LA EVOLUCION DEL
TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN Y
SECUENCIAL DEL CARCINOMA
ESCAMOSO DE CABEZA Y
CUELLO LOCOREGIONALMENTE
AVANZADO
Pilar Mut Sanchis
INTRODUCCIÓN
 500.000 nuevos casos anuales
 S/t enfermedad avanzada
- Estadio III T3NOMO, T1-3N1M0 o Estadio IV
T4N0-1M0, T1-4N2-3M0
 Terapias standard: solo 45% a los 2 años libres
enfermedad y se causa una gran morbilidad
QMT:
- inducción
-QMT+RT
- secuencial
QMT INDUCCION
 Mayor efecto y mejor tolerancia que en pacientes irradiados
 Introducción IC:
- CDDP 100 mg/m2 dia1
- 5- FU 1000 mg/m2/ d dia 1-5
- Respuestas 60-80 % ( completas 20-30%)
ENFERMEDAD RESECABLE
dificultad
interpretación
estudios
ENFERMEDAD IRRESECABLE
PRESERVACIÓN ORGANO:
VALCSG FASE III
Carcinoma epidermoide laringe estadio III-IV
Laringuectomia total+VG
332
No RO
RT (66-76 Gy)
LT+VG
RT
CDDP/5FU
X2
RC/RP
N Engl J Med 1991,324:1685-1690
JCO 1994;12:1592-1599
1c
RT(66-76 Gy)
RESULTADOS VALSG
 Supervivencia a 2 años: 68% ambos grupos
 Mas recurrencias locales (p=.0005) y menos
metastasicas en el 2º grupo (p=.016)
 36% del 2º grupo requirió cirugia
 Preservación organo en 64% pacientes 2º
grupo.
RTOG 91-11
RTOG 91-11
ENFERMEDAD IRRESECABLE
MACH-NC
M a te ria l a n d M e th o d s
T r ia ls w e re p ro p e rly ra n d o m iz e d a n d
p e rfo rm e d b e tw e e n 1 9 6 5 a n d 1 9 9 3
L o c o -re g io n a l + c h e m o th e ra p y
R
L o c o -re g io n a l tre a tm e n t
M e ta - a n a lys e s b a s e d o n in d iv id u a l p a tie n ts d a ta
M A C H -N C
M eta -A n a ly s is o f C h em o th e ra p y
in H ea d & N eck C a n c er
IG R 1 0 .0 0
L a n c e t 2 0 0 0 ;3 5 5 :9 4 9 -5 5
ENFERMEDAD IRRESECABLE
MACH-NC
O ve ra ll S u rviv a l , L o c o re g io n a l T rt +
C h e m o th e ra p y (C T ) vs L o c o re g io n a l T rt (C o n tro l)
100
90
D iffe re n c e : 4 %
80
p < 0 .0 0 0 1
70
54 %
60
%
50
40
36 %
50 %
CT
30
32 %
20
C o n tro l
10
0
C o n tro l
CT
y rs
0
1
2
3
4
5
5272
5578
3530
3913
2403
2706
1793
2106
1345
1634
1005
1218
6
740
881
7
553
649
8
412
470
9
308
367
10
235
271
M A C H -N C
M eta -A n a ly sis o f
C h em o th era py
in H ea d & N eck C an cer
Lancet 2000;355:949-55
QMT INDUCCIÓN TPF Y TPFL
CRT( QMT+ RT)
 Nace por el dificil control enf. Locoregional
solo con la RT y por la sensibilización al
tratamiento producida por los
quimioterapicos a costa del aumento de
toxicicidad
 8% beneficio absoluto supervivencia a los 5
años (p<.001) en comparación al 5 %
obtenido con la IC con PF.
CRT
CRT
IC
 IC:
VENTAJAS:
- informa pronostico
- ajusta tratamiento posterior
- trata la enfermedad a distancia
- disminuye la enfermedad LR antes de RT
- toxicidad transitoria
DESVENTAJAS:
- retraso en la administración tratamiento local
adecuado
CRT
VENTAJAS:
- tratamiento local perfecto
DESVENTAJAS:
- inefectivo como terapia sistemica
- toxicidad sistemica y local
- no informa del pronostico
QMT SECUENCIAL
Recomendado para IC: Dosis Plenas PF No estudios de comparación PF
vs. platino + taxanos
TPF vs PF
EORTC 24971
Carcinoma epidermoide cabeza y cuello irresecable( excepto
nasofaringe, nasal y senos paranasales)
TPF X4
( Vaciamiento cervical)
Cirugía?
