Diagnóstico de la Infección tuberculosa latente
¿CUÁNDO EL MANTOUX ES POSITIVO?
• Intradermorreacción de 5 U de PPD. Se mide a las 48-72 horas la zona de
induración (no el eritema).
• Se positiviza a las 3 -4 semanas.
• EN ESPAÑA POSITIVO SI
≥ a 5 mm
• Si vacunados (BCG): positivo ≥ a 15 mm (salvo contacto previo,
inmunodeprimido o lesiones fibróticas en rx de tórax)
Diagnóstico de la Infección tuberculosa latente
¿CUÁNDO EL MANTOUX ES POSITIVO?
•
En países de muy baja incidencia (EE.UU, Europa no del Este…):
• VIH positivos
• Contactos con tuberculosis reciente
• Evidencia radiológica de tbc antigua curada
5 mm
•
•
•
•
10 mm
Otros FR de riesgo para tbc (ver lista)
ADVP
Personal sanitario, residencias, prisiones…
Niños < 5años
• Resto de personas
15 mm
EFECTO BOOSTER: Hacer nuevo Mantoux (1 semana después)
a > 55 años y vacunados
Diagnóstico de la Infección tuberculosa latente
• Pruebas para la determinación del interferón
gamma (IGRA): En fases clínicas iniciales aún
• El IFN δ es una citocina que se libera por la estimulación de antígenos
tuberculosos a las células T
• Discrimina al Micobacterium tuberculosis de las otras micobacterias
• Menos falsos negativos en inmunodeprimidos
• Más reproducible y no subjetivo.
Pautas de tratamiento tuberculoso
• RÉGIMEN ESTÁNDAR:
• 6 meses de duración.
• 4 iniciales con : isoniacida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol (4 fármacos).
• 2 finales con: isoniacida y rifampicina
(Se puede quitar etambutol si se aísla micobacteria sensible a los otros tres).
• PAUTAS DE MAYOR DURACIÓN:
• Meningitis tbc: 12meses.
• Espondilitis con afectación neurológica y silicosis: 10 meses
• Gota: No utilizar pirazinamida (9 meses).
Tratamiento en situaciones especiales
• INSUFICIENCIA RENAL:
• Igual tratamiento salvo CCr<30 ml/min o hemodiálisis (se
administra el tto 3 veces por semana, por el etambutos y
pirazinamida)
• EMBARAZO
• No se aconseja profilaxis de infección tuberculosa latente a
menos que tenga alto riesgo: inmunosuprimida, VIH.
• Tbc activa: igual forma que en no embarazadas. No utilizar
estreptomicina.
• INSUFICIENCIA HEPÁTICA
• Mantener igual tratamiento y vigilar estrechamente.
• En hepatopatía avanzada se retira uno de los fármacos con
potencial hepatotóxico (pirazinamida)
Tratamiento en situaciones especiales
• VIH:
• Régimen estándar igual que no VIH.
• Dentro del TARV no utilizar inhibidores de la
proteasa (IP). De elección efavirenz.
• Si es necesario el IP, sustituir rifampicina por
rifabutina.
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
(QUIMIOPROFILAXIS)
• CONTACTOS DE ENFERMOS TUBERCULOSOS
Descartar
enfermedad
MANTOUX
TTO TBC
triple
INH 6 meses (QP)
a) < 20a
b) VIH
SÍ
INH 2meses y
repetir mantoux
Completar
QP (9m)
MANTOUX
Suspender
QP
Descartar
enfermedad
>20a
Repetir mantoux 2m
INH 6m
Nada más
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
(QUIMIOPROFILAXIS)
• MANTOUX POSITIVOS SIN CONTACTOS CON TBC
1. Menores de 20 años (<35 a si inmigrantes de país con alta prevalencia).
2. Infectados por VIH
3. Convertores recientes (<2 a)
4. Lesiones fibróticas residuales.
5. UDVP.
6. Inmigrantes recientes < 5 a.
7. Poblaciones marginales.
8. Prisiones, centros de salud mental, residencias.
9. Sanitarios.
10.Situaciones clínicas:
1. Diabetes mellitus ID o de difícil control
(9 en VIH)
2. Silicosis.
3. Peso inferior en un 10% al ideal.
4. IRC
5. Toma de CTC o inmunosupresores de forma crónica.
6. Gastrectomizados o con derivación yeyuno-ileal.
7. Leucemia, linfoma, neoplasias de cabeza y cuello.
INH
6 meses
INICIO DE TRATAMIENTO EN VIH
• El número de CD 4 es el
parámetro más importante para
decidir inicio del TARV mientras
que la carga viral plasmática
(CVP) es el más importante para
decidir cambios de tratamiento.
INICIO DE TRATAMIENTO EN VIH.
GESIDA 2011
• Si síntomas B o C.
• Si CD4 < 500.
