ENFOQUE PRÁCTICO DE LA
NUTRICION ARTIFICIAL
• Al valorar la nutrición artificial hay que tener
presentes dos objetivos.
▫ Utilizar el intestino si es posible
▫ Administrar al menos un 20% de las necesidades
proteico calóricas vía enterica
Principios de la alimentación enterica
• Estomago: principal defensa contra sobrecarga
osmótica
• Intestino delgado:
▫ Capacidad de dilución inferior
▫ Lugar mas importante para la absorción de
nutrientes
Administración rápida
Complicaciones
Vías de administración enterica
• Alimentación nasoentérica y pospilorica
▫ Tubos aceptables a corto plazo
▫ Sonda nasogástrica tradicional (French 16 o 18)
▫ Sonda de Dobhoff (French 8-10)
Vías de administración enterica
• Gastrostomia
▫ Acceder al estomago por tiempo prolongado
▫ Gastrostomia de Stamm
▫ Gastrostomia Endoscópica Percutánea (GEP)
 Necrosis de la pared gástrica
Vías de administración enterica
• Yeyunostomia
▫ Las sondas de alimentación sufren mas
complicaciones
 Desplazamientos, oclusiones, obstrucción intestinal
e isquemia
 No alberga un bolo alimenticio
 Utilizar soluciones hipoosmolares
Preparados entéricos y métodos para
la introducción
• Infusión debe ser constante
• Pacientes en ángulo de 30ª
• Alimentación gástrica:
▫ Primero se incrementa la osmolalidad y después el
volumen
• Intestino delgado
▫ Aumenta primero el volumen y despues la
osmolalidad
Preparados Entericos
• La mayoría de los preparados aportan 1
Kcal./ml
• Algunos productos presentan diferentes grados
de complejidad
• Dietas modulares
• Preparados elementales
Alimentación Parenteral
• Metodo preferible NPT concentrada (>900
mOsm/L) vena central
• Si no se dispone de un acceso central se utiliza
NPT periferica (corto plazo)
Método de calculo para la NPT
• Consideraciones fisicoquímicas
▫ La mayoría de las soluciones son mezclas de
nutrientes totales (MNT)
▫ Ventajas clínicas:
 Limita el numero de accesos al catéter venoso
central
 Medio hiperosmolar que impide la proliferacion
bacteriana
 Permite la infusión continua
Cálculo de las necesidades energéticas
• Gasto energético en reposo o metabolismo basal (MB)
▫ Ecuación de Harris-Benedict
 MB varones = 66 + (13.7 x peso en kg) + (5 x altura en cm) – (6.8 x edad )
 MB mujeres = 65.5 + (9.6 x peso en kg) + (1.7 x altura en cm) – (4.7 x edad)
• Gasto Calórico añadido “factor de estrés”
▫ Px postoperatorio sin complicaciones 10%
▫ Peritonitis 10 - 30%
▫ Sepsis, insuficiencia respiratoria o
traumatismos 30 - 50 %
▫ Quemaduras 50 - 100%
▫ Fiebre (hipertermia) 5 - 8% por cada grado
Cálculo de las necesidades energéticas
• Gasto energético en reposo o metabolismo basal
(MB)
▫ 25-35 kcal / kg / día
• Peso de alimentación – peso usado en cálculos
nutricionales
▫ Peso insuficiente ----- PCI
▫ Obesidad (PCR > 120% de PCI) ---- PCI + {(PCR PCI)* .25}
▫ Sin peso fiable------- PCI
Preparación de la Solución NPT
• Cálculo del contenido calórico de la NPT :
▫ Glucosa: 3.4 kcal/g
Proteínas 4 kcal/g
grasas 9 kcal/g
▫ Necesidades hídricas mínimas s/pérdidas digestivas u otras: 25-35
ml/kg/día
• Ejemplo: Px 70 kg
▫ Kcal totales (25-35 kcal/kg/día): 30 x 70 =2100 kcal
▫ Solución dos en uno (NPT preparada sin lípidos)
 Proteínas (1.5 g/kg/día): 1.5 x 70= 105g de proteínas– 105 x 4= 420 kcal
 Resto de calorías: 2100 - 420 = 1680 kcal
 Dextrosa : 1680/3.4 kcal = 494 g de dextrosa (Máxima: 400g dextrosa/24hrs)
▫ Solución tres en uno (NPT preparada con lípidos)
Esquema para la introducción gradual
PÁRÁMETRO
DIA 1
DIA 2
DIA 3
• Objetivos: prevenir hiperglucemia y alteraciones metabólicas.