RT 70-74 Gy
(según fraccionamiento)
Seguimiento
358
PF X4
( Vaciamiento cervical)
Docetaxel 75 mg/m2 dia1, Cisplatino 75 mg/m2 dia 1,5-Fu: 750 mg/m2/dia, dias 1-5
Cisplatino 100 mg/m2 dia 1,5-Fu: 1000 mg/m2/dia, dias1-5
Vermorken et al,J Clin Oncol 2004; 22(Nº14S): 5508
RESULTADOS EORTC 24971
EFECTOS SECUNDARIOS
A las 32 meses resultados
favorables a TPF:
- SLE ( HR 0.72 [ 95% CI
0.56;0.91]) p=.0071 11 vs 8.2
meses
- SG a los 3 años son 23.9% ( 95%
CI: 17.9%;30.5%)para PF Y
36.5%( 29.3%;43.6%) para TPF
- Tasa respuesta ( 67.8% vs 53.6
%) p=.006
Vermorken et al,J Clin Oncol 2004;
22(NºN14S): 5508
Alopecia
severa
TPF
%
55.5
PF
%
11.7
Trombocitop
enia
5.2
17.9
Neutropenia
76.9
52.5
A los 51meses resultados favorables a Muertes
3.7
7.8
TPF
toxicas
SG(HR 0.71, p = 0.0052; media 14.2
Remenar el al. ASCO 2006 Annual Meeting
meses vs 18.6 ).
Proceeding Part I Vol. 24
TPF +CRT vs PF +CRT
Hitt et al. J. Clin Oncol. 2005 23:8636-8645
RESULTADOS
Hitt et al. J. Clin Oncol. 2005 23:8636-8645
Tiempo a la progresión en meses:TPF 16; PF 12
ASCO 2006 Proceedings part 1 Vol. 24
SUPERVIVENCIA GLOBAL
ENFERMEDAD RESECABLE
TODOS PACIENTES
Hitt et al. J. Clin Oncol. 23:8636-8645
EFECTOS SECUNDARIOS
GORTEC 00-01 TPF vs PF
preservacion organo hipofaringe y laringe
TPF X 3
RC O RP
No respuesta
220
RT( 70 Gy)
Cx radical + RT
PF X 3
Platino: 100 mg/m2 dia1,5-Fu: 1000mg/m2 IC dias 1-5
Docetaxel 75 mg/m2 dia1,Platino 75 mg/m2 dia1,5-Fu 750mg/m2 IC dias 1-5
Objetivo primario: preservación laringe a los 3 años
Calais et al, ASCO 2006 Annual Meetings Proceedings Part I Vol.
24
RESULTADOS GORTEC 00-01
TPF vs PF
• 81.2 % vs 67.4 % cumplieron
todo el tratamiento
EFECTOS SECUNDARIOS
• Tasa respuestas completa: 82.8
vs 60.8% p=.0013
• Preservación órgano a 3 años:
73 % vs 63%
• Factores relacionados con
mejor respuesta:
- Hb> 14 g/dl
TPF % PF %
Alopecia
19
2
Neutropen
ia
57
35
Mucositis
III o IV
4
9
Fiebre
neutropeni
ca
2
6
- Cumplimiento tratamiento> 80%
Calais et al, ASCO 2006 Annual Meetings
Proceedings Part I Vol. 24
TPF+CRT vs CRT fase II
CRT + RT( 66-76 Gy)
BRAZO A
Disección ganglionar N2/ N3 si
RC del primario
82
TPFx3
CRT+RT( 66-76 Gy)
BRAZO B
TPF (Docetaxel 75mg/m2 dia1, Cisplatino 80mg/m2 dia1, 5FU 800mg/m2 IC dias 1-4)
CRT (2 ciclos Cisplatino 20 mg/m2 dias 1-4, 5FU 800 mg/m2 IC dias 1-4 semanas 1 y 6 durante RT
Objetivo primario: respuesta completa
Paccagnella el al. 2006 Asco Annual Meetings Proceedings Part 1, Vol 24
RESULTADOS
 Toxicidad inducción:
granulocitopenia G3/4
56%( fiebre
neutropénica: 7.5%)
 RC: 20% (95% CI 837%) brazo A y 64%
(95% CI 45-80%) en
brazo B
 Misma duración CRT
en ambos brazos
TOXICIDAD CRT
BRAZO
A%
BRAZO
B%
Mucositis 42
26
Disfagia
20
9
Reacció
n
cutánea
12
8.6
Astenia
5
3
Paccagnella el al. 2006 Asco Annual Meetings Proceedings Part 1, Vol 24
LOCALMENTE AVANZADO
LARINGE Y FARINGE FASE IIb
PRESERVACIÓN ÓRGANO
TPF x 3
CRT
103
CRT
TPF: Docetaxel 75 mg/m2/d1, Cisplatino 100
mg/m2/d1y 5-Fu 1000 mg/m2 IC D1-4
CRT: CDDP 1000 mg/m2 c/3 s + RT 70 Gy
Knecht et al. ASCO 2006 Annual Meeting Proceeding Part 1 Vol. 24
RESULTADOS




Tasa de respuesta total tras
inducción: 84%. RC: 55%.