• Valorar si se dan alguna de las siguientes situaciones:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Cirrosis hepática, VHC, VHB con indicación de tto.
Carga viral > 100000 copias (105 copias)
CD4 < 14%
Caída anual > 50-100 CD4
> 55 años
Riesgo cardiovascular importante
Nefropatía VIH.
Neoplasia
Parejas serodiscordantes
SI EL PACIENTE LO PIDE Y ESTÁ PREPARADO.
• Si CD4 > 500 se aconseja en general diferir el inicio del TARV.
• No se recomienda iniciar el tto. en fase aguda.
FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES
• Inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de los nucleósidos:
• Zidovudina
• Didanosina
• Estavudina
•
•
•
•
Lamivudina
Abacavir
Emtricitavina
Tenofovir
FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES
• Inhibidores de la transcriptasa inversa
no análogos de los nucleósidos:
• Nevirapina
• Efavirenz
• Etravirina (nuevo)(terapia de rescate)
FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES
• Inhibidores de la proteasa
•
•
•
•
Saquinavir
Indinavir
Ritonavir
Nelfinavir
• Lopinavir/ritonavir
• Fosamprenavir
• Atazanavir
• Tipranavir
• Darunavir (terapia de inicio y de rescate)
FÁRMACOS ANTIRETROVIRALES
• Inhibidores de la fusión
• Enfuvirtide
• Inhibidor de la integrasa
• Raltegravir (terapia de rescate)
• Antagonista del correceptor CCR5
• Maraviroc (terapia de rescate)
INICIO DE TRATAMIENTO EN VIH
• 2 principales opciones:
a. 2 ITI Nucleósidos + 1 ITI No Nucleósido:
• Tenofovir + emtricitabina (TDF/FTC o truvada)
• Abacavir+ lamivudina (ABC/3TC o kivexa)
a. 2 ITIN + 1 I proteasa
Efavirenz o
nevirapina
TTO en EMBARAZADA.
GESIDA
• Carga viral > 1000 copias (en el momento del parto)
Tratamiento triple convencional en la madre (incluir AZT)
AZT iv durante la cesárea + AZT al recién nacido
CESÁREA
No utilizar efavirenz
• Carga viral < 1000 copias
IGUAL pero PARTO VAGINAL
• A pesar de la CV baja debería utilizarse tratamiento TARV
• Si la embarazada no quiere TARV: cesárea.
PROFILAXIS POST-PINCHAZO.
GESIDA
• Cuanto antes mejor (lo ideal en las 2-4 primeras horas). No
efectivo tras 72 h desde la exposición.
• Pinchazo percutáneo <1% de riesgo.
• Se recomienda triple terapia similar a la de inicio de TARGA.
• Realizar serología VIH, VHB y VHC al caso índice y al afectado
(éste último: 0-1-3-6 meses tras exposición).
• Sujeto VIH desconocido sin prácticas de riesgo: No se aconseja.
• Sujeto VIH conocido o con prácticas de riesgo:
o Riesgo bajo (aguja percutánea sin sangre visible y CVP baja):
Ofrecer tratamiento (puede ofrecerse doble terapia).
o Riesgo alto (pinchazo profundo, sangre visible, acceso
vascular, CVP elevada…): Recomendar tratamiento.
o Contacto de mucosas con sangre u otros líquidos
infecciosos: Ofrecer
PROFILAXIS CONTACTO NO
OCUPACIONAL
• Decisión individualizada. Acompañada de
medidas formativas.
El caso fuente debe tener infección VIH o si ésta
es desconocida pertenecer a población de
riesgo.
• Recomendar: exposición de riesgo elevado
(relación anal, vaginal, intercambio de
jeringuillas inmediatamente tras su uso)
MONITORIZACIÓN DEL VIH (1)
• Linfocitos CD4:
• Decidir comenzar el tratamiento.
• Información del estado de la inmunidad: profilaxis
con cotrimoxazol, enfermedades oportunistas…
• Carga viral plasmática
• Control de la infección (< 50 copias).
• > 50 copias = fracaso virológico = cambio de tto.
MONITORIZACIÓN DEL VIH (2)
• Estudio de resistencias:
•
•
•
•
•
Primoinfección VIH
Al empezar tratamiento.
Fracaso virológico.
Embarazada.
Caso fuente en la profilaxis post exposición (parenteral/sexual)
• Otras pruebas de laboratorio de utilidad en VIH:
• HLA B5701: Antes de utilizar abacavir. Si positivo hay riesgo
elevado de reacciones de hipersensibilidad y está contraindicado.
• Estudio de tropismo viral: Si se quiere utilizar maraviroc. Debe ser
tropismo CCR5 (no X4 ni dual)
MONITORIZACIÓN DEL VIH (3)
• Estudio de rutina:
• Hemograma, transaminasas, función renal, lípidos (cada
visita)
• Mantoux, VDRL, serología de hepatitis B y C, toxoplasma y
CMV (al inicio)
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