REUNIÓN NACIONAL: “PLANEAMIENTO Y
EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA
SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
REGISTRO DE PRESTACIONES SIS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
CONTENIDO
I.
• El SIS en el Aseguramiento Universal en Salud
II.
• Planes de Beneficios SIS
III.
• Condiciones PEAS relacionadas a Salud Bucal
IV.
• Condiciones del PC relacionadas a Salud Bucal
V.
• Sobre las exclusiones específicas AUS
VI.
• Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el
Tarifario
VII.
• Sobre el proceso de validación de las prestaciones
VIII.
• Conclusiones
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1. EL SIS en el AUS
LEY Nº 29344
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS
Artículo 3º: Del aseguramiento Universal
en Salud.
Proceso orientado a lograr que toda la población
residente en el territorio nacional disponga de un
seguro de salud que le permita acceder a un
conjunto de prestaciones de salud de carácter
preventivo, promocional, recuperativo y de
rehabilitación, en condiciones adecuadas de
eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad
sobre la base del PEAS.
Artículo 7º de esta Ley, considera al SIS como
una IAFAS
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2. Planes de Beneficios SIS
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.
Plan Complementario.
Plan de Cobertura Extraordinaria.
Plan del Semicontributivo
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2. Planes de Beneficios SIS
LEY Nº 29344
LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS):
Lista priorizada de condiciones asegurables e
intervenciones que como mínimo serán financiadas
a todos los asegurados por las IAFAS, sean éstas
públicas, privadas o mixtas y contiene garantías
explícitas de oportunidad y calidad para todos los
beneficiarios.
Referencia: D.S. Nº 016-2009-SA
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2. Planes de Beneficios SIS
Listado de Condiciones Asegurables del PEAS
DS Nº 016-2009-SA
•
•
•
•
•
•
•
Población sana: 5
Condiciones obstétricas: 28
Condiciones ginecológicas: 5
Condiciones pediátricas: 23
Condiciones tumorales: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmisibles: 41
Total: 140 condiciones.
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2. Planes de Beneficios SIS
RJ N° 133-2011/SIS
•
Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO “Directiva que regula la Cobertura
Prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del
Aseguramiento Universal en Salud, el Plan Complementario al PEAS y las Exclusiones
Específicas”.
RJ N° 134-2011/SIS
•
Aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J, “Directiva que establece disposiciones sobre el
Plan Complementario al PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria de
Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito
del Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos”.
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2. Planes de Beneficios SIS
RJ Nº 014-2011/SIS
modificada x RJ Nº 060-2011/SIS
•
Aprueba la Directiva N° 001-2011-SIS/GO “Directiva que regula el Proceso de
Afiliación al Régimen de Financiamiento Semicontributivo del Seguro Integral de Salud
– Ley N° 29344” y sus Anexos, que incluye el Formato de Contrato de Seguro de
Salud y sus dos (02) Anexos.
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3. Condiciones del PEAS relacionadas con
31. Caries,
pulpitis y gingivitis
Salud
Bucal
Dx. CIE-10 comprendidos:
•K02.0 Caries limitada al esmalte.
•K02.1 Caries de la dentina.
•K02.2 Caries del cemento.
•K02.3 Caries dentaria detenida.
•K02.8 Otras caries dentales
•K02.9 Caries dental no especificada
•K04 Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales
•K05 Gingivitis y enfermedades periodontales
Manejo clínico específico:
•Según la GPC estomatológica, aprobada con R.M. Nº 453-2005/MINSA.
Prestaciones a financiar:
•Las IAFAS (público o privado) cubrirán financieramente las siguientes intervenciones:
•1. Diagnóstico
•2. Tratamiento
•3. Seguimiento
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2. NIÑA/NIÑO SANO
• Z00.1 Control de salud de rutina del niño
3. ADOLESCENTE SANO
• Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente
4. JOVEN Y ADULTO SANO
• Z00.0 Examen médico general
5. ADULTO MAYOR SANO
• Z00.0 Examen médico general
3. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL
•
•
•
•
•
•
•
•
Z32.1 Embarazo confirmado.