Tasa respuesta total tras
todo el tto: 97% brazo A vs.
93% brazo B
Toxicidad grado 3/4 durante
induccion: neutropenia
(95%) y renal (25%)
Toxicidad grado 3/4 durante
CRT:Mucositis(40%) en brazo
B y mucositis(43%),
neutropenia(46%) y renal(24%)
en el brazo A
Knecht et al. ASCO 2006 Annual Meeting
Proceeding Part 1Vol. 24
A LOS 2 AÑOS
Preservación
órgano
NS
SLE
P=.017
TPF x3
+ CRT
Brazo A
CRT
Brazo B
91%
87%
85 %
66%
CETUXIMAB
SEÑAL EGFR
Expresión en casi el 100% canceres cabeza y cuello
Baselga. Eur J Cancer 2001; 37 Suppl 4:S16-S22.
ERBITUX + RT
Pacientes con enfermedad mesurable( estratificados por
IK, enfermedad ganglionar y el regimen de RT)
Randomizacion
RT
una o dos veces al dia o boost
concomitante 6-7 semanas
RT + ERBITUX
inicial 400 mg/m2 infusion 2 horas
250 mg/m2 infusion 1hora
semanalmente 7–8 dosis
Seguimiento hasta
progresion enfermedad o 5
años
Bonner et al. N Engl J Med 2006; 354:567-78.
ERBITUX+ RDT
 PS > 60%
 Objetivo 1º: Control locoregional
 Objetivos 2º: Supervivencia global,
supervivencia libre de progresion,tasa de
respuestas totales, seguridad y calidad de
vida
Bonner et al. N Engl J Med 2006; 354:567-78.
RESULTADOS
Locoregional control (%)
Log-rank
p=0.005
Hazard ratio
0.68 (CI: 0.52–0.89)
100
80
60
40
20
14.9
24.4
20
30
0
0
10
40
50
Months
Bonner et al. N Engl J Med 2006; 354:567-78.
60
70
 ERBITUX + RT (n=211)
 RT alone (n=213)
RESULTADOS
 Incremento de casi 10 meses en la duración del
control locoregional( 24.4 vs 14.9) p= 0.005
 Incremento de casi 20 meses supervivencia
global( 49 vs. 29.3) p=0.03
 Incremento de casi 5 meses en supervivencia libre
de progresión( 17.1 vs. 12.4) p= 0.006
 No incremento significativo toxicidad aguda por
RDT( Mucositis grado 3-5: 52% vs. 56% p= 0.44)
Bonner et al. N Engl J Med 2006; 354:567-78.
QT INDUCCION CON ERBITUX
FASE II
 41 pacientes 6 ciclos semanales : paclitaxel 135
mg/m2, carboplatin auc 2 y cetuximab 400 mg/m2
semana 1. Posteriormente 250 mg/m2 semanales.
 S/t orofaringe
 Cx± RT, RT, CRT segun el riesgo
 EFECTOS TÓXICOS:34% leucopenia 3/4; 47%
foliculitis 3(media de 5 ciclos cetuximab); 4%
hipersensibilidad GRAVE
 Respuesta primario: 17% RP y 83% RC
 Respuesta nodal:70% RP y 27% RC
 24% libres enfermedad tras QMT induccion
 4 pacientes con recidiva: 2 local y 2 sistémica tras QMT
inducción
Kies et al. ASCO 2006 Annual Meeting Proceeding Part 1 Vol. 24
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