
Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R
MVC
No usar si tropismo viral X4 ó mixto (no R5)
Solo si HLA . Mayor riesgo de fracaso virológico, evitar si
CVP>100.000 copias/ml. Mayor riesgo de anemia y lipoatrofia.
+ 3TC + EFV
Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R
Toxicidad mitocondrial.
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
DHHS
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
DHHS
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
EACS
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
• ITINAN (NN).
– ETR no aprobada como terapia de inicio.
– Se recomienda en general EFV vs NVP.
– EFV contraindicado en 1er trimestre de gestación.
• IP.
– Primera elección, potencia similar: ATV/r QD, DRV/r QD,
LPV/r BID, LPV/r QD.
– Pautas alternativas: FPV/r BID, FPV/r QD, SAQ/r, ATV.
– Elevado riesgo de fracaso virológico: ATV+ddI+FTC
– No usar NFV, IDV/r, TPV/r, RTV a dosis plenas en pacientes
sin TAR previo.
2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.
IP/r + RAL
3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.
• Dependiente del paciente.
–  Adherencia (fracaso sin mutaciones de resistencia).
• Dependiente del fármaco.
– Potencia del esquema.
– Farmacocinética: absorción, interacciones, variabilidad
individual.
– Toxicidad.
• Dependiente del virus.
– Resistencia (fracaso con mutaciones de resistencia).
Objetivo TAR tras fracaso:
Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50
copias/ml).
3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.
• Objetivo TAR tras fracaso.
– Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50
copias/ml).
• Estrategia.
–
–
–
–
3 fármacos activos o con la mayor actividad residual.
No retrasar el cambio de TAR: cambio precoz.
Facilitar la adherencia al TAR (principal causa de fracaso).
En cada fracaso virológico: Realizar pruebas de resistencia
(genotipo acumulado), determinar el tropismo.
– Evitar análogos de timidina (d4T, AZT): mutaciones TAMS,
toxicidad.
– No suspender TAR en pacientes sin opciones terapéuticas:
disminución capacidad replicativa.
• Factores de mala respuesta tras rescate.
– CVP elevada, CD4 bajos.
3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.
• Fracaso precoz.
• Fracaso avanzado (rescate).
– Habitualmente R a AN, NN e IP.
– En test genotípicos existen fármacos con actividad.
•
•
•
•
•
IP:
NN:
IE:
ICCR5:
Iint:
DRV/r, TPV/r (no FPV/r ni SQV/r).
ETR.
Enfuvirtide (T20).
MVC.
RAL.
3. Modificaciones del TAR. Simplificación.
• Definición:
– Cambio de un TAR, que ha conseguido la supresión de la
replicación viral, por otro más sencillo/cómodo capaz de mantener
dicha supresión.
– Requiere usar fármacos plenamente activos.
• Reducción:
– Nº comprimidos (FF).
– Frecuencia de tomas.
• Objetivos:
–
–
–
–
–
Mejorar la calidad de vida.
facilitar la adherencia.
Prevenir o revertir EA.
Disminución restricciones alimentarias.
Probabilidad de interacciones.
3. Modificaciones del TAR. Simplificación.
• Monoterapia con IP.
–
–
–
–
No fracaso previo a IP.
CVP indetectable >6 meses.
Signos de toxicidad por AN.
Adherencia adecuada.
LPV/r, DRV/r (ATV/r?).
• Simplificación IP a EFV (QD), NVP ó ABC.
• Simplificación a NVP, ATV/r, ATV, RAL pacientes con
riesgo cardiovascular.
• Otras simplificaciones deben ser realizadas en
EECC.
4. Adherencia al TAR.
• Primera causa de fracaso virológico.
• Factores de que depende:
– Tiempo, relación equipo, adicciones, enf. mental, edad,
educación, idioma, apoyo social, TAR, EA…
• Inicio TAR no urgente en infección crónica:
– Preparar previamente al paciente.
– Identificar problemas potenciales de adherencia y corregirlos
si es posible.
– Diseñar TAR “a medida”.
– Información detallada, soporte, accesibilidad.
– Control ADH 2-4 semanas tras inicio e intervención, si cabe.
4. Adherencia al TAR.
•
Evaluación periódica y refuerzo de la adherencia (≥3 meses).
– Combinación de métodos indirectos:
• Cuestionario validado (SMAQ, PEP).
• Registro medicación.
•
Requerimientos de adherencia:
– Para alcanzar los objetivos terapéuticos:
• ADH≥95% si IP.