Z34.0 Supervisión del primer embarazo normal.
Z34.8 Supervisión de otros embarazos normales.
Z34.9 Supervisión de embarazo normal.
O80.0 Parto Único espontáneo, presentación cefálica de vértice.
O80.9 Parto Único espontáneo, sin otra especificación.
Z39.0 Atención y examen una vez después del parto.
Z39.2 Seguimiento post parto.
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4. Condiciones del Plan Complementario
del Régimen Subsidiado relacionadas con
Salud Bucal
Condiciones crónicas
Afecciones odontoestomatológicas:
• K006; K007 Alteraciones en la erupción dentaria.
• K083 Raíz dental retenida.
• K088 Afecciones especificadas de los dientes y de sus estructuras
de sostén.
• K120 - K122 Estomatitis.
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5. Exclusiones específicas en el marco del
AUS
1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para
propósitos que no sean mejorar el estado de salud.
2. Atenciones con otro financiamiento:
SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo
FISSAL.
3. Atención fuera del territorio nacional.
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DISPOSICIÓN TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 05-2010-SIS/GO (AUS)
En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para
brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a
financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo
a los EESS del I y II nivel, podrán ser otorgadas por cualquier
EESS mediante REFERENCIA.
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CÓDIGO
020
Salud Bucal
021
Prevención de caries
057
Restauración dental simple
058
Restauración dental compuesta
059
Extracción Dental (exodoncia)
070
Atención Odontológica Especializada
RECUPERATIVO*
LPIS
PREVENTIVO
6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal
reconocidas en el Tarifario RM N° 226
PRESTACIÓN
*También incluye las consultas externas realizadas por odontólogo.
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6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal
reconocidas en el Tarifario RM N° 226
Salud Bucal (Código 020)
Atención Odontológica Básica: 02 atenciones
al año que constan de:
1. Examen Estomatológico
2. Fisioterapia Bucal:
-
a) Detección y eliminación de placa bacteriana.
b) Enseñanza de técnica de higiene oral y entrega de kit de higiene
oral (1 cepillo y crema dental 02 veces al año.
c) Orientación Nutricional.
3. Aplica para todas las etapas de vida.
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6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal
reconocidas en el Tarifario RM N° 226
Prevención de Caries (Código 021)
02 Profilaxis
03 Aplicación de barniz fluorado
02 Destartraje
04 Inactivación con ionómero
02 Aplicación de Flúor Gel
04 Aplicaciones de Sellantes
04 Práctica de restauración atraumática
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Atención Estomatológica Recuperativa Básica
(Código 057, 058 y 059)
 Exodoncia dental
 Restauraciones dentales Simple
 Restauración Dental Compuesta
*No se establecen topes para estas prestaciones.
Atención Odontológica Especializada (Código
070)
Pulpotomía, Pulpectomía, Apertura cameral, recubrimiento
pulpar directo e indirecto, fijación o ferulización de la pieza
dental con composite, Gingivectomía localizada, extracción
de pieza retenida, enucleación o marsupialización.
Se realiza 3 atenciones odontológicas al año por asegurado.
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7. Sobre el
prestaciones
proceso
de
validación
de
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Nº de Regla de
Consistencia
RC1
RC2
RC3
RC4
RC5
RC6
RC7
RC8
RC9
RC10
RC11
RC12
RC13
RC14
RC15
RC16
RC17
INFOSALUD
Denominación
Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalización y
si es gestante o puérpera.
Prestaciones según componente o régimen de financiamiento
Prestación según concepto prestacional
Prestación según destino del asegurado
Servicios Materno - infantiles
Topes por unidad de medida de Medicamentos
Topes monetarios para las prestaciones de sepelios
Tipos de Responsable de atención
Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de infusión
Segunda especialidad
Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago
Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnóstico
Tope de atención por prestación por asegurado
Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas.