Volumen (ml/24
hrs)
1000
1000-1500
1500-2000
Calorías (% del
objetivo)
50%
75%
100%
Dextrosa (g/24
hrs)
100-150
150 – 200
200-350
Aminoácidos (%
del total)
50 – 100%
100%
100%. Comprobar
BUN
Grasas
No
Quizá
A menudo (3-5%,
30-50 g/24hrs)
Insulina
Administrar por
separado
Añadir el 50% a la
NPT
Añadir el 50% a la
NPT
Administración de insulina
• La elección del régimen subcutáneo progresivo de insulina regular o
infusión IV dependerá de las necesidades basales de insulina que
tenga el paciente y de factores que incrementen la resistencia a la
insulina.
• Para mantener la glucemia dentro de los valores normales:
▫ Nunca aumentar la cantidad de dextrosa en la solución NPT hasta haber
controlado adecuadamente la glucemia (<150 mg/dl)
▫ Determinar la cantidad de insulina administrada durante las 24 hrs
precedentes y añadir 1/2 o 2/3 de esa cantidad a la nueva solución de
NPT de las siguientes 24hrs.
▫ Al incrementar el contenido de dextrosa en la solución NPT aumentar
proporcionalmente la concentración de insulina.
Vigilancia obligatoria durante la nutrición IV
• Clínica: balance hídrico diario, peso corporal, signos de
infección.
• Laboratorio:
▫ Al inicio: electrolitos, BUN, creatinina, glucosa, Ca,
Mg, Prueba de función hepática, TG, albúmina, TP
▫ Cada 6-12 hrs: glucosa durante los primeros 3-5 días o
hasta su estabilización.
▫ Semanalmente: función hepática, TG, albúmina y TP.
Catéteres y nutrición parenteral:
Elección del catéter
• Primero: considerar la duración prevista del tratamiento
• Algunos factores que aumentan la incidencia de
complicaciones como sepsis o trombosis:
▫ Número de luces
▫ Lugar de inserción
Sepsis del catéter
• Guarda relación directa con el cuidado del catéter y con la
hiperglucemia atribuible a la NPT.
• Microorganismo más frecuentes:
▫ Staphylococcus 80% (50:50 aureus y epidermidis)
▫ Hongos 15% (la fungemia es la más grave, más frecuente por
Candida)
▫ Bacterias gramnegativas 5%
• Otros factores de riesgo para la sepsis del catéter:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Estoma percutáneo (colostomía o traqueostomía)
Malnutrición previa
Administración de corticoesteroides
Tratamiento reciente de antibióticos de amplio espectro
Quimioterapia concomitante
Neutropenia intensa (leucemia aguda)
Falta de protocolo para el cuidado de las líneas hospitalarias
Trombosis del catéter y otras
complicaciones
• Es frecuente la obstrucción del catéter por un trombo intraluminal o
una vaina de fibrina.
▫ Para corregir el problema: plasminógeno tisular o urocinasa
▫ Para evitarlo: heparina profiláctica warfarina.
• Signos de trombosis:
▫ hinchazón en de la parte superior del brazo o la cara
▫ dolor.
• Otras complicaciones del catéter:
▫ Neumotórax
▫ Lesiones vasculares (laceraciones arteriales o venosas, fístulas arteriovenosas
tardías)
▫ Lesiones del plexo braquial
▫ Dolor crónico
▫ Lesiones del conducto torácico tras la canulación del lado izquierdo.
▫ Embolias aéreas
▫ Embolia del catéter.
Nutrición parenteral a domicilio
• Una de las principales contribuciones de la
nutrición parenteral ha sido la posibilidad de
mantener a los pacientes en estado funcional
durante muchos años con una ingesta oral
minima.
Indicaciones mas frecuentes de la
nutrición parenteral prolongada
• Sd. de intestino corto (a consecuencia de: la enfermedad
de Crohn, vólvulo mesointestinal y trombosis
mesentérica)
• Trastornos de motilidad digestiva (pseudoobstruccion
crónica, esprúe y esclerodermia)
• Fístulas enterocutaneas de flujo abundante
• Ascitis quilosa intratable
• Enfermedad de Crohn activa
• Fibrosis quística
• Pancreatitis crónica
• Pacientes oncológicos
Compilaciones metabólicas de la
nutrición parenteral prolongada
• Cuando se administra NP prolongadamente
pueden surgir diferentes problemas:
▫ Hepatopatías
▫ Osteopatía metabólica
Hepatopatías
• En los pacientes que reciben NP es frecuente
observar diversas disfunciones hepáticas, que
van desde un simple aumento en los
resultados de las PFH, hasta cirrosis.