• ADH menor si IP/r ó NN.
– Para evitar resistencias:
• Selección de R a IP pese a ADH>95%.
• Selección de R difícil para los IP/r para cualquier nivel de ADH (elevada barrera
genética).
• Selección inusual de R a NN si ADH>90-95%. (R a NN en pacientes no
cumplidores o con interrupciones prolongadas de TAR).
•
Recomendaciones:
– No se recomienda utilizar IP.
– Si se sospecha ADH baja es preferible evitar esquemas basados en NN e
iniciar IP/r.
4. Adherencia al TAR.
• 30% pacientes baja ADH diferencial.
– Co-formulación.
• Estrategias para mejorar la ADH:
–
–
–
–
Paliar condicionantes sociales e individuales.
Entrevistas motivacionales.
Educación e información.
Soporte interpersonal estructurado: estrategias individualizadas
multidisciplinares.
– TDO (problema: largo plazo).
– No claro:
• Visitas domiciliarias.
• Intervención sobre familiares/parejas.
• Intervenciones sobre grupos/etnias
5. TAR en la mujer, embarazo y prevención
transmisión materno-fetal.
•
Mayor incidencia de co-morbilidades y EA al TAR en ♀ que en ♂.
–
–
–
–
–
–
–
•
Exantema, hepatotoxicidad por NVP.
Acidosis láctica.
Resistencia a la insulina.
Lipodistrofia.
Efectos sobre el SNC del EFV.
Depresión y trastornos psiquiátricos.
Osteopenia/osteoporosis importante tras menopausia.
Otras diferencias de ♀ vs ♂:
–
–
–
–
–
–
Desigualdad en minorías étnicas.
Estigmatización.
Temor a la visibilidad.
Retraso en el inicio del TAR.
Dificultades de acceso al sistema sanitario.
Peor adherencia.
5. TAR en la mujer, embarazo y prevención
transmisión materno-fetal.
Interacción TAR con ACO.
• Se recomienda métodos alternativos de contracepción.
• AUC: Intensificación toxicidad (tromboembolismo).
– ATV etinilestradiol y progestágeno.
– ATV/r progestágeno.
• AUC: Disminución de su eficacia.
– NVP etinilestradiol, EFV levonorgestrel.
– RTV, SQV, NFV, FPV, LPV, DRV, TPV etinilestradiol
(progestágenos).
– ATV/r etinilestradiol.
• Medroxiprogesterona depot: efecto negativo sobre la densidad
mineral ósea.
5. TAR en la mujer, embarazo y prevención
transmisión materno-fetal.
•
Test de VIH:
– A todas las embarazadas.
– Repetir en el 3er trimestre si prácticas de riesgo.
– Test rápido en el parto si se desconoce el estado (cesárea 50% trasmisión
VIH).
•
TAR:
– Objetivo: CVP indetectable
– AZT en embarazo, parto (iv) y recién nacido.
– No utilizar EFV ni fármacos cuyo riesgo no es conocido (ATV, DRV, FPV,
TPV, TDF, T20, MVC, ETR, RAL).
– No utilizar d4T+ddI (acidosis láctica).
– Cesárea programada s37-38 si CVP>1000 copias/ml (si CVP indetectable
el riesgo de transmisión del VIH por cesárea es similar al del parto vaginal)
– Realizar un test de R antes de iniciar el TAR o cuando la gestante, con
TAR, tenga CVP detectable.
•
Evitar lactancia.
5. TAR en la mujer, embarazo y prevención
transmisión materno-fetal.
EACS
6. Prevención de la transmisión del VIH.
• Foco VIH+:
– TAR estable del foco disminuye la transmisión (CVP bajas menos
infectivas).
• Profilaxis pre-exposición.
– TDF, TDF/FTC (vo, tópica).
– No datos concluyentes; reducción aprox. 40% transmisión vs
placebo.
– Elevado riesgo: trabajadores del sexo, parejas discordantes, HSH,
UDVP.
• Profilaxis post-exposición.
– Valorar caso fuente (VIH confirmado o sospechoso) y el tipo de
exposición. En general, indicada cuando el riesgo es apreciable.
– TAR lo antes posible: 4-72 h postexposición.
– Duración 4 semanas.
– IP/r (EFV) + (TDF/FTC)(AZT/3TC).
6. Prevención de la transmisión del VIH.
Que pasemos unas felices jornadas…
Muchas gracias por vuestra atención
Descargar

Tratamiento antirretroviral. Últimas recomendaciones.