Procedimientos de prestaciones preventivas
Prestaciones según nivel y tipo de atención
FUASgratuita)
Duplicadas
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N° de Regla
Denominación
de Validación
RV1
Prestaciones Extemporáneas
RV3
Exclusiones específicas
SME – Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago según marco
normativo
FUAS por nivel de atención, día y personal
RV4
RV8
RV9
RV12
Tope de atención por prestación por asegurado
Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones
preventivas
Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas
RV13
SME – Prestación versus diagnóstico
RV14
SME – A (Errores y omisiones en FUA)
RV15
SME – B (Discordancias por categoría en FUA)
RV11
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Regla de Consistencia N° 01
LÓGICA DE LA RC 1 AL 5.
• Habilita campos.
• Permite el registro.
• No obliga al llenado.
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LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 06
Establece la cantidad máxima de medicamentos a ser indicada en
una sola FUA.
Funciona para cada medicamento y por presentación.
LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 08
Es un “maestro” de tipos de responsable de atención.
Señala la necesidad de contar con colegiatura y especialidad para
el llenado de la FUA en caso de marcar algún tipo de responsable
en particular.
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LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 12
Si faltan ambos:
Para ser aceptada en el sistema,
la prestación requiere la
presencia de por lo menos un
componente.
Si falta:
No deja grabar si falta el
ítem marcado con "X".
COD. PREST.
RM 226
059
020
070
COD. PREST.
PREST.
COD.
RM 226
070
059
020
070
059
020
070
059
020
070
059
020
070
059
PRESTACIÓN/ SERVICIO
Atención
odontológica
Extracción
Salud
Bucaldental
especializada
PRESTACIÓN/ SERVICIO
Atención odontológica
Extracción
Salud
Bucaldental
especializada
Atención odontológica
Extracción
Salud
Bucaldental
especializada
Atención odontológica
Extracción
Salud
Bucaldental
especializada
Atención odontológica
Extracción
Salud
Bucaldental
especializada
Atención odontológica
Extracción
dental
especializada
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Si falta alguno:
Para ser aceptada en el sistema, la
prestación requiere la presencia de
ambos componentes. No deja
grabar si no se ha registrado algún
consumo de "Medicamentos o
insumos" y de "Procedimientos o
Apoyo al Diagnóstico".
(Línea gratuita)
ACCIÓN
NO DEJAR
GRABAR:
05A
MED/INSU
M
05B
Ap. Dx/
Proc
falta
alguno
Si falta
SiSi faltan
ambos
X
XX
MED
INS
X
X
X
X
X
Ap. Dx
Proc
X
X
X
X
X
X
X
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LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 17
N° FUA ya existe en el SIASIS.
No permite el ingreso al SIASIS de N° FUA que ya existe.
REGLAS DE CONSISTENCIA:
Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el
FUA.
De modificarse en un período posterior, para fines de aplicación de
la RV 01, la fecha de digitación será aquella fecha en que se haya
modificado por última vez.
FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.
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SOBRE LAS REGLAS DE VALIDACIÓN AUTOMÁTICAS
RV 01: Extemporaneidad.
RV 03: Exclusiones Específicas.
RV 08: Topes de FUAS de 056 “Consulta Externa” por profesional
por día:
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8. CONCLUSIONES
El PEAS incluye prestaciones de salud bucal preventivas y recuperativas.
El Plan Complementario del Régimen Subsidiado incluye otras condiciones de salud
bucal adicionales a las señaladas en el PEAS.
Los diagnósticos que se reconocen son los incluidos dentro del Plan de cobertura
del asegurado.
El FUA es el único documento oficial de registro de las prestaciones.
La validez de una prestación se da en base a la aplicación del proceso de
consistencia de datos y el Proceso de Evaluación Automática.
El proceso de consistencia de datos (entrega/ingreso de datos) vía SIASIS permitirá
dar mayor confiabilidad a los datos y disminuir los tiempos para el proceso de
validación.
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(Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor)
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