• Si se observa una hiperblirrubinemia aguda,
la causa suele ser una sepsis.
• Se desconocen los factores responsables de
las hepatopatías atribuibles
fundamentalmente a la NP y no a otras
causas, y siguen siendo motivo de
controversia
• Los factores relacionados específicamente con la
NP son:
▫ Administración excesiva de glucosa o insulina
(con aumento de la lipogenia hepática)
▫ Administración excesiva de lípidos (secuestro
hepatocítico)
▫ Alteraciones en el metabolismo de los ácidos
grasos que inducen la liberación de leucotrienos
inflamatorios derivados del araquidonato .
• Uno de los posibles mecanismos de estas alteraciones
sería una mayor síntesis de prostanoides inflamatorios a
partir de los ácidos grasos n-6 (araquidonato), que son
los mas utilizados en las emulsiones de líquidos
estándar.
• También se han propuesto como mecanismos para las
hepatopatías de la NP algunas deficiencias de
detrminados nutrientes como :
▫
▫
▫
▫
▫
carnitina
colina
taurina
cisteina
S-adenosil metionina
Hepatopatías en lactantes
• En lactantes que dependen de NP, la disfunción hepática
es una alteración mas grave y potencialmente mortal. Se
asocia frecuentemente a colestasis.
• Incluso cuando se cambia a la alimentación entérica y se
interrumpe la NP, la disfunción hepática puede persistir
y progresar hasta producir cirrosis y la muerte.
• Puder y cols. consiguieron invertir la colestasis en
lactantes con insuficiencia intestinal y hepatopatía
secundaria a NP sustituyendo una emulsión de grasas IV
convencional por otra que contenía fundamentalmente
ácidos grasos n-3.
Osteopatía metabólica
• Se ha observado una disminución de la densidad
de mineral ósea o signos histológicos de
osteopatía en un porcentaje que oscila entre el
40% y casi el 100% de los pacientes que reciben
NP.
• Los mecanismos propuestos son:
▫ Hipercalciuria inducida por la NP, en la que el carbonato
de cálcico del hueso amortigua los ácidos fijos generados
por el metabolismo
▫ Diuresis cálcica inducida por la hiperglucemia o el exceso
de sodio
▫ Deficiencias asociadas a la NP como la de calcio y
magnesio (la deficiencia de magnesio puede reducir la
liberación de PTH y la síntesis de vitamina D)
Nutrición artificial en pediatría
• Las necesidades de los pacientes pediátricos no son las
mismas que las de los adultos ya que su crecimiento es
mas rápido.
• Necesitan muchas mas proteínas que los adultos:
▫
▫
▫
▫
O-6 meses: 2.5-3 g/Kg/día
6-12 meses: 2-2.5 g/Kg/día
Edad escolar: 1.75 g/Kg/día
Adolescencia: 1.2 g/Kg/día
• Y también mas lípidos que los adultos (4g/kg)
• Administrar con precaución las vitaminas y
oligoelementos
Controversias sobre la nutrición
artificial
• Hipótesis de la translocación y función de la
mucosa intestinal
• Kudsk y cols. llegaban a la conclusión de que la
incidencia de sepsis es menor con la
alimentación yeyunal precoz que con la NP.
• En resumen, siempre que sea posible se debe
usar el intestino por las siguientes razones:
1.La alimentación entérica es mas barata
2.Probablemente mejora la función hepática y
simula el aporte normal de nutrientes al
hígado
3.Probablemente mantiene la integridad de la
mucosa intestinal
4.La nutrición entérica puede tener efectos
beneficiosos sobre la mucosa no intestinal,
posiblemente mediados por la secreción
hepática de IgA
Modulación de la respuesta
inmunitaria con la dieta.
- Lesiones importantes (traumáticas, cirugía)
provocan supresión significativa de la función
inmunitaria.
- Arginina, nucleótidos, ácidos grasos ω-3
- En estudios (metanalisis) se ah evidenciado una
reducción de las estancias hospitalarias y
disminución de las complicaciones infecciosas.
Farmacología nutricional.
• ...Posibilidad de utilizar determinados
nutrientes para modificar la fisiopatologia de un
proceso patológico...
• Glutamina
• Arginina
• Cuerpos cetonicos
• Aminoácidos ramificados/esenciales
• Purinas y pirimidinas.
• Glutamina;
- La energía liberada por el músculo resulta
esencial para mantener la función de las células
gastrointestinales e inmunitarias.
- Reduce el tiempo de hospitalizacion, mejora el
balance de nitrogeno y limita las infecciones
• Arginina.
- Mejora la función inmunitaria
- Estimula la secreción de hormona del crecimiento
e insulina
• Cuerpos cetonicos.
- Acetoacetato, propionato y butirato.
- Butirato como principal fuente de energía para la
mucosa del colon.
- En estudios experimentales, el butirato IOV
aumenta el espesor de las paredes y el contenido
proteico del colon.
• Aminoacidos ramificados.
• Aminoacidos esenciales
• Purinas y pirimidinas
¿Quién se beneficia de la nutrición
parenteral?
• Tratamiento primario
• Tratamiento de apoyo
• Indicaciones controvertidas
Tratamiento primario; eficacia
demostrada.
•
•
•
•
•
Fístulas enterocutáneas.
Insuficiencia renal.
Síndrome de intestino corto.
Quemaduras
Insuficiencia hepática
Tratamiento primario; eficacia no
demostrada.
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Anorexia nerviosa.
Tratamiento de apoyo
Eficacia demostrada
• Enteritis aguda por radiación o toxicidad por
quimioterapia
- NPT hasta que herida cicatrice
- Glutamina enteral puede aliviar la enteritis
(CUIDADO: sustrato para tumores)
• Ileo prolongado
Tratamiento de apoyo
Eficacia probable
Perdida de peso previa a una intervención de cirugía mayor
(nutrición parenteral peri operatoria)
• - ¿Son mayores las complicaciones de la cirugía en los
pacientes que han perdido peso? Si en pacientes que han
perdido más de 15% de su peso corporal.
• - ¿Es posible identificar a estos pacientes? Si mediante
anamnesis, niveles de albumina (‹ 3g/100ml), exploración
física.
• - ¿Puede la ayuda nutricional a corto plazo modificar el
pronostico? Si, si se limita a los pacientes con malnutrición
profunda y disfunción inmunológica.
• - ¿Cuánto debe durar la reposición peri operatoria? 5-7dias
Eficacia probable
Cáncer
• - Pruebas→ esta medida favorecía el crecimiento
tumoral
→ limitaba supervivencia
→ Limitaba intervalos sin remisiones
• - Eficaz en:
- Preoperatoria en pacientes muy malnutridos
con tumores digestivos altos
- Ayuda nutricional postoperatoria
inmunológicamente activa
Tratamiento de apoyo
Eficacia probable
• Cirugía cardiaca
• Insuficiencia respiratoria
- Dextrosa hipertónica: desfavorable por
producción de anhídrido carbónico
• Heridas extensas y fuentes de perdida de
nitrógeno
• Infeccion por VIH
Nuevos abordajes para reducir la
caquexia
Estrategias creadas para favorecer un balance
de nitrógeno positivo y mejorar el pronostico
general
• Inhibición de la respuesta al estrés
• Administración de factores anabólicos
• Inhibición de la proteólisis
Inhibición de la respuesta al estrés
• Inhibir la acción de mediadores inflamatorios y
las hormonas catabólicas, responsables de la
perdida proteica y la caquexia. Por ejem. Ácidos
grasos ω3
• Otras alternativas: ineficaces
Administración de factores
anabólicos
Hormonas de origen intestinal
• - Administración continuada en ratas de péptido
2 parecido al glucagon tiene efectos muy
intensos en la hipertrofia intestinal
• Hormona del crecimiento y factores de
crecimiento parecidos a la insulina
• - Favorecen balance de nitrógeno (+) en musculo
• - IGF : Inhiben proteólisis en musculo,
estimulan síntesis proteica y son menos
diabetogenos que GH
• - Su uso AUMENTO la dependencia de
ventilador y la estancia hospitalaria
Administración de factores
anabólicos
Esteroides anabólicos
• - Testosterona: incrementa la masa muscular esquelética en el
desarrollo puberal
• - Su uso en dosis fisiológicas incrementa masa y fuerza muscular
• - Administración en quemaduras graves incrementa la eficacia de
síntesis proteica
Catecolaminas
• - Reducen la proteólisis dependiente de calcio
• - Incrementan síntesis proteica
• - Clembuterol: aumenta masa magra corporal, tamaño muscular
y utilización de lípidos
Inhibición de la proteólisis
• Inhibición farmacológica
- Inhibición directa de la proteólisis intracelular
- Se han identificado enzimas especificas
inducidas en el musculo en condiciones
catabólicas (su especificidad: factor importante
para evitar toxicidad)
• Lecciones de la naturaleza
Resumen
• La alimentación IV ha sido uno de los
tratamientos mas importantes del siglo XX. Las
posibilidades de intervenir y corregir los estados
de privación nutricional disminuirán la
mortalidad de los pacientes conforme aumenten
nuestros conocimientos en nutrición y
metabolismo.